Királyhegyes Község Önkormányzat Képviselőtestülete

2/2015.(II.05.)számú önkormányzati rendelete

a települési támogatás keretében nyújtott ellátások jogosultsági feltételeiről, valamint az ellátások megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználása ellenőrzésének szabályairól

EGYSÉGES SZERKEZETBEN

Királyhegyes Községi Önkormányzat Képviselőtestülete az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésben, valamint a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szoc.tv.) 132.§ (4) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el.

I. Fejezet

Általános rendelkezések

A rendelet hatálya

1. §

(1) Királyhegyes Község Önkormányzata szociális rászorultság esetén a jogosult számára települési támogatást nyújt, köztemetést biztosít a továbbiakban meghatározott feltételek szerint.

(2) A rendelet kiterjed a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló törvényben meghatározott személyekre, akik Királyhegyes község közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkeznek.

Eljárási szabályok

2. §

(1) A szociális igazgatásról és ellátásokról szóló törvényben, valamint az e rendeletben szabályozott szociális ellátások iránti kérelmeket a Csanádpalotai Közös Önkormányzati  Hivatal Királyhegyesi Kirendeltségén (továbbiakban: Kirendeltség) lehet benyújtani e rendeletben meghatározott kérelemnyomtatványon az előírt mellékletekkel együtt:

a) települési támogatás esetén 1. számú melléklet,

b) lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadáshoz igényelt települési támogatás esetén 2. számú melléklet

c) gyógyszerkiadások viseléséhez igényelt települési támogatás esetén 3. számú melléklet

d) temetési költség finanszírozása esetén 4. számú melléklet

e) rendkívüli települési támogatás esetén 5. számú melléklet

c) köztemetés esetén 6. számú melléklet.

(2) Az egy főre jutó jövedelem megállapításánál szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben meghatározott szabályokat kell alkalmazni.

A kérelemhez csatolni kell a kérelmező és a vele egy háztartásban élők jövedelmére, rendszeres pénzellátására vonatkozó igazolásokat.

A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez kapcsolódó kérelem esetén csatolni kell még a Rendelet 8. számú melléklete szerinti, a kérelmező és a vele egy háztartásban élők vagyoni viszonyaira vonatkozó nyilatkozatot is. A vagyon megállapításánál a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben meghatározott szabályokat kell alkalmazni.

(3) Munkanélküli kérelmező esetében igazolást kell benyújtani arról, hogy regisztrált munkanélküli és legalább 3 havi rendszerességgel kapcsolatot tart a munkaügyi központtal.

(4) A körülmények tisztázása során az igénylőt együttműködési kötelezettség terheli.

(5) A kérelmezőt fel kell hívni a kérelmében foglaltak módosítására és havi rendszeres kiadásainak igazolására abban az esetben, ha a helyszínen készített környezettanulmány a kérelmében foglaltakkal ellentétes.

(6) Az egy főre jutó jövedelem tisztázása érdekében a szociális hatáskört gyakorló szerv a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben foglaltakat figyelembe véve megkeresést intézhet az állami adóhatóság illetékes igazgatósága felé.

(7) A körülmények tisztázására a döntéshozatal előtt környezettanulmány készíthető.

(8) A helyszínen történő környezettanulmányozás megtagadása esetén az együttműködés hiánya miatt az eljárást meg kell szüntetni.

(9) A pénzbeli és természetben nyújtott ellátások megállapítását határozatban kell rögzíteni. A határozatban a támogatásban részesülőt tájékoztatni kell arra vonatkozóan, hogy a jogosultsága feltételeit érintő lényeges tényeket 15 napon belül köteles írásban bejelenteni, továbbá fel kell hívni a figyelmét a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatás visszafizetésére.

(10) Az e rendeletben meghatározott feltételek hiányában vagy e rendelet megsértésével nyújtott szociális ellátást meg kell szüntetni, az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt pedig kötelezni kell

a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére;

b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére.

(11) A jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett támogatást a támogatott a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben meghatározottakat figyelembe véve kamataival együtt köteles visszafizetni.

(12) Amennyiben törvény, rendelet vagy e rendelet másként nem rendelkezik, a megállapított rendszeres ellátást havonta utólag legkésőbb minden hónap 10. napjáig kell folyósítani.

(13) Nem rendszeres támogatások folyósítása a határozat jogerőre emelkedését követő 5 napon belül történik az önkormányzat házi pénztárán keresztül.

 (14) A jövedelemnyilatkozat elbírálásánál okirattal nem igazolható jövedelemnek kell tekinteni

1. a nem adóalany mezőgazdasági kistermelő és őstermelő ezen tevékenységből származó jövedelmét
2. az alkalmi munkából származó, nem rendszeres jövedelmet.

(16) Lakcímváltozás vagy a jogosult halála esetén a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló Kormányrendelet szabályait kell alkalmazni.    

II. Fejezet

Szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni ellátások

Települési támogatás jogosultsági feltételei és formái

3. §

1. Települési támogatás állapítható meg annak a személynek, akinek a saját, illetve a családjában egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedülálló esetében 250 %-át, kivéve a (2) és (3) bekezdésében foglalt esetben nyújtott támogatást.

2. A gyógyszerkiadások viseléséhez igényelt települési támogatás esetén az 5. § (2) bekezdésében foglalt jövedelemhatárokat kell figyelembe venni.

(3) Temetési költségek finanszírozása érdekében nyújtott rendkívüli települési támogatás esetén a 7. §  (2) bekezdésében foglalt jövedelemhatárokat kell figyelembe venni.

(4) A települési támogatás adható:

1. egyszeri támogatás formájában, pénzbeli, vagy természetbeni juttatásként legfeljebb a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj összegéig,
2. meghatározott időszakra, - amely nem lehet hosszabb, mint 12 hónap – pénzbeli, vagy természetbeni juttatásként, összesen legfeljebb a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj összegének kétszereséig
3. pénzintézeti tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsönként legfeljebb 100.000.-Ft-os összeghatárig.

4. §

1. A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás elsősorban természetbeni juttatásként –a kérelmező által megjelölt szolgáltatóhoz való átutalás - kerül megállapításra.

2. Az (1) bekezdésben foglaltak alapján megállapított települési támogatás havi mértéke:

1. 1-2 fős háztartás esetén 2.000.-Ft/hó/háztartás
2. 3 fő illetve e feletti létszámú háztartás esetén 4.000.-Ft/fő/háztartás.

(3)   A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez egy lakóingatlan vonatkozásában egy támogatás állapítható meg, az egy háztartásban élők közül csak egy fő – elsősorban a szolgáltatóknál bejelentett személy – részére, aki életvitelszerűen az adott ingatlanban lakik.

5. §

(1) A gyógyszerkiadások viseléséhez az a személy jogosulttelepülési támogatásra, aki szociálisan rászorult és a háziorvos által igazolt rendszeres gyógyszerköltségének mértéke olyan magas, hogy azt létfenntartása veszélyeztetése nélkül nem képes viselni.

(2) Az tekinthető szociálisan rászorultnak, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetében annak 220%-át, és a havi rendszeres gyógyszerköltségének mértéke eléri vagy meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át.  

6. §

(1) A kamatmentes kölcsön formájában nyújtott települési támogatás visszafizetésének határideje legfeljebb 1 év, kivételes méltányosságból 2 évben állapítható meg.

(2) A kamatmentes kölcsön formájában nyújtott települési támogatás visszafizetésére írásbeli megállapodást kell kötni, melyet a kérelmező és az önkormányzat részéről a polgármester jogosult aláírni.

3.  A megállapodás szövegét a rendelet 7. számú melléklete tartalmazza.

7. §

Rendkívüli települési támogatás

1. A rendkívüli települési támogatás vonatkozásában a Képviselő-testület a Szoc. tv. 45. § (3-4) bekezdésében foglaltakon túl egyéb megalapozó körülményt nem határoz meg.

(2)Temetési költségek finanszírozása érdekében nyújtott rendkívüli települési támogatás annak a királyhegyesi állandó lakos temettetőnek adható, aki olyan meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott – melyet számlával igazolt -, akinek utolsó állandó lakóhelye Királyhegyes volt, feltéve, hogy a kérelmező háztartásában élők egy főre eső jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedülálló személy esetén a 300 %-át.

(3)A temetési költségek finanszírozása érdekében nyújtott települési támogatás összege 15.000.-Ft.

8. §

Köztemetés

1. A Képviselő-testület Szoc..tv. 48. § (3) bekezdés b) pontjában megtérítési kötelezettség alól nem mentesíti az eltemettetésre köteles személyt.

2. A Képviselő-testület a köztemetésre vonatkozóan a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben meghatározottakon túl egyéb rendelkezéseket nem határoz meg.

III. Fejezet

Hatáskörök átruházása

9. §

(1) Királyhegyes Község Önkormányzat Képviselő-testülete az egyes pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokkal kapcsolatos hatáskörök gyakorlását – kivéve a Rendelet 3. § (4) bekezdés c) pontjában foglalt pénzintézeti tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsön formájában nyújtott települési támogatás megállapítását és a 4. §-ban foglalt lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítását  - a polgármesterre ruházza át.

(2) Királyhegyes Községi Önkormányzat Képviselőtestülete a Rendelet 3. § (4) bekezdés c) pontjában foglalt pénzintézeti tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsön megállapításával kapcsolatos hatáskörét a Településfejlesztési és Szociális Bizottságra ruházza át.

(3) Királyhegyes Községi Önkormányzat Képviselőtestülete a Rendelet 4. §-ban foglalt lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapításával kapcsolatos hatáskörét a Jegyzőre ruházza át.*

IV. Fejezet

Záró rendelkezések

10. §

(1) A rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

(2) Az e rendeletben nem szabályozott kérdésekben a közigazgatási hatósági eljárás és

szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezései alkalmazandók.

(3) Ezen rendelet hatályba lépésével egyidejűleg hatályát veszti Királyhegyes Község Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 17/2013.(XII.20.)számú önkormányzati rendelete.

      Horváth Lajos  sk.                                                                 Dr. Barna Angéla    sk.  

       polgármester                                                                                  jegyző

Záradék: Kihirdetés közszemlére tétellel 2015. február 06. napjától.

Királyhegyes, 2015. február 06.

                                                                                                           Dr. Barna Angéla sk.

                                                                                                                      jegyző

Módosította a 2/2016. (II.11.) önkormányzati rendelet.

Hatályos 2016. február 13. napjától.

Egységes szerkezetbe foglalva: 2016. február 15.

Királyhegyes, 2016. február 15.

Dr. Barna Angéla

                                                                                                                      jegyző

• Módosította 2/2016. (II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos 2016. február 13. napjától.

                                                                     1.  melléklet 2/2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez                                                         

                            Kérelem és jövedelemnyilatkozat települési támogatás megállapításához*

A települési támogatást

a) pénzbeli illetve természetbeni támogatásként, vagy

b) kamatmentes kölcsönként igénylem.

(megfelelő válasz aláhúzandó)

Kamatmentes kölcsön esetén a futamidő:

a) egy évnél rövidebb:_________ hónap

b) egy év

c) két év (csak kivételes méltányosságból engedélyezhető)

(a választott futamidőt kérjük aláhúzással jelölje)

1. Kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

2. Kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A nyilatkozóval együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

*Módosította a 2/2016.(II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos 2016. február 13.

I. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre eső havi jövedelem összege: _____________ ft

Kérelem indokolása: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: __________________________

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

                                                                     2. melléklet 2/2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez                                                         

                            Kérelem és jövedelemnyilatkozat települési támogatás megállapításához

lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez*

A települési támogatást lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez igényelem.

1. Kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen

--bejelentett lakóhelyemen élek.

- bejelentett tartózkodási helyemen élek. (aláhúzással megjelölni)

2. Kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A nyilatkozóval együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

I. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre eső havi jövedelem összege: _____________ Ft.

A szolgáltatás megnevezése, amelyre a megállapított települési támogatás utalását kéri: (aláhúzással megjelölni)

• gáz
•  villany
• ivóvíz
• szilárdhulladék szállítás

Kérelem indokolása: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: __________________________

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

*Módosította a 2/2016.(II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos:2016. február 13. napjától.

                                                                    3. melléklet 2/2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez                                                         

                            Kérelem és jövedelemnyilatkozat települési támogatás megállapításához

gyógyszerkiadások viseléséhez*

A települési támogatást rendszeres gyógyszerkiadásaim viseléséhez igényelem.

1. Kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

2. Kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A nyilatkozóval együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

I. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre eső havi jövedelem összege: _____________ ft

Háziorvos megnevezése:……………………………………………………………..

Kérelem indokolása: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: __________________________

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

*Módosította a 2/2016.(II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos:2016. február 13. napjától.

                                                                     4. melléklet 2/2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez                                                         

                            Kérelem és jövedelemnyilatkozat települési támogatás megállapításához

temetési költségfinanszírozása érdekében*

A települési támogatást temetési költség finanszírozása érdekében igényelem.

Eltemetett, vagy eltemettetni kívánt személy adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………………….

1. Kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

2. Kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A nyilatkozóval együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

I. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre eső havi jövedelem összege: _____________ ft

Kérelem indokolása: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: __________________________

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

*Módosította a 2/2016. (II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos: 2016. február 13. napjától.

                                                                   5. melléklet a 2/2015. (II.05..) önkormányzati rendelethez                                                         

Kérelem és jövedelemnyilatkozat rendkívüli települési támogatás megállapításához*

A rendkívüli  települési támogatást az alábbi körülmény bekövetkezése miatt bekövetkezett kiadásaim miatt igényelem: (Aláhúzással megjelölni.).

- betegség

- haláleset

- elemi kár

- a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása

- iskoláztatás

- gyermek fogadásának előkészítése

- nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartása

- gyermek családba való visszakerülésének elősegítése

- gyermek hátrányos helyzete miatt

1. Kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

2. Kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A nyilatkozóval együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

I. Jövedelemi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre eső havi jövedelem összege: _____________ Ft

Kérelem indokolása: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: __________________________

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

*Módosította a 2/2016. (II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos: 2016. február 13. napjától.

                                                                            6. melléklet a 2/2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez

                                                   Kérelem és jövedelemnyilatkozat köztemetésre *

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ........................................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

2. A kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

4. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen ............. fő

II. Jövedelemi adatok: A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem összege: ________________ Ft

Eltemetett, vagy eltemettetni kívánt személy adatai:

Neve: .........................................................................................................................................

Születési neve: .........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ......................................................................................................

Lakóhely: .................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ....................................................................................

Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………………….

A kérelemhez csatolni kell: jövedelemről igazolásokat, a temetés költségeiről – a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére - kiállított számla eredeti példányát., valamint ha a haláleset helye nem Királyhegyes, akkor a halotti anyakönyvi kivonatot.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- kérelmező:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- házastárs/élettárs:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- amennyiben nem foglalkoztatottként kérem a segély megállapítását, akkor

- a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ...........................................

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges

*Módosította a 2/2016.(II.11.) önkormányzati rendelet. Hatályos:2016. február 13. napjától.

7. számú melléklet 2./2015. (II.05.) önkormányzati rendelethez                                                         

M  E  G  Á  L  L  A  P  O  D  Á  S

Mely létrejött egyrészről Királyhegyes Község Önkormányzata (képviseletében eljár: ………. polgármester) és………….. (kedvezményezett neve, személyi adatai, lakcíme)  szám alatti lakos között az alábbi feltételek mellett

1.)  Királyhegyes Község Önkormányzat Képviselő-testülete Településfejlesztési és Szociális Bizottsága…….. (határozat száma) számú határozatával ………………..(kedvezményezett neve, lakcíme) szám alatti lakos részére ………Ft azaz …………………….forint kamatmentes kölcsön formájú települési támogatást nyújtott.

2.)  Támogatott a kamatmentes kölcsön összegét ………… év alatt ,a kifizetést követő hónaptól kezdődően minden hónap 5. napjáig köteles befizetni az Önkormányzat pénztárába. A havi törlesztő részlet összege ……… Ft, azaz ………………….forint. Az első részlet esedékessége …..év ……. ………hónap …… nap.

3.) Amennyiben támogatott befizetési kötelezettségének határidőben, önként nem tesz eleget, abban az esetben a hátralékos összeg egy összegben válik esedékessé, Önkormányzat intézkedik a kölcsön behajtása érdekében. A támogatott tudomásul veszi, és beleegyezését adja, hogy a behajtás során jövedelem letiltást, jelzálogjog bejegyzést érvényesíthet vele szemben Királyhegyes Község Önkormányzata.

4.)  A 3.) pontban foglalt esetben a segélyezett köteles megfizetni a hátralékos összegnek a  Polgári Törvénykönyvben meghatározott kamatát is.

Jelen megállapodást, felolvasás után helybenhagyólag aláírják.

Királyhegyes, ______ év ____________ hónap _______nap

                  ……………………………..                                   ……………………………..

                               támogatott                                                           polgármester

                                                                                      8. számú melléklet a 2/2015.(II.05.)számú önkormányzati rendelethez

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

................................................

kérelmező aláírása

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.