Kacsóta Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

7/2018. ( VI.1.) önkormányzati rendelete

A szociális ellátásokról szóló

10/2016. ( XII.5.) önkormányzati rendelete módosításáról

Kacsóta Községi Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjába foglalt feladatkörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 1. § (2) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, 45. §-ában, 48. § (4) bekezdésében, 92. § (1) bekezdésében, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 18. § (2) bekezdésében, 29. § (2) bekezdésében, 131. § (1) bekezdésében, kapott felhatalmazás alapján a képviselő – testület A szociális ellátásokról szóló 10/2016. ( XII. 5.) számú önkormányzati rendeletének (továbbiakban: R) alábbiak szerinti módosítását rendeli el:

1. §

A rendelet 9. § (2) bekezdését hatályon kívül helyezi.

2.§

A rendelet 1-7 számú melléklettel egészül ki, az alábbiak szerint:

1. számú melléklet

KÉRELEM

települési létfenntartási támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ...............................................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ........................................................................................................................... ....................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................... ......................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ..................................................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: o o o o irányítószám ........................................................................................település  ....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye: o o o o irányítószám . ....................................................................... település

.....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□-□□□-□□□

1.1.8. Állampolgársága: ............................................................................................................................................ .

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):.................................................................................... .......................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .............................................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. o szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. o EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. o bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. o menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmező családjában élő személyek adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele egy családban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

3. A kérelem rövid indokolása: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Nyilatkozatok

4.1. Kérelmező hány hónapra igényli a támogatást:

 o 1

 o 2

 o 3

 4.2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kijelentem, hogy a lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Dátum: ................................................

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:....................................................................................................................................................

Születési neve: ....................................................................................................................................

Anyja neve: .........................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .................................................................................................................

Lakóhely: .............................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .............................................................................l.................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ..... m2, tulajdoni hányad: .............., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* ..........................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad:..........,a szerzés ideje:.........év Becsült forgalmi érték:* ............................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ......m2, tulajdoni hányad: ......, a szerzés ideje: ......... év Becsült forgalmi érték:* ................................ Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: .............................. város/község .............................. út/utca ..............hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ...........év Becsült forgalmi érték:* ....................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a) személygépkocsi: ...............................típus .................. rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ......................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ............................... típus …….............rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .........................................Becsült forgalmi érték:** .............................. Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap                     ................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

Tájékoztatás

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése értelmében, az eljárás megindításáról értesítést kérhet:

a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról,

c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint

d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

• a) az igénylő és családtagjai jövedelemigazolása,
  • A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani,

c) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző három hónap alatt szerzett egyhavi átlagáról szóló nyilatkozat.

• amennyiben a kérelmező, illetve a családjában élő más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozatot és a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, azon személyek kivételével, akik betegségük, egészségi állapotuk miatt nem képesek a Munkaügyi Központtal együttműködni és ezt orvosi igazolással alá tudják támasztani. 

• vagyonnyilatkozat,
• tizenhatodik életévet betöltött gyermek, nagykorúvá vált gyermek tanulói, illetve hallgatói jogviszonya az Oktatási Intézmény által kiállított igazolással igazolható.
• Gyermekhez fűződő kérelemhez be kell csatolni a gyermek iskolalátogatási igazolását, vagy az óvodai, iskolai felvételről szóló igazolást. Várandósság esetén a várandósságot igazoló szakorvosi igazolást, illetve a már megszületett gyermek születési anyakönyvi kivonatát.

***

• Települési létfenntartási támogatás nyújtható annak, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni és akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át (42.750,- Ft), egyedül élő esetén annak 200 %-át (57.000,- Ft) nem haladja meg és nem rendelkezik az Szt. 4. § (1) bekezdésében meghatározott mértékű vagyonnal.
• A kérelmezőnek a kérelmében indokolnia kell a települési létfenntartási támogatásra való rászorultságát. A létfenntartását veszélyeztető élethelyzet kapcsolódhat a gyermekneveléshez is (pl. a gyermek iskoláztatásához, óvodáztatásához vagy válsághelyzetben lévő várandós anya részére vagy a gyermek fogadásának előkészítéséhez).
• A települési létfenntartási támogatás nyújtható eseti vagy rendszeres települési támogatás formájában.
• Az eseti vagy a rendszeres települési létfenntartási támogatásra való jogosultságról a Bizottság dönt.
• Eseti települési létfenntartási támogatást egy naptári évben maximum három alkalommal lehet nyújtani.
• Az egy alkalommal megállapított eseti települési létfenntartási támogatás legkisebb összege 5.000,-(Ötezer) Ft, legmagasabb összege 15.000,-(Tízenötezer) Ft lehet.
• A rendszeres települési létfenntartási támogatás összegét havonként azonos, illetve különböző mértékben is meg lehet állapítani.
• Rendszeres települési létfenntartási támogatást egy naptári éven belül, havi rendszerességgel legfeljebb 3 hónapra lehet megállapítani.
• Az egy hónapra megállapított rendszeres települési létfenntartási támogatás maximális összege 5.000 Ft.
• A rendszeres települési létfenntartási támogatást éven belül legfeljebb háromszor lehet megállapítani

2. számú melléklet

KÉRELEM

települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ...............................................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ........................................................................................................................... ....................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................... ......................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ..................................................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: o o o o irányítószám ........................................................................................település  ....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye: o o o o irányítószám . ....................................................................... település

.....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□-□□□-□□□

1.1.8. Állampolgársága: ............................................................................................................................................ .

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):.................................................................................... .......................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .............................................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. o szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. o EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. o bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. o menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

1.4. Kérelmező háztartásában élő személyek adatai:

2. Havi lakásfenntartási kiadások:

3. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

4. Nyilatkozatok

4.1.  Kérelmező

 o önkormányzati bérlakásban él

 o nem önkormányzati bérlakásban él

4.2.  A támogatást az alábbi lakásfenntartási kiadás mérséklésére kérem:

 o távhőszolgáltatás

 o önkormányzati bérlakás bérleti díja

 o áramdíj

 o vízdíj

 o gázszámla

Szolgáltató megnevezése:  ………………………………………………………………

Amennyiben van, a fogyasztási azonosító:    ……………….………………………….

4.3. Kérelmező hány hónapra igényli a támogatást:

  o 1

 o 2

 o 3

 o 4

 o 5

 o 6

 o 7

 o 8

 o 9

 o 10

 o 11

 o 12

4.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kijelentem, hogy a lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Dátum: ................................................

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:....................................................................................................................................................

Születési neve: ....................................................................................................................................

Anyja neve: .........................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .................................................................................................................

Lakóhely: .............................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .............................................................................l.................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ..... m2, tulajdoni hányad: .............., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* ..........................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad:..........,a szerzés ideje:.........év Becsült forgalmi érték:* ............................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ......m2, tulajdoni hányad: ......, a szerzés ideje: ......... év Becsült forgalmi érték:* ................................ Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: .............................. város/község .............................. út/utca ..............hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ...........év Becsült forgalmi érték:* ....................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a) személygépkocsi: ...............................típus .................. rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ......................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ............................... típus …….............rendszám, a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .........................................Becsült forgalmi érték:** .............................. Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap                     ................................................

            aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

Tájékoztatás

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése értelmében, az eljárás megindításáról értesítést kérhet:

a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról,

c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint

d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

A lakásfenntartási támogatás megállapításához

• a) az igénylő és családtagjai jövedelemigazolása,
  • A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani,

c) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző három hónap alatt szerzett egyhavi átlagáról szóló nyilatkozat.

• amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója illetve a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozatot és a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, azon személyek kivételével, akik betegségük, egészségi állapotuk miatt nem képesek a Munkaügyi Központtal együttműködni és ezt orvosi igazolással alá tudják támasztani.
• vagyonnyilatkozat,
• az utolsó havi közüzemi díj számlakivonatot, a szolgáltató megnevezését, ahova a kérelmező a támogatás utalását kéri,
• a lakásbérlet vagy albérlet igénybevételére irányuló szerződést bérbevevő félként megkötő személy természetes személyazonosító adatait,
• havi lakásfenntartási kiadások igazolása

***

• Települési lakásfenntartási támogatás állapítható meg azon szociálisan rászoruló személynek vagy háztartásnak az általuk lakott lakás fenntartási költségei viseléséhez.
• Szociálisan rászoruló az a háztartás ahol a háztartásban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180 %-át (51.300,- Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs az Szt. 4. § (1) bekezdésében meghatározott mértékű vagyona.
• A települési lakásfenntartási támogatás egy hónapra jutó összege maximum 5.000,-(Hatezer) Ft, legkisebb összege 3.000,-(Egyezer)Ft.
• A kérelmezőnek a kérelemhez csatolva számlával igazolnia kell a havi lakásfenntartási kiadásait. A kérelem elbírálásakor figyelembe vehető lakásfenntartási kiadások: a villanyáram, a víz- és a gázfogyasztás, a csatornahasználat díja, a szemétszállítási díj, a lakbér, az albérleti díj és a tüzelőanyag ára.
• A rendszeresen nyújtott települési lakásfenntartási támogatás a kérelem benyújtása hónapjának első napjától kell megállapítani.
• A települési lakásfenntartási támogatást havi rendszerességgel egy évben egy alkalommal, legfeljebb 12 hónapra lehet megállapítani.
• Települési lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.
• Amennyiben kérelmező önkormányzati bérlakásban vagy olyan lakásban lakik, ahol távhőszolgáltatás van, úgy elsősorban a települési lakásfenntartási támogatást a bérlakást kezelő szervezetnek vagy a távhőszolgáltatást végző szervezetnek kell utalni. Egyéb esetben a kérelem formanyomtatványon kell megjelölni azt a szolgáltatót, amelynek kéri utalni a kérelmező a támogatást.

3. számú  melléklet

KÉRELEM

települési gyógyszertámogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ...............................................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ........................................................................................................................... ....................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................... ......................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ..................................................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ………irányítószám ........................................................................................település  ....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye:………………..irányítószám . ....................................................................... település

.....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………….

1.1.8. Állampolgársága: ............................................................................................................................................ .

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):...........................................................................................................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .............................................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. oszabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. oEU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. obevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. omenekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmező családjában élő személyek adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele egy családban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagyc) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér)

3. Nyilatkozat

oközgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezem

o közgyógyellátási igazolvánnyal nem rendelkezem

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

    Dátum: _____________________________

_______________________

   a támogatást kérő aláírása

T Á J É K O Z T A T Ó

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése értelmében, az eljárás megindításáról értesítést kérhet:

a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról,

c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint

d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

• a) az igénylő és családtagjai jövedelemigazolása,
  • A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani,

c) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző háromhónap alatt szerzett egyhavi átlagáról szóló nyilatkozat.

• amennyiben a kérelmező, illetve a családjában élő más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozatot és a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, azon személyek kivételével, akik betegségük, egészségi állapotuk miatt nem képesek a Munkaügyi Központtal együttműködni és ezt orvosi igazolással alá tudják támasztani. 

• vagyonnyilatkozat,
• A következő oldalon lévő orvosi javaslatot a háziorvosával/kezelőorvosával szíveskedjék kitöltetni

vagy a rendszeresen szedett gyógyszerekre,

vagy az eseti jelleggel szükséges gyógyszerekre,

vagy gyógyászati segédeszközre, majd a gyógyszertárban a gyógyszerköltségeket igazoltatni! Illetve a gyógyászati segédeszköz esetén az árajánlatot/számlát csatolni szíveskedjen!

***

• A gyógyszertámogatás felhasználását számlával kell igazolnai.
• Az eseti gyógyszertámogatás összege gyógyszer esetén legfeljebb 10.000,-Ft, gyógyászati segédeszköz esetén legfeljebb 100.000,-Ft lehet.
• Atelepülési gyógyszertámogatás egy naptári évben gyógyszerre kettő alkalommal, gyógyászati segédeszközre egy alkalommal lehet nyújtani.

Orvosi javaslat

A beteg neve: ____________________________________________________________

Anyja neve: ______________________________________________________________

Lakcíme: ________________________________________________________________

Betegségei latin nyelvű diagnózisának megnevezése:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

KÉRJÜK, AZ ALÁBBIAK KÖZÜL EGYET JELÖLJÖN MEG!

□ Betegségeinek kezelésére tartósan, és rendszeresen (várhatóan 6 hónapig, vagy 6 hónapnál hosszabb ideig kell folyamatosan szednie) alkalmazandó gyógyszerek megnevezése:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Betegségeinek kezelésére eseti jelleggel(várhatóan 6 hónapnál rövidebb ideig kell szednie) alkalmazandó gyógyszerek megnevezése:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Gyógyászati segédeszköz megnevezése: _________________________________

Kelt: _____________________

PH.                 

____________________

       orvos aláírása

IGAZOLÁS A GYÓGYSZERKÖLTSÉGEKRŐL (A gyógyszertár tölti ki!)

A beteg neve: ____________________________________________________________

Lakcíme: ________________________________________________________________

TAJ száma: _______________________________________________________________

Igazolom, hogy nevezett havi rendszeres gyógyszerköltsége az orvosi javaslatban szereplők szerint havi ______________________Ft.

Igazolom, hogy nevezett eseti gyógyszerköltsége az orvosi javaslatban szereplők szerint Ft.

Ezt az igazolást nevezett kérelmére gyógyszertámogatás iránti jogosultságának elbírálásához adtam ki.

Kelt: _____________________

PH.                 

____________________

 gyógyszertár aláírása

4. számú melléklet

KÉRELEM

rendkívüli települési támogatás megállapítására

I. Az igénylő adatai

Neve: ..........................................................................................................................................................................................

Születési neve: .....................................................................................................................................................................

Anyja neve: ............................................................................................................................................................................

Születési hely:……………………………… év: .... , hó: …………………., nap……Családi állapot:……………...

Állampolgársága:………………………………………………………………………………………………………………..

Lakóhely: .................................................................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ............................................................................................................................................................

Életvitelszerű tartózkodási hely:………………………………………………………………………………….

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): ...................................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ...............................................................................................................

Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):..............................

A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................................

Cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett személy esetén:

A törvényes képviselő neve:........................................................................................................................................  

Lakcíme:....................................................................................................................................................................................  

II.  A kérelem rövid indokolása:                      

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

III. Az igénylő családjában élők adatai

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagyc) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér)

IV. Jövedelmi adatok

V. Nyilatkozat

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt:  ........................ év                                          hó                        nap

                                                                                                                  .................................................

                                                                                                                      az igénylő aláírása

Tájékoztatás

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése értelmében, az eljárás megindításáról értesítést kérhet:

a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról,

c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint

d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

• az igénylő és családtagjai jövedelemigazolása,
  • A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát

kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani,

c) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző háromhónap alatt szerzett egyhavi átlagáról szóló nyilatkozat.

• amennyiben a kérelmező, illetve a családjában élő más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozatot és a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, azon személyek kivételével, akik betegségük, egészségi állapotuk miatt nem képesek a Munkaügyi Központtal együttműködni és ezt orvosi igazolással alá tudják támasztani.

• A tizenhatodik életévet betöltött gyermek, nagykorúvá vált gyermek tanulói, illetve hallgatói jogviszonya az Oktatási Intézmény által kiállított igazolással igazolható.
• A rendkívüli élethelyzet igazolása.

• Rendkívüli élethelyzetnek minősül a bekövetkezett elemi kár miatt létfenntartását veszélyeztető állapot, az elemi kár bekövetkezte tűz, a robbanás, a vihar, a viharon kívüli egyéb elemi kár, a földszuszamlás, a talajszüllyedés, a földrengés, az árvíz miatt bekövetkezett kár. Nem jogosult a támogatásra az, aki a kárt önhibájából saját maga okozta. Rendkívüli élethelyzetnek minősül továbbá a súlyos baleset, kórházi műtét.

5. számú melléklet

KÉRELEM

települési temetési támogatás megállapítására

1. Az igénylő/temettető adatai:

     Neve (leánykori neve): ………………………………………………………………………

Születési hely, idő: ……………………………………………………………………..........

Anyja neve: ………………………………………… Állampolgársága: …………………...

Bejelentett lakóhelye: ………………………………………………………………………..

Bejelentett tartózkodási helye: ………………………………………………………………

Családi állapota: ………………………………………………………………………..........

Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): ……………………………………….……....

Közös háztartásban élő személyek száma: ………………………………………….……….

2. Az elhunyt adatai:

    Neve: ……………………………………….……………………………….……………….

    Születési helye, ideje: …………………………………………………………………..……

Anyja neve: …………………………………………………………………….……………

Haláleset helye, ideje: ……………….…….………………………………….……………..

Halotti anyakönyvi kivonat száma: …..…….……………………………….……………….

Temetési számla száma: ……………………………………………………………………..

3. Kérelmező családtagjainak személyi adatai:

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagyc) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér)

4. Nyilatkozat

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

    Dátum: …………………………………………

……………………………..

   a támogatást kérő aláírása

A kérelemhez csatolni kell:

1. Eredeti halotti anyakönyvi kivonat másolatát
2. Eredeti temetési számlát

6.  számú melléklet

KÉRELEM

köztemetés megállapítására

1. A kérelmezőre vonatkozó személyi adatok:

Neve:.................................................................................................................…………......

Születési neve: ..........….........................................................................................….............

Születési év, hó, nap:…...........................................................................................................

Születési hely: …………………………………………..…………………………….……..

Anyja neve:..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......……......................................................................

Bejelentett lakóhelye: …………………………………………………………………….….

Bejelentett tartózkodási helye: ………………………………………………………………

Családi állapota:......………......................................................................................................

Telefonszám: ...........................................…….........................................................................

2. Kérelmező családtagjainak személyi adatai:

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;

közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a b) vagyc) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér)

3.  Az elhunyt  személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve:.................................................................................................................…………......

Születési neve: ..........….........................................................................................….............

Születési év, hó, nap:…...........................................................................................................

Születési hely: …………………………………………..…………………………….……..

Anyja neve:..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......……......................................................................

Bejelentett lakóhelye: …………………………………………………………………….….

Bejelentett tartózkodási helye: ………………………………………………………………

Családi állapota:......………...................................................................................................... Jövedelme:  ……………………/Ft.

Folyósító szerv (munkáltató) megnevezése: ...........................................................................

Az elhalálozás helye:…………………… ideje: …………………………………………...

Az utolsó ismert lakóhely /város, utca, házszám, emelet, ajtószám /

………………………………………………………………………………………………..

Az utolsó ismert tartózkodási hely :/ város, utca, házszám, emelet, ajtószám / 

…………………………………………….………………………………………………….

   A család rendelkezik-e a Szentlőrinci Temetőben sírhellyel:  igen* ---  nem*

   Az elhunyt rendelkezett-e életbiztosítással:  igen* --- nem*

   A biztosító megnevezése: …………………………………………………………………………………………………..

4. Az elhunyt személy temettetésére köteles más hozzátartozójára vonatkozó személyi     adatok:( a kérelmező által ismert adatok)

Neve:.................................................................................................................…………......

Születési neve: ..........….........................................................................................….............

Születési év, hó, nap:…...........................................................................................................

Születési hely: …………………………………………..…………………………….……..

Anyja neve:..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......……......................................................................

Bejelentett lakóhelye: …………………………………………………………………….….

Bejelentett tartózkodási helye: ………………………………………………………………

Az elhunyttal való rokonsági fok: ..………..……...................................................................

Az elhunyt személy temettetésére köteles más hozzátartozójára vonatkozó személyi       adatok:( a kérelmező által ismert adatok)

Neve:.................................................................................................................…………......

Születési neve: ..........….........................................................................................….............

Születési év, hó, nap:…...........................................................................................................

Születési hely: …………………………………………..…………………………….……..

Anyja neve:..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......……......................................................................

Bejelentett lakóhelye: …………………………………………………………………….….

Bejelentett tartózkodási helye: ………………………………………………………………

Az elhunyttal való rokonsági fok: ..………..……...................................................................

*a megfelelő rész aláhúzandó

5. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Alulírott kérelmező nyilatkozom, hogy, az eltemettetés költségeit vállalni nem tudom, mert

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alulírott kérelmező nyilatkozom, hogy tudomásom szerint az elhunyt után örökölhető vagyon

                                              maradt fenn,*     ----      nem maradt fenn. *

Ingatlan vagyon címe, tulajdoni hányada: …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Egyéb vagyontárgyak: ..............................................................................................................

Az elhunyt rendelkezett-e életjáradéki szerződéssel / tartási szerződéssel:  igen* --- nem*

Tudomásul veszem, hogy közköltségen a helyben szokásos legolcsóbb temetési költség rendelhető el.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen* vagy a tartózkodási* helyemen élek

- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami hatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

A köztemetés költségének megtérítési kötelezettségével kapcsolatos rendelkezéseket megismertem, az abban foglaltakat tudomásul vettem. 

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ………………………..

                                                                             …………………………………………

                                                                                            kérelmező aláírása

*a megfelelő aláhúzandó

VAGYONNYILATKOZAT

I. A kérelmező személyes adatai

1. Neve:………………………………….………………………………………………..…….
2. Születési neve:……………………………………………………………………………….
3. Anyja neve: ………………………………………………………………………………….
4. Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………………………..
5. Lakóhely: ……………………………………………………….……………………………
6. Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………...
7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) …………………………………………

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: …………………………….. város/község ……………………………út/utca …………………. hsz. alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: …………… év

Becsült forgalmi érték: * ……………………….. Ft

      Haszonélvezeti joggal terhelt:  igen     nem  (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év

Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület–(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) …………………………………………………………………………címe …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év

Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:       …………………………………………………………………………..…………címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év

Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft

B.  Egyéb vagyontárgyak

1. Gépjármű:

1. személygépkocsi: ………………………….. típus …………… rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ………………………………

Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft

1. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: …………………………….. …… típus ………………………. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ………………………………

Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: ………..év …………….. hó ….. nap                                                                                                                                                                                            …………….……………..  

                                                                                                                          aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni

** Becsült forgalmi értékként a jármű,  kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

A kérelemhez mellékelni kell:

A KÉRELMEZŐ ÉS CSALÁDJÁBAN ÉLŐ SZEMÉLYEK RÉSZÉRŐL A KÉRELEM BENYÚJTÁSTÁT MEGELŐZŐ HÓNAP NETTÓ JÖVEDELMÉRŐL SZÓLÓ IGAZOLÁSOKAT:

• az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatát, a halottvizsgálati jegyzőkönyvet
• munkaviszonnyal rendelkező, illetve GYED-ben részesülő esetében: a munkáltató által kiadott hivatalos igazolást a kérelem beadását megelőző hónap nettó jövedelméről, vagy a munkáltató által kiadott bérjegyzéket;
• Munkaügyi Központ által, vagy Járási Hivatal által folyósított ellátás esetén: a megállapító határozat fénymásolatát, és a folyósított ellátás nettó összegéről szóló igazolást;
• vállalkozó esetén: a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó jövedelemről – tételesen, havi bontásban a könyvelő által kiadott igazolást (vállalkozói tevékenység kezdő időpontjának feltüntetésével) és NAV igazolását az előző gazdasági évre vonatkozólag; ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartalma alapján kell kiszámítani;
• őstermelő esetén: az őstermelői igazolvány/betétlap fénymásolata, valamint a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó átlagjövedelméről szóló igazolást;
• nem havi rendszerességgel szerzett jövedelmet, beleértve az ösztöndíjat is, az érintetteknek a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban kapott jövedelem egy havi átlagára vonatkozó nyilatkozatával kell igazolniuk;
• GYES, GYET, CSP folyósítása esetén előző 1 havi szelvények vagy előző havi folyósított ellátásról MÁK által kiadott hatósági bizonyítvány fénymásolata, valamint árvaellátás, nyugellátás folyósítása esetén az előző 1 havi szelvényeken kívül a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által küldött ezévi összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító/megszüntető határozat fénymásolata);
• válóperes végzés, gyermekelhelyezésről szóló bírói egyezség fénymásolatát, a megállapított/fizetendő gyermektartásdíj összegéről megelőző havi szelvényt vagy igazolást (amennyiben válófélben vannak, a házasság felbontására irányuló kereset fénymásolatát);
• állam által megelőlegezett gyermektartásdíj megállapításáról szóló határozat;
• tartós jövedelemcsökkenés esetén: a munkaviszony, rendszeres pénzellátás megszüntetéséről szóló dokumentum fénymásolata, vállalkozói vagy őstermelői tevékenység megszűnése esetén az engedély/igazolvány visszavonásáról; társas vállalkozás esetén cégjegyzékből való törlésről készült dokumentum fénymásolata;
• tankötelezett korhatárt már betöltött gyermek(ek) esetén: a tanuló, hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolást – tagozat jelölésével; jövedelemnyilatkozatot
• a gyámkirendelő és/vagy a gondnokság alá helyezésről szóló határozat fénymásolatát;
• tartósan beteg állapot fennállása esetén: a magasabb összegű családi pótlék, a rokkantsági járadék, a saját jogú rokkantsági nyugdíj folyósítását igazoló irat;
• autista, testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos állapot fennállása esetén: a magasabb összegű családi pótlék, a vakok személyi járadéka, a fogyatékossági támogatás folyósítását igazoló irat; amennyiben nem magyar állampolgár, a Magyarországon való tartózkodás jogcímét igazoló irat fénymásolatát.

7._számú melléklet

KÉRELEM

települési beiskolázási támogatásra

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ...............................................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ........................................................................................................................... ....................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................... ......................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ..................................................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: o o o o irányítószám ........................................................................................település  ....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye: o o o o irányítószám . ....................................................................... település

.....................................................utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□-□□□-□□□

1.1.8. Állampolgársága: ............................................................................................................................................ .

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):.................................................................................... .......................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): .............................................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. o szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. o EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. o bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. o menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmező családjában élő személyek adatai:

 2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kijelentem, hogy a beiskolázási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Dátum: ................................................

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Tájékoztatás

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése értelmében, az eljárás megindításáról értesítést kérhet:

a) az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről,

b) az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőbe nem számító időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról,

c) az iratokba való betekintés és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint

d) arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül.

• tanulói, hallgatói jogviszony fennállását igazoló iskolalátokatási igazolást.

***

Iskolakezdési támogatásban részesíthető az a tanuló, aki:

• köznevelési intézményben, vagy gimnáziumi, szakiskolai, szakközépiskolai, szakmunkásképző nevelési-oktatási intézményben tanulói jogviszonnyal rendelkezik, és
• bejelentett lakóhellyel rendelkezik Kacsóta Községi Önkormányzat közigazgatási területén, és
• legalább egyik szülője vagy közeli hozzátartozója illetve más törvényes képviselője (a továbbiakban együtt: szülő) a gyermekkel azonos bejelentett lakóhellyel rendelkezik, és életvitelszerűen a településen él.

Az beiskolázási támogatás mértéke legfeljebb 10.000 Ft/f ő.

Az iskolakezdési támogatás felhasználását utólag számlákkal kell igazolni.

Aki a támogatást jogosulatlanul vette igénybe, azt a támogatás késedelmi kamatokkal növelt összegének visszafizetésére kell kötelezni.

3.§

Ez a rendelet 2018. június 1. napján lép hatályba és 2018. június 15. napján hatályát veszti.

Jelen rendelet Kacsóta községben 2018. június 1. napján kihirdetésre került.