Vékény Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2016 (XI.30.) önkormányzati rendelete

a szociálisan rászorulók részére történő tűzifa támogatásról

Hatályos: 2018. 11. 23- 2018. 11. 23

2018.11.23.

1. melléklet

K é r e l e m

szociális tűzifa juttatása iránt

1./ Kérelmező neve:

2./ Kérelmező állandó lakcíme, tartózkodási helye:

3./ A lakáshasználat jogcíme (a megfelelő aláhúzandó):

tulajdonos, családtag* bérlő* szívességi használó*

4./ A kérelem elbírálásakor figyelembe veendő feltételek:

Egy háztartásban élők száma: …… fő,

ebből felnőtt: …… fő,

18 év alatti gyermek: …… fő

Alulírott nyilatkozom, hogy a háztartásban az egy főre jutó jövedelem:

…………. Ft/hó

A háztartás az önkormányzattól az alábbi jogcímeken és időponttól részesül támogatásban:

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény 201…………..…- tól, összege ……….…Ft ,

Jogosult neve:

Egyéb, körülmény:

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok és benyújtott dokumentumok a valóságnak megfelelnek.

Vékény, ……..…………

kérelmező aláírása

A kérelem elbírálása:

A kérelemnek a Képviselő-testület

….. / …….. (……….) számú határozatával

helyt adott* / nem adott helyt*.

Vékény, …................

polgármester

*: a megfelelő rész aláhúzandó