1. A hiányosan, olvashatatlanul kitöltött, aláírás nélkül benyújtott, a pályázati kiírásnak, a pályázat szabályzatának nem megfelelő vagy határidőn túl beadott adatlap a pályázatból való kizárással jár.

Benyújtandó 2 példányban!

2. A pályázó adatai:

hivatalos neve:

hivatalos képviselőjének neve (igazgató, elnök stb.):

pontos címe (irányítószámmal):

levelezési cím:

adószáma:

nyilvántartásba vétel száma:

bankszámlájának száma:

témaszám vagy alszámla szám (ha van):

3. A pályázatért felelős személy neve:

telefonszáma, e-mail címe:

4. A pályázat tárgya (címszerűen): (amennyiben kulturális program megrendezésére kér a pályázó támogatást, konkrét programot kérünk beírni konkrét időpontokkal. Amennyiben egy szervezet működéséhez kérnek támogatást, akkor ezt kell részletesen feltüntetni.)

A pályázat tartalmi leírását maximum 2 oldalon kérjük mellékelni az űrlaphoz.

5. A pályázati cél megvalósításának időszaka/i (csak a tárgyévi dátum szerepelhet): ..........

(A tárgyévi keretből csak tárgyévi célok támogathatók, melyek január 1. és december 31. között valósulnak meg).

6. A pályázati cél megvalósításának helye/i (település/ek): ...........................................

7. Rendezvény esetén a várható résztvevők, kiadvány esetén a megjelenő példányok száma:...

8. Nyilatkozat arról, hogy az Önkormányzatától a tárgyévben a jelen pályázaton túl milyen támogatást/támogatásokat kér(t) a pályázó.

milyen keretből kérték mire kérték ha elbírálták, mennyit kaptak (Ft)

9. Nyilatkozat arról, hogy a pályázó az Önkormányzatától a jelen pályázat benyújtását megelőző évben milyen támogatásokat kapott.

a támogatás forrása célja a támogatás összege elszámolt-e a támogatással

(milyen keret) (Ft)

10. A pályázó teljes éves költségvetése a tárgyévben: (a pályázó szervezet ez évi gazdálkodásának keretei): (Ft)

11. A pályázatban megjelölt cél eléréséhez tervezett kiadások (kérjük, hogy való számot, bruttó összeget, ezer forintra kerekítve adjanak meg! Kérjük elkerülni az áfára és más járulékra való utalást!)

12. A pályázatban megjelölt cél eléréséhez tervezett bevételek: (kérjük, hogy valós számot, ezer forintra kerekítve adjanak meg!).

13. A pályázatban megjelölt cél eléréséhez rendelkezésre álló saját forrás: (Ft)

14. már meglévő, támogatásból származó bevétel:

15. egyéb forrásból remélt, függőben lévő bevétel:

16. a pályázati cél megvalósulásától várható bevétel:

17. egyéb támogatási keretből kért támogatás:

Bevételek mindösszesen ( 1–5. pontok összege):

(A „Kiadások mindösszesen” összegének és a „Bevételek mindösszesen” összegének meg kell egyeznie!)

A pályázathoz csatolni kell a támogatandó cél kiadásait kiadási fajtánként (példák: szállás, utazás, szállítás, nyomda stb.) részletező költségvetését.

A pályázat kifejtésénél kérjük feltüntetni a főbb támogatókat és a támogatónként nyújtott összegeket is.

A pályázathoz csatolni kell a társadalmi szervezet jelen pályázat benyújtását megelőző évi beszámolóját.

A pályázatónak nyilatkoznia kell arról, hogy a jelen pályázat benyújtását megelőző évben, az önkormányzattól kapott támogatási összeggel a Mozsgói Közös Önkormányzati Hivatal felé elszámolt.

A pályázó tudomásul veszi, hogy a pályázat kötelező melléklete a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról szóló nyilatkozat,

A pályázó tudomásul veszi, hogy ugyanazon célhoz újabb támogatás az önkormányzat más forrásaiból nem kérhető;

A pályázó tudomásul veszi, hogy támogatás megállapítása esetén (csak ekkor) a támogatott köteles igazolni, hogy köztartozásait (vám, központi és helyi adó, illeték) megfizette, illetve nyilatkozni, hogy köztartozása nincs;

A pályázó tudomásul veszi, hogy támogatás csak támogatási szerződés alapján folyósítható; a pályázaton nyert összeggel a támogatott a szerződésben megszabott határidőre a Mozsgói Közös Önkormányzati Hivatalnál köteles elszámolni számlaösszesítővel, az eredeti számlák bemutatásával. Ellenkező esetben a támogatást vissza kell fizetnie, és 3 évig nem kaphat támogatást az Önkormányzatától.

Dátum:

P. H.

...............................................................................
a pályázó hivatalos képviselőjének aláírása

1. KÉRJÜK 2 DB EREDETI PÉLDÁNYBAN BENYÚJTANI!

A támogatási szerződés iktatószáma:

....................../...........................

A támogatott neve: ...................................................................................................................

A támogatott címe: ...................................................................................................................

A támogatott program megnevezése1: ......................................................................................

................................................................................................................................................

A kapott támogatás összege: ................................................................................................ Ft

A szerződésben meghatározott elszámolási határidő: .................................................................

A támogatott program megvalósításának rövid leírása: ................................................

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a beszámolóban és annak mellékleteiben közölt adatok valódiak és hitelesek, a támogatás a szerződésben meghatározott célra került felhasználásra.

Dátum: .....................................................

P. H.

.............................................................

a támogatott képviselője aláírása

1. iktsz»/.........

TÁMOGATÁSI SZERZŐDÉS

amely létrejött egyrészt .......... Önkormányzata (cím )

képviseli: ..................... polgármester) mint támogató, másrészről a(z)

«pályázó» ......................................................... (adószáma: ....................................................... címe: ........................................................................................................................................... képviselője (név): ............................................................. mint támogatott pályázó között, a mai napon az ...................... Képviselőtestületének ..................../.................... Önkormányzati rendeletének Támogatási célú pénzeszköz átadások című fejezetében megállapított .................................................. Ft támogatás felhasználásáról az alábbi feltételekkel.

2. ......................... Önkormányzat Képviselőtestülete a ................../............... (................) Kt. határozatában a fent nevezett részre/ az alábbi program megvalósítására .................................................., forint összegű pályázati támogatást hagyott jóvá a ........... évi Társadalmi szervezetek támogatási keret terhére.

A program megnevezése: .............................................................................

A program megvalósításának ideje: ..............................................................

3. A támogató a támogatást a támogatott ..................................... számú bankszámlájára utalja át egy összegben.

4. A támogatás átutalásának határideje: ........................................................

5. A támogatott vállalja, hogy a számára nyújtott támogatást kizárólag a pályázati cél megvalósítására fordítja. A pályázati cél meghiúsulása esetén a pályázó a számára nyújtott támogatást a tervezett cél időpontját követő 30 napon belül köteles visszafizetni a támogatónak.

6. Támogatott tudomásul veszi, hogy a támogatást csak az említett dokumentumban foglaltaknak megfelelő módon használhatja fel, illetve hogy az azokban foglaltak szerint kell elszámolnia.

7. Támogatott köteles a támogatott program megvalósulásáról a Mozsgói Közös Önkormányzati Hivatalt tájékoztatni, nyomtatott és elektronikus szórólapjain, meghívóin, plakátjain az Önkormányzatot támogatóként feltüntetni, ezt a beszámolójában igazolni.

8. Támogatott kijelenti, hogy köztartozásait (vám, központi és helyi adó, illeték) megfizette, illetve, hogy köztartozása nincs. Amennyiben az Önkormányzatától a ............-ben kapott támogatása meghaladja az 500.000 forint összeget, támogatott a támogatás kiutalása előtt köteles köztartozásainak nemlétéről igazolást benyújtani.

9. A támogatott tudomásul veszi, hogy amennyiben támogatási összeg egészét nem fordítja a szerződésben meghatározott célra, a fel nem használt összeget köteles visszautalni a támogatónak.

10. A támogatott az igénybe vett támogatásról legkésőbb a költségvetési évet követően március 31-ig köteles elszámolni az eredeti számlák, valamint a számlaösszesítő benyújtásával a Mozsgói Közös Önkormányzati Hivatal felé. Az ellenőrzés után az eredeti számlák és a számlaösszesítő 1 db eredeti példánya a támogatott társadalmi szervezet részére visszajuttatásra kerül. Az elszámolási határidőt indokolt esetben a pályázó kérésére a támogató legkésőbb a tárgyévet követő május 31-éig meghosszabbíthatja. Ezt a pályázó legkésőbb az elszámolási határidő lejártát 30 nappal megelőzően kérelmezheti.

11. A támogatott tudomásul veszi, hogy amennyiben a 9. pontban említett elszámolási kötelezettségének határidőre nem tesz eleget, úgy a támogatás teljes összegét, az erre vonatkozó felszólítást követő 15 napon belül köteles visszafizetni és részére újabb támogatás 3 évig nem folyósítható.

12. A szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései az irányadók.

Dátum ..............................................................