Bakonykúti Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, 45. §-ában és 134/E. §-ában, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében meghatározott eredeti jogalkotói hatáskörében, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdésének a) pontjában és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, a következőket rendeli el:

I. Fejezet

Általános rendelkezések

1. A rendelet hatálya

1. § A rendelet (továbbiakban: „R”) hatálya kiterjed Bakonykúti község közigazgatási területén lakóhellyel rendelkező, valamint külön jogszabályokban meghatározott, életvitel szerűen Bakonykúti településen élő, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) és a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) hatálya alá tartozó személyekre.

2. Értelmező rendelkezések

2. § E rendelet alkalmazásában az egyes ellátási formáknál használt fogalmat az Szt. 4. §-a szerint kell értelmezni.

3. Hatáskörök

3. § (1) A pénzben és természetben nyújtott szociális ellátásokra való jogosultság megállapításáról és megszüntetéséről

a) a Képviselő-testület dönt:

aa) a R. 7.-10. § szerinti ápolással kapcsolatos támogatás,

ab) a R. 11-14. §-a szerinti gyógyszertámogatás célú települési támogatás,

ac) a R. 17. §-a szerinti születési támogatás,

ad) a R. 18. §-a szerinti iskolakezdési támogatás,

ae) a R. 19. §-a szerinti időskorúak karácsonyi csomag támogatása,

af) a R. 23. § (2) és (3) bek. szerinti köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés ügyében.

b) a Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester jogosult dönteni:

ba) a R. 15. -16. §-a szerinti rendkívüli települési támogatás,

bb) a R. 20. -22. §-a szerinti lakhatással kapcsolatos támogatás,

bc) a R. 23. § (1) bek-e szerinti köztemetés elrendelés,

bd) a R. 25. §-a szerinti étkeztetés ügyében.

4. Szociális ellátások általános eljárási szabályai

4. § (1) A települési támogatás megállapítása iránti kérelem az e rendelet 1-7. mellékleteiben meghatározott formanyomtatvány kitöltésével, az azon feltüntetett dokumentumok csatolása mellett postai úton, vagy az Iszkaszentgyörgyi  Közös Önkormányzati Hivatalban, illetve a Bakonykúti Polgármesteri Hivatalban – a továbbiakban Hivatal - terjeszthető elő személyesen, vagy hivatalból terjesztheti elő az Szt. 45.§ (5) bekezdésében foglalt intézmény, szervezet.

(2) A kérelemhez csatolni kell az ügy érdemi elbírálásához szükséges igazolásokat, nyilatkozatokat, egyéb bizonyítékokat, az Szt-ben és annak végrehajtási rendeleteiben előírtak szerint.

(3) A benyújtott kérelmeket – ha jogszabály másként nem rendelkezik – a beérkezésüktől számított 15 napon belül kell elbírálni.

(4) A Hivatal a kérelmező által benyújtott igazolások valódiságát megvizsgálja, és szükség esetén az igénylőnél környezettanulmányt végez. Nem kell környezettanulmányt készíteni, ha a kérelmező életkörülményeit a Hivatal más ügyben már 3 hónapon belül vizsgálta és nem feltételezhető azokban lényeges változás. A helyszínen történő környezettanulmány lefolytatásának megtagadása esetén az együttműködés hiánya miatt a kérelmet el kell utasítani és az eljárást meg kell szüntetni.

(5) Az eljáró hatóság a támogatást igénylő szociális helyzetéről tájékozódik. Ennek keretében:

a) megvizsgálja az igénylő és családja rendszeres jövedelméről szóló és egyéb jövedelmi viszonyaira vonatkozó igazolásokat,

b) környezettanulmányt készíthet az igénylőnél, ha lakhatási viszonyai nem ismertek,

c) megkeresheti az illetékességgel rendelkező adóhatóságot,

d) megkeresheti a polgárok személyi adatait és lakcímét nyilvántartó szervet,

e) megkeresheti a közlekedési igazgatási hatóságot,

f) megkeresheti az igazolást kiállító szervet, munkáltatót.

(6) Ugyanazon kérelmező részére e rendeletben foglalt meghatározott időre nyújtott támogatás megállapításánál figyelemmel kell lenni az Szt. 45. § (7) bekezdésében foglaltakra.

5. § (1) Az e rendeletben meghatározott jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból illetve őstermelői tevékenységből   (továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni,

c) a támogatás odaítélésekor figyelembe vehető havi jövedelemből levonható a lakáshitel havi törlesztő részletének 50 %-a, amelyet a kérelmező pénzintézeti igazolással köteles igazolni.

(2) A családban életvitelszerűen együtt élő személyek szociális helyzetét, a rászorultságot egységben kell vizsgálni.

(3) Annak igazolására, hogy a szülő a gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi, vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet, vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat szolgálhat. 

(4) Az e rendeletben meghatározott támogatások, ellátási formák igénybevételére jogosult, a jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül köteles tájékoztatni az önkormányzatot.

(5) A (4) bekezdés szerinti tájékoztatási kötelezettség megszegése esetén a döntésre jogosult megszünteti valamennyi támogatást, ellátást.

6. § (1) A Hivatal a vizsgálat alapján a kérelmeket döntésre előkészíti és a megállapított támogatásra való jogosultság fennállását rendszeresen figyelemmel kíséri.

(2) A pénzbeli és természetbeni ellátásoknál egyszerűsített határozat hozható, ha a kérelemnek mindenben helyt ad a hatáskör gyakorlója és az ügyben nincs ellenérdekű ügyfél.

(3) A pénzbeli ellátások folyósítása lakossági folyószámlára utalással vagy lakcímre postai átutalással, vagy a szolgáltatóhoz való közvetlen utalással történik, de létfenntartást veszélyeztető élethelyzetre való tekintettel házi pénztárból is történhet a kifizetés.

(4) A havi rendszerességgel adott támogatások havonta utólag, a tárgyhónapot követő hó 5. napjáig kerülnek kifizetésre.

(5) A nem rendszerességgel nyújtott támogatást az azt megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 8 napon belül kell kifizetni.

(6) Az önkormányzat minden év január 31. napjáig 3 db előzetesen bekért árajánlat alapján, a legkedvezőbb ajánlattevő temetkezési szolgáltatást nyújtóval az adott évre szólóan a köztemetések ellátására szerződést köt.

II. Fejezet

Szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások

Települési támogatás

1. Ápolással kapcsolatos támogatás

7. § (1) A 18. életévét betöltött tartósan beteg ápolását, gondozását végző hozzátartozó részére ápolási támogatás állapítható meg, ha

a) az ápoló családja összes jövedelméből számított egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át nem haladja meg, és

b) az ápolást végző lakóhelye és az ápolt személy lakóhelye, illetve tartózkodási helye Bakonykúti község közigazgatási területe, és

c) az ápolást végző személy kötelezettségét az ápolt személy érdekének megfelelő módon teljesíti.

(2) Az ápolási támogatást meg kell szüntetni, ha az ápolást végző személy kötelezettségét nem, vagy nem az ápolt személy érdekének megfelelő módon teljesíti. Az ápolást végző személy kötelezettségét nem, vagy nem az ápolt személy érdekének megfelelő módon teljesíti, ha az ápolt személy jelzése, vagy az ellenőrzésre jogosult családgondozó jelzése szerint:

a)  az ápolt személy állandó, illetve tartós felügyeletéről nem gondoskodik, vagy

b)  az ápolt személy háziorvosával egészségi állapotának helyreállítása érdekében nem tart rendszeres, illetve szükséges kapcsolatot, vagy

c)   az ápolt személy részére a személyi és lakókörnyezeti higiéné, illetve az egészségi állapota megtartásához, javításához szükséges előírt, valamint elvárt feltételeket nem biztosítja, az alapvető ápolási, gondozási feladatokat nem teljesíti.

(3) Az ápolási támogatás havi összege az ápolási díjnak az éves központi költségvetési törvényben meghatározott alapösszeg 100%-a.

(4) A tartós betegség tényét a háziorvos által kiállított egy hónapnál nem régebbi igazolással kell igazolni, melyet a kérelem nyomtatványhoz kell csatolni.

(5) Az ápolást végző személy számára egyidejűleg csak egy személy ápolása után állapítható meg a támogatás.

(6) Az ápolási célú települési támogatásra való jogosultságot a kérelem benyújtása hónapjának 1. napjával kell megállapítani a tárgyévet követő február 28. napjáig.

(7) Az ápolási célú települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 1. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. 

8. § Nem jogosult ápolási célú települési támogatásra a hozzátartozó, ha

a) az ápolt személy egy hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban részesül,

b) felsőoktatási intézmény nappali képzésében résztvevő hallgatója,

c) az Szt. 4. § (1) bekezdés i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban részesül, és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét,

d) kereső tevékenységet folytat,

e) ha az ápoló és az ápolt személy hivatalosan eltartási szerződést kötött,

f) ha az ápolt személy házi segítségnyújtásban részesül.

9.§ Az ápolási célú települési támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha

a) az ápolt meghal,

b) az ápoló nyugdíjra vagy nyugdíjszerű ellátásra szerez jogosultságot,

c) ha az ápolt személy állapota az állandó ápolást nem teszi szükségessé,

d) ha az ápoló kéri,

e) ha az ápolt kéri,

f) ha az ápoló ápolási kötelezettségének nem tesz eleget.

10. § Az ápolt személy halála esetén az ápolási díj folyósítását a halál időpontját követő második hónap utolsó napjával, a 9. § b)-f) esetekben a bejelentés vagy tudomás szerzés hónapjának utolsó napjával kell megszüntetni.

2. Gyógyszer támogatás célú települési támogatás

11. § (1) Az egészségi állapot megőrzését, annak visszaállítását segítő szolgáltatások igénybevételéhez gyógyszertámogatás célú települési támogatásban részesíthető az a személy,

a) akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, egyedül élő esetén 250 %-át, gyermekét egyedül nevelő esetén 300 %-át, és

b) a havi rendszeres gyógyszerköltsége eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20 %-át, és

c) közgyógyellátási igazolványra nem jogosult.

(2) Egyszeri támogatásban részesíthető az a személy,

a) aki az esetenként felírt gyógyszerkiadását vagy gyógyászati segédeszköz beszerzésének költségét önerejéből biztosítani nem tudja, és

b) az egy főre számított havi családi jövedelemhatár az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb  összegének  200%-át, egyedül élő esetén 250%-át, gyermekét egyedül nevelő esetén a 300%-át nem haladja meg, továbbá

c) az esetenként felírt gyógyszer költsége eléri az egy főre jutó jövedelem 10 %-át, gyógyászati segédeszköz esetén a 15 %-át és azok közgyógyellátás alapján nem beszerezhetők.

(3) Az (1) bekezdésben meghatározott támogatás a kérelem benyújtásától számítva havonta kerül utalásra, összege az igazolt gyógyszerköltség, de nem haladhatja meg a havi 6.000 Ft-ot.

4) A (2) bekezdésben meghatározott támogatás összege az igazolt gyógyszerköltség, de éves szinten nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét.

(5) A gyógyszertámogatás célú települési támogatás iránti kérelmet a rendelet 2. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. 

12. § (1) A 11. §-ban szabályozott támogatás iránti kérelem kötelező melléklete a háziorvos vagy kezelőorvos által felírt rendszeresen vagy esetenként szedett gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök bekerülési költségéről szóló igazolás.

(2) A 11. § (2) bekezdésében meghatározott támogatás felhasználásáról a támogatás kifizetését követő 10 napon belül köteles a kiváltott gyógyszer, vagy a gyógyászati segédeszközről szóló számlát bemutatni a jogosult.

13. § Nem jogosult a gyógyszertámogatás célú települési támogatásra az a személy, aki

a)      a Szt. 50. § (1)-(2) bekezdése szerint jogosult közgyógyellátásra,

b)     részére a Szt. 2015. február 28. napjáig hatályos rendelkezések szerint megállapított méltányos közgyógyellátásra való jogosultsága fennáll. 

14. § A 11. § (1) bekezdés szerinti gyógyszertámogatás célú települési támogatásra való jogosultságot a kérelem benyújtása hónapjának 1. napjával kell megállapítani a tárgyévet követő február 28. napjáig. 

3. Rendkívüli települési támogatás

15. § (1) Rendkívüli települési támogatás nyújtható a rendkívüli élethelyzetbe került személy, vagy család részére,

a) létfenntartás veszélyeztetése esetén ,

b) az átmenetileg nehéz anyagi helyzetbe került személy, vagy család kiadásainak mérséklésére, amennyiben nyugdíj-, jövedelem-, illetve egyéb ellátás kifizetésének megszűnése, késlekedése miatt, vagy alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadásokhoz, bűncselekmény elszenvedése, különösen a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások mérséklésére;

c) elemi kár elhárításához kapcsolódó kiadások enyhítésére;

d) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra.

(2) A 15. § (1) bekezdés a) pontjában meghatározott létfenntartás veszélyeztetettsége alatt olyan élet helyzetet kell érteni, amikor a család kereseti, jövedelmi viszonyai oly mértékben csökkentek, hogy az alapvető élelmiszerekre, gyógyszerekre, iskolába járáshoz szükséges költségek sem biztosítottak, és a  16. § (1) bekezdés szerinti feltétel fennáll.

(3) A 15. § (1) bekezdés c) pontjában meghatározott elemi kár a lakhatást biztosító ingatlanban keletkezett tűz, víz, földrengés, vagy egyéb természeti, vagy más jellegű katasztrófa, amelyben az életvitel szerűen élő család, vagy személy lakhatása csak jelentős anyagi ráfordítással állítható helyre.

16. § (1) Rendkívüli települési támogatás akkor állapítható meg, ha az a 15. § a)-d) pontjaiban meghatározott feltételek valamelyike fennáll és a kérelmező családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180%-át, egyedül élő esetén 200 %-át, gyermekét egyedül nevelő szülő esetén 210%-át.

(2) Rendkívüli települési támogatás eseti jelleggel adható.

(3) A 15. § a)-b) pontjában meghatározott esetekben a rendkívüli települési támogatás minimális összege 5.000,- Ft, legmagasabb összege 28.500 Ft. Egy kérelmező, család részére rendkívüli települési eseti jelleggel nyújtott támogatás egy naptári éven belül legfeljebb 4 alkalommal nyújtható.

(4) Elemi kár esetén a rendkívüli települési támogatás legmagasabb összege 100.000 Ft.

(5) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési támogatás összege 25.000 Ft. A temetési költségek finanszírozása érdekében rendkívüli települési támogatás nem állapítható meg annak a személynek, aki a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban részesül.

(6) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet e rendelet 3. mellékletét képező formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelemhez a jövedelemi-, vagyoni igazolásokon túl a (7) bekezdésben meghatározott nyilatkozatokat, igazolásokat szükséges csatolni.

(7) A rendkívüli élethelyzetet alátámasztó dokumentumok:

a) várandóság tényét a terhes gondozási könyv bemutatásával,

b) középiskolás gyermek esetén iskolalátogatási bizonyítvány, szükség esetén az iskola, családgondozó véleménye,

c) bűncselekmény esetén rendőrségi feljelentés, jegyzőkönyv másolata,

d) díjhátralék esetén az erről szóló igazolás,

e) egyéb ellátások megállapítására vonatkozó eljárás folyamatban levőségét, társadalombiztosítási-, nyugdíjfolyósítási szerv igazolása,

f) a kapcsolattartást szabályozó gyámhivatali határozat.

(8) Elhunyt személy eltemettetési költségeihez történő támogatás esetén halotti anyakönyvi kivonatot, a temetés költségeiről, a támogatást kérő nevére kiállított számlák eredeti példányát csatolni kell a kérelemhez.

(9) A támogatott a kiadások költségeinek csökkentése esetén a támogatás kifizetését követő 10 napon belül a támogatott nevére kiállított számlával köteles elszámolni.

(10) Rendkívüli települési támogatás természetbeni ellátásként is adható, élelmiszer, vagy tűzifa juttatásként.

4. Születési támogatás

17. § Egyszeri pénzbeli támogatásban részesül annak az újszülöttnek a szülője, gondviselője, aki Bakonykúti községben állandó lakóhellyel rendelkezik és életvitelszerűen állandó lakóhelyén él a szülés és a kérelem benyújtásának időpontjában. A támogatás összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege. A támogatás iránti kérelmet a szülést követő 3 hónapon belül kell előterjeszteni a rendelet 4. melléklete szerinti forma nyomtatványon. Az eredeti születési anyakönyvi kivonatot az igényléskor be kell mutatni.

5. Iskolakezdési támogatás

18. § A gyermeket nevelő családok anyagi terheinek enyhítése érdekében iskolakezdési támogatás biztosítható a Bakonykúti állandó lakóhellyel rendelkező nappali tagozaton, általános iskolai tanulmányokat folytató tanuló szülője, gondviselője, törvényes képviselője részére, függetlenül attól, hogy a gyermek helyben, vagy más településen tanul. A támogatást az 5. melléklet szerinti formanyomtatvány benyújtásával lehet kérelmezni. A támogatás összege iskolás gyermekenként 10.000;-Ft. A támogatásra jogosult az a kérelmező, akinek a családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíj összegének 200 %-át, gyermekét egyedül nevelő esetében a 300 %-át.

6. Időskorúak karácsonyi csomag támogatása

19. § (1) Bakonykúti községben lakóhellyel rendelkező, a tárgyév december 1. napjáig 70. életévüket betöltött személyek karácsonyi ajándékcsomagban részesíthetők, jövedelmi és vagyoni helyzetre tekintet nélkül.

(2) Az ajándékcsomag értékét a képviselő-testület minden évben a költségvetési rendeletében fogadja el.

(3) Az ajándékcsomagot ünnepélyes keretek között a polgármester adja át a képviselő-testület nevében.

Szociális rászorultságtól függő természetbeni ellátások

1. Lakhatással kapcsolatos támogatás

20. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési támogatás nyújtható.

(2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadásként elismert és figyelembe vehető kiadás: villanyáram fogyasztás, vízfogyasztás, gázfogyasztás költsége.

(3) Lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem  nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át és a háztartás tagjai egyikének sincs  vagyona, az Szt. 4. § (1) bek b) pontját figyelembe véve.

(4) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás havi összege 3.000.-Ft.

(5) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatást 6 hónapra kell megállapítani.

(6) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(7) Az (5) bekezdés alkalmazásában külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

(8) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás iránti kérelemhez csatolni kell a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelet 1. melléklete szerinti vagyonnyilatkozatot is.

(9) A lakhatással kapcsolatos támogatás iránti kérelmet e rendelet 6. mellékletét képező formanyomtatványon kell benyújtani.

(10) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatást az önkormányzat közműszolgáltató részére történő átutalással biztosítja.

21. § Nem jogosult lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra az a személy, aki részére a Szt. 2015. február 28. napjáig hatályos rendelkezések szerint megállapított lakásfenntartási támogatásra való jogosultsága fennáll. 

22. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni a bejelentés, vagy tudomásszerzés hónapjának utolsó napjával, ha

a) a jogosult meghal,

b) elköltözik Bakonykúti község illetékességi területéről, vagy az illetékességi területen belül másik lakásba költözik.

(2) A 22. § (1) bekezdés b) pontja esetén, amennyiben a 20. § (5) bekezdésben foglalt 6 hónapot nem merítette ki, az új lakásra ismételt kérelem nyújtható be, de az újabb  lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatás megállapításánál a támogatási hónapokat össze kell számolni és a 6 hónapot a támogatási hónapok száma nem haladhatja meg.

2. Köztemetés

23. § (1) Kérelemre az Szt. 48. §-a alapján a polgármester gondoskodik Bakonykúti közigazgatási területén elhunyt személy közköltségen történő eltemettetéséről a halálesetről való tudomás szerzést követő 21 napon belül, ha

a) nincs, vagy nem lelhető fel az eltemetésre köteles személy, vagy

b) az eltemetésre köteles személy az eltemettetésről nem gondoskodik.

(2) Az eltemettetésre köteles személy a köztemetés költségeinek megtérítési kötelezettsége alól részben, vagy egészben különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása esetén mentesíthető.

(3) Különös méltánylást érdemlő körülmények akkor állnak fenn, ha az eltemettetésre köteles személy megfelelően igazolja, hogy a családban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, egyedül élő esetében a 250 %-át nem haladja meg.

(4) A család, a közeli hozzátartozó és az egyedül élő fogalmára az Szt. 4. § (1) bekezdés c)-e)

pontjai irányadók.

3. A települési támogatások ellenőrzése

24. § (1) A települési és a rendkívüli települési támogatások ellenőrzésére a támogatás megállapítására hatáskörrel rendelkező jogosult.

(2) Az ellenőrzés során ellenőrizheti:

a) utólagosan a jogosultság fennállását,

b) a támogatás felhasználásának körülményeit,

c) az 5. § (4) bekezdésében meghatározott változás bejelentési kötelezettség teljesítését.

(3) Az ellenőrzés során:

a) nyilatkozattételre hívhat fel,

b) környezettanulmányt végezhet,

c) más szervtől az ellenőrzéshez szükséges iratokat kérhet be.

III. Fejezet

Személyes gondoskodást nyújtó ellátások formái

1. Szociális alapszolgáltatások

25. § (1) Alapszolgáltatások keretében az önkormányzat az Szt. 86. § (1) bekezdésében kötelezően előírt étkeztetést, a Székesfehérvári Szociális Alapszolgáltató Központon keresztül a házi segítségnyújtást, családsegítést biztosítja.

(2) Étkeztetés esetében szociálisan rászorultnak kell tekinteni,

a) azt a személyt, aki a 62. életévét betöltötte és jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át vagy

b) a 18. életévét betöltötte és

ba) Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal szakértői bizottsága által igazoltan az egészségkárosodásának mértéke eléri vagy meghaladja a 40 %-ot, vagy

bb) fogyatékossági támogatásban, illetőleg vakok személyi járadékában részesül, vagy

bc) jövedelemmel nem rendelkezik és pénzbeli támogatásra nem jogosult.

(3) Az ellátás biztosítása iránti kérelmet az étkeztetés tekintetében a Hivatal, a házi segítségnyújtás és családsegítés tekintetében a Székesfehérvári Szociális Alapszolgáltatási Központ vezetőjénél kell benyújtani, aki a szociális rászorultság tényét vizsgálja, és az ellátást biztosítja.

IV. Fejezet

Térítési díj

26. § (1) A 25. § (1) bekezdésében felsorolt alapszolgáltatásokért – kivéve a családsegítést- térítési díjat kell fizetni.

(2) A személyes gondoskodás körébe tartozó intézményi térítési díjak megállapítására a Székesfehérvári Szociális Alapszolgáltatási Központ jogosult.  Az intézményi térítési díjak felülvizsgálatát  évente április 30-ig kell elvégezni.

V. Fejezet

Személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások

1. Gyermekjóléti szolgáltatás

27. § Bakonykúti Község Önkormányzata a gyermekjóléti szolgáltatás feladatait a Székesfehérvári Szociális Alapszolgáltatási Központján keresztül  láttatja el, mely évente egyszer köteles beszámolni a képviselő-testületnek a végzett munkáról.

2. Gyermekek napközbeni ellátása

28. § Bakonykúti Község Önkormányzata a gyermekek napközbeni ellátásáról az Iszkaszentgyörgyi Vackor Óvodában feladat ellátási megállapodás alapján és az Iszkaszentgyörgyi Általános Iskolában napközi otthonos ellátás keretében gondoskodik.

3. Gyermekek átmeneti gondozása

29. § Bakonykúti Község Önkormányzata a gyermekek átmeneti gondozásáról helyettes szülőnél történő elhelyezés útján gondoskodik, a Gyvt-ben meghatározottak figyelembevételével.

VI. fejezet

Személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások térítési díja

30. § A gyermekjóléti alapellátás keretében biztosított gyermekek napközbeni ellátásáért térítési díjat kell fizetni. A térítési díjakat az önkormányzat külön rendelet keretében határozza meg.

Záró rendelkezések

31. § (1) A képviselő-testület  e rendeletben szabályozott szociális ellátások keretösszegét éves költségvetési rendeletében határozza meg.

(2) Ez a rendelet 2015. március 1-napján lép hatályba.

(3) A rendelet hatályba lépésével egyidejűleg hatályát veszti Bakonykúti Község Önkormányzata Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 3/2011.(IV.11) önkormányzati rendelet, valamint a gyermekvédelem helyi szabályairól szóló 5/2003. (VIII.1.) önkormányzati rendelet.

              Marics József                                                                Parajdi Cecília

              polgármester                                                                        jegyző

A rendeletet a mai napon kihirdettem: 2015. február 23.

Parajdi Cecília

  jegyző

1.       melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

ápolással kapcsolatos települési támogatás megállapítására

1. Személyes adatok:

            1.1A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.14 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3Az ápolt személyére vonatkozó adatok:

1.3.1 Neve:

………………………………………………………………………………………………

1.3.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.4 Születési helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

1.3.5 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.6 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.7 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.8 Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.9 A törvényes képviselő lakcíme / elérhetősége:

……………………………………………………………………………………………….

            1.4 Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:

            1.4.1 Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

            1.4.2 Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

a)      aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma …………… fő

b)      aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma ……… fő

c)      aki gyermekét egyedülállóként neveli: ha igen, akkor e személyek száma ……….. fő

2 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

3.1 Kérelmező nyilatkozatai:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) lakóhelyem és az ápolt személy lakóhelye, illetve tartózkodási helye Bakonykúti község közigazgatási területén van,

      b) keresőtevékenységet nem folytatok,

      c) felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok,

      d) az Szt. 4. § (1) bekezdés i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban nem részesülök és annak összege nem haladja meg az ápolási díj összegét,

      e) az ápolt személlyel eltartási szerződést nem kötöttem,

      f) tudomásom szerint az ápolt személy házi segítségnyújtásban nem részesül,

      g) tudomásom szerint az ápolt személy egy hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban nem részesül,

      h) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

3.2 Az ápolt személy nyilatkozata:

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

         ……………………………………….…              ……………………………………..

                  az ápolást végző személy                         az ápolt személy vagy törvényes

                                 aláírása                                               képviselőjének aláírása

Igazolás és szakvélemény

az ápolási díj megállapításához

(az ápolt személy háziorvosa tölti ki)

Kérjük a hiányzó adatokat kitölteni!

Igazolom, hogy

Neve: ………………………………………………………………………………………

Születési neve: ……………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………..

Születési helye, ideje (év, hó nap): ……………………………………………………..

Lakóhelye: …………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………….

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………….

18. életévét betöltött tartósan beteg.

Fenti igazolást nevezett részére

-          az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet ………………….. fokú szakértői bizottságának …………………………. Számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy

-          a …………………………………………… megyei szakorvos ………………… számú igazolása, vagy

-          a ……………………………………………………………….. fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény, vagy …………………………………….. szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott ………………………………. Keltű igazolás / zárójelentés vagy

-          egyéb orvosi igazolás / szakvélemény  …………………………………………….. alapján állítottam ki.

Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:

-          3 hónapnál hosszabb, vagy

-          3 hónapnál rövidebb.                                 (a megfelelő rész aláhúzandó)

Kelt: ………………………, ..... (év) ……….. (hó) …. (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                háziorvos aláírása

                                    PH.

2. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

gyógyszer támogatás célú települési támogatás megállapítására

‘ egészségi állapot megőrzését, annak visszaállítását segítő szolgáltatás igénybevételéhez

‘ egyszeri támogatás

1. Személyes adatok:

1.1   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.1.1        Neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.2        Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.3        Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.4        Születés helye, ideje:

…………………………………… Ideje: …………év ……………………hó ………nap.

1.1.5        Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.6        Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.8        Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.9        Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

1.1.10    Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.11    Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

1.1.12    E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

1.2   A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1        □    szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2        □  EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3        □  bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4        □   menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

1.4   Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3. Nyilatkozatok

3.1. Egyéni gyógyszerkeret megállapításához a háziorvos által kiállított gyógyszerlistát        tartalmazó zárt borítékot csatoltam.

3.2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) közgyógyellátási igazolványra nem vagyok jogosult,

      c) egyszeri támogatás igénylése esetén a felírt gyógyszerkiadásom vagy a gyógyászati segédeszközöm beszerzésének költségét önerőből biztosítani nem tudom,

      d) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

      Tudomásul veszem, hogy az egyszeri támogatás felhasználásáról a támogatás kifizetését követő 10 napon belül köteles vagyok a kiváltott gyógyszerről, vagy a gyógyászati segédeszközről szóló számlát bemutatni a Közös Önkormányzati Hivatalban.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatala hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

      Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

             …......................................                                   ….........................................

                  kérelmező aláírása                                    háztartás nagykorú tagjának aláírása

3. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

rendkívüli települési támogatás megállapításához

2. Személyes adatok:

            1.1 A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Állampolgársága:

            ……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Családi állapota:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.8 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri)

……………………………………………………………………………………………….

1.1.9 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, résztulajdonos, főbérlő, albérlő, társbérlő, bérlőtárs, családtag, haszonélvező, egyéb: …………………..

egyedül élő,                          nem egyedül élő (megfelelő rész aláhúzandó)

Kijelentem, hogy életvitelszerűen: (megfelelő rész aláhúzandó)

Lakóhelyem / tartózkodási helyemen / egyéb nem bejelentett lakhelyemen élek

Egyéb nem bejelentett lakhelyem:………………………………………

            2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

3.      Rendkívüli települési támogatást kérem megállapítani:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.   A rendkívüli települési támogatás kérelem indoka:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Amennyiben a rendkívüli települési támogatást temetési költségek mérséklésére kéri:

5.1 Az elhunyt neve: ……………………………………………………………………..

5.2 Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………….

5.3 A haláleset ideje: ……………………………………………………………………..

5.4 A temetés költségei: ………………………………………………………………….

Nyilatkozat:

Kijelentem, hogy a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban

‘ részesülök.

‘ nem részesülök                    (megfelelő rész X-el jelölendő).

(A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatát, a kérelmező nevére kiállított temetési költségek igazolására szóló számlát.)

6.   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

7 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi nettó jövedelme forintban:

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem …………… ,- Ft.

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

8. A rendkívüli élethelyzetet alátámasztó dokumentumok:

‘ terhes-gondozási kiskönyv

‘ középiskolás gyermek esetén iskolalátogatási bizonyítvány, szükség esetén az iskola, családgondozó véleménye,

‘ bűncselekmény esetén rendőrségi feljelentés, jegyzőkönyv másolat,

‘ díjhátralék esetén az erről szóló igazolás,

‘ kapcsolattartást szabályozó gyámhivatali határozat

‘ egyéb: ……………………………………………………………………………………..

(a megfelelő rész X-el jelölendő)

9. Egyéb nyilatkozatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személy adatai:

Neve:

__________________________________________________________________________

Születési neve

__________________________________________________________________________

Születési helye

________________________________ Ideje: _______év __________________hó____nap

Anyja neve:

__________________________________________________________________________

Lakóhely:

__________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:

__________________________________________________________________________

Társadalombiztosításai Azonosító Jele:

□□□□□□□□□

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona.

I. Ingatlanok

                        1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .............................................................………..….város/község ……………………………….….út/utca ……… hsz., alapterülete: …………..m², tulajdon hányad …………..…., a szerzés ideje: ……….… év. Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen       nem     (a megfelelő aláhúzandó)

                        2. Üdülőtulajdon és üdülő-telek (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................. város/község ………………………..……… út/utca …………hsz., alapterülete: …….……. m², tulajdon hányad ……….............., a szerzés ideje: ….….......... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...........................................................……………város/község ……………………………........... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....……. m², tulajdon hányad ……….........., a szerzés ideje: ………...... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezés: .......................................................…………………........................................... város/község …………..……......................................... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....… m², tulajdon hányad ……………..., a szerzés ideje: ….....…… év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

III. Egyéb vagyontárgyak

                        Gépjármű

                        a) személygépkocsi: ……………………............. ….típus:…………….......................................,

rendszám: ………………, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték: ** …………………….. Ft.

                        b) tehergépjármű, autóbusz: ……………..………....... típus: ………….………..............., rendszám: .……..........., a szerzés ideje: ……..…..év. Becsült forgalmi értéke:** ….......................Ft.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: …....................................................., …………… év ………………………… hó ……… nap.

………………………………….

                                                                                                                                                                          Aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország terültén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

*Becsült forgalmi értékként a településen szokásos forgalmi értéket kell feltüntetni.

**Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

4.         melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

születési támogatás megállapítására

1. Személyes adatok:

1.5   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.5.1        Neve:

_____________________________________________________________________

1.5.2        Születési neve:

_____________________________________________________________________

1.5.3        Anyja neve:

_____________________________________________________________________

1.5.4        Születés helye, ideje:

________________________________ Ideje: _______év ____________hó ______nap

1.5.5        Lakóhely:

_____________________________________________________________________

1.5.6        Tartózkodási hely:

_____________________________________________________________________

1.5.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

_____________________________________________________________________

1.5.8        Állampolgársága:

_____________________________________________________________________

1.5.9        Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

_____________________________________________________________________

1.5.10    Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

_____________________________________________________________________.

1.5.11    Telefonszám (nem kötelező megadni):

_____________________________________________________________________

1.5.12    E-mail cím (nem kötelező megadni):

______________________________________________________________________

Kijelentem, hogy a szülés és a kérelem benyújtásának időpontjában Bakonykúti község közigazgatási területén állandó lakóhellyel rendelkezem és életvitelszerűen állandó lakóhelyemen tartózkodom.

2. A születési támogatást kérem megállapítani alábbi gyermeke(i)mre tekintettel:

2.1.Neve: ___________________________________________________________

2.2.Születési neve:

____________________________________________________________________

2.3.Születési helye:

____________________________Ideje: _______év______________hó_______nap

2.4. Anyja neve:

____________________________________________________________________

A kérelemhez szüksége csatolni a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának ügyintéző által hitelesített másolatát.)

3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

                                                                                            …......................................

                                                                                                   kérelmező aláírása

5.       melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

iskolakezdési települési támogatás megállapításához

3. Személyes adatok:

            1.1A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.14 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

            1.3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:

            1.3.1 Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

            1.3.2 Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

d)      aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma …………… fő

e)      aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma ……… fő

f)        aki gyermekét egyedülállóként neveli: ha igen, akkor e személyek száma ……….. fő

2 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása

6. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

lakhatással kapcsolatos települési támogatás megállapítására

2. Személyes adatok:

2.1   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

2.1.1        Neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.2        Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.3        Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.4        Születés helye, ideje:

…………………………………… Ideje: …………év ……………………hó ………nap.

2.1.5        Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.6        Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.8        Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.9        Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

2.1.10    E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

2.2   A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

2.2.1        □    szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

2.2.2        □  EU kék kártyával rendelkező, vagy

2.2.3        □  bevándorolt/letelepedett, vagy

2.2.4        □   menekült/oltalmazott/hontalan.

2.3   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

‘ Egyedül álló                     ‘ nem egyedülálló    

(a megfelelő válasz X-el jelölendő)

2.4   Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A háztartásban az egy főre eső havi nettó jövedelem: ………………..,-Ft

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3. Lakásviszonyok

3.1. A lakásban tartózkodás jogcíme: …..........................................................

4. Nyilatkozatok

4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

      működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: …........................................

4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): …........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3. A lakhatással kapcsolatos települési támogatást az alábbi szolgáltató vonatkozásában kérem megállapítani

…..........................................................................................................................................

(csatolandó a szolgáltató által kiállított számla másolata)

4.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

      Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatala hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

      Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

             …......................................                                   ….........................................

                  kérelmező aláírása                                    háztartás nagykorú tagjának aláírása

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személy adatai:

Neve:

_____________________________________________________________________________

Születési neve

_____________________________________________________________________________

Születési helye

____________________________________ Ideje: _______év __________________hó____nap

Anyja neve:

_____________________________________________________________________________

Lakóhely:

_____________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:

_____________________________________________________________________________

Társadalombiztosításai Azonosító Jele:

□□□□□□□□□

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona.

I. Ingatlanok

                        1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .............................................................………..….város/község ……………………………….….út/utca ……… hsz., alapterülete: …………..m², tulajdon hányad …………..…., a szerzés ideje: ……….… év. Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen       nem     (a megfelelő aláhúzandó)

                        2. Üdülőtulajdon és üdülő-telek (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................. város/község ………………………..……… út/utca …………hsz., alapterülete: …….……. m², tulajdon hányad ……….............., a szerzés ideje: ….….......... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):...........................................................……………város/község ……………………………........... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....……. m², tulajdon hányad ……….........., a szerzés ideje: ………...... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezés: .......................................................…………………........................................... város/község …………..……......................................... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....… m², tulajdon hányad ……………..., a szerzés ideje: ….....…… év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

III. Egyéb vagyontárgyak

                        Gépjármű

                        a) személygépkocsi: ……………………............. ….típus:…………….......................................,

rendszám: ………………, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték: ** …………………….. Ft.

                        b) tehergépjármű, autóbusz: ……………..………....... típus: ………….………..............., rendszám: .……..........., a szerzés ideje: ……..…..év. Becsült forgalmi értéke:** ….......................Ft.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: …....................................................., …………… év ………………………… hó ……… nap.

………………………………….

                                                                                                                                                                          Aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország terültén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

*Becsült forgalmi értékként a településen szokásos forgalmi értéket kell feltüntetni.

**Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

7. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

köztemetés megállapításához

4. Személyes adatok:

            1.1 A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Állampolgársága:

            ……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Családi állapota:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

            2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

3.   Kérelem indoka:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4.      Halálesettel összefüggő adatok:

5.1 Az elhunyt neve: ……………………………………………………………………..

5.2 Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………….

5.3 A haláleset ideje: ……………………………………………………………………..

(A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatát)

5.   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

6 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi nettó jövedelme forintban:

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem …………… ,- Ft.

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

7. Egyéb nyilatkozatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása

 1.       melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

ápolással kapcsolatos települési támogatás megállapítására

1. Személyes adatok:

            1.1A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.14 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3Az ápolt személyére vonatkozó adatok:

1.3.1 Neve:

………………………………………………………………………………………………

1.3.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.4 Születési helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

1.3.5 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.6 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.7 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.8 Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.3.9 A törvényes képviselő lakcíme / elérhetősége:

……………………………………………………………………………………………….

            1.4 Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:

            1.4.1 Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

            1.4.2 Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

a)      aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma …………… fő

b)      aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma ……… fő

c)      aki gyermekét egyedülállóként neveli: ha igen, akkor e személyek száma ……….. fő

2 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

3.1 Kérelmező nyilatkozatai:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) lakóhelyem és az ápolt személy lakóhelye, illetve tartózkodási helye Bakonykúti község közigazgatási területén van,

      b) keresőtevékenységet nem folytatok,

      c) felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok,

      d) az Szt. 4. § (1) bekezdés i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban nem részesülök és annak összege nem haladja meg az ápolási díj összegét,

      e) az ápolt személlyel eltartási szerződést nem kötöttem,

      f) tudomásom szerint az ápolt személy házi segítségnyújtásban nem részesül,

      g) tudomásom szerint az ápolt személy egy hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban nem részesül,

      h) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

3.2 Az ápolt személy nyilatkozata:

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

         ……………………………………….…              ……………………………………..

                  az ápolást végző személy                         az ápolt személy vagy törvényes

                                 aláírása                                               képviselőjének aláírása

Igazolás és szakvélemény

az ápolási díj megállapításához

(az ápolt személy háziorvosa tölti ki)

Kérjük a hiányzó adatokat kitölteni!

Igazolom, hogy

Neve: ………………………………………………………………………………………

Születési neve: ……………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………..

Születési helye, ideje (év, hó nap): ……………………………………………………..

Lakóhelye: …………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………….

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………….

18. életévét betöltött tartósan beteg.

Fenti igazolást nevezett részére

-          az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet ………………….. fokú szakértői bizottságának …………………………. Számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy

-          a …………………………………………… megyei szakorvos ………………… számú igazolása, vagy

-          a ……………………………………………………………….. fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény, vagy …………………………………….. szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott ………………………………. Keltű igazolás / zárójelentés vagy

-          egyéb orvosi igazolás / szakvélemény  …………………………………………….. alapján állítottam ki.

Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:

-          3 hónapnál hosszabb, vagy

-          3 hónapnál rövidebb.                                 (a megfelelő rész aláhúzandó)

Kelt: ………………………, ..... (év) ……….. (hó) …. (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                háziorvos aláírása

                                    PH.

2. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

gyógyszer támogatás célú települési támogatás megállapítására

‘ egészségi állapot megőrzését, annak visszaállítását segítő szolgáltatás igénybevételéhez

‘ egyszeri támogatás

1. Személyes adatok:

1.1   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.1.1        Neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.2        Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.3        Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.4        Születés helye, ideje:

…………………………………… Ideje: …………év ……………………hó ………nap.

1.1.5        Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.6        Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.8        Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.9        Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

1.1.10    Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.11    Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

1.1.12    E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

1.2   A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1        □    szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2        □  EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3        □  bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4        □   menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

1.4   Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3. Nyilatkozatok

3.1. Egyéni gyógyszerkeret megállapításához a háziorvos által kiállított gyógyszerlistát        tartalmazó zárt borítékot csatoltam.

3.2. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) közgyógyellátási igazolványra nem vagyok jogosult,

      c) egyszeri támogatás igénylése esetén a felírt gyógyszerkiadásom vagy a gyógyászati segédeszközöm beszerzésének költségét önerőből biztosítani nem tudom,

      d) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

      Tudomásul veszem, hogy az egyszeri támogatás felhasználásáról a támogatás kifizetését követő 10 napon belül köteles vagyok a kiváltott gyógyszerről, vagy a gyógyászati segédeszközről szóló számlát bemutatni a Közös Önkormányzati Hivatalban.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatala hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

      Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

             …......................................                                   ….........................................

                  kérelmező aláírása                                    háztartás nagykorú tagjának aláírása

3. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

rendkívüli települési támogatás megállapításához

2. Személyes adatok:

            1.1 A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Állampolgársága:

            ……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Családi állapota:

……………………………………………………………………………………………….

1.1.8 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri)

……………………………………………………………………………………………….

1.1.9 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, résztulajdonos, főbérlő, albérlő, társbérlő, bérlőtárs, családtag, haszonélvező, egyéb: …………………..

egyedül élő,                          nem egyedül élő (megfelelő rész aláhúzandó)

Kijelentem, hogy életvitelszerűen: (megfelelő rész aláhúzandó)

Lakóhelyem / tartózkodási helyemen / egyéb nem bejelentett lakhelyemen élek

Egyéb nem bejelentett lakhelyem:………………………………………

            2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

3.      Rendkívüli települési támogatást kérem megállapítani:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.   A rendkívüli települési támogatás kérelem indoka:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Amennyiben a rendkívüli települési támogatást temetési költségek mérséklésére kéri:

5.1 Az elhunyt neve: ……………………………………………………………………..

5.2 Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………….

5.3 A haláleset ideje: ……………………………………………………………………..

5.4 A temetés költségei: ………………………………………………………………….

Nyilatkozat:

Kijelentem, hogy a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban

‘ részesülök.

‘ nem részesülök                    (megfelelő rész X-el jelölendő).

(A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatát, a kérelmező nevére kiállított temetési költségek igazolására szóló számlát.)

6.   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

7 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi nettó jövedelme forintban:

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem …………… ,- Ft.

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

8. A rendkívüli élethelyzetet alátámasztó dokumentumok:

‘ terhes-gondozási kiskönyv

‘ középiskolás gyermek esetén iskolalátogatási bizonyítvány, szükség esetén az iskola, családgondozó véleménye,

‘ bűncselekmény esetén rendőrségi feljelentés, jegyzőkönyv másolat,

‘ díjhátralék esetén az erről szóló igazolás,

‘ kapcsolattartást szabályozó gyámhivatali határozat

‘ egyéb: ……………………………………………………………………………………..

(a megfelelő rész X-el jelölendő)

9. Egyéb nyilatkozatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személy adatai:

Neve:

__________________________________________________________________________

Születési neve

__________________________________________________________________________

Születési helye

________________________________ Ideje: _______év __________________hó____nap

Anyja neve:

__________________________________________________________________________

Lakóhely:

__________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:

__________________________________________________________________________

Társadalombiztosításai Azonosító Jele:

□□□□□□□□□

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona.

I. Ingatlanok

                        1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .............................................................………..….város/község ……………………………….….út/utca ……… hsz., alapterülete: …………..m², tulajdon hányad …………..…., a szerzés ideje: ……….… év. Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen       nem     (a megfelelő aláhúzandó)

                        2. Üdülőtulajdon és üdülő-telek (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................. város/község ………………………..……… út/utca …………hsz., alapterülete: …….……. m², tulajdon hányad ……….............., a szerzés ideje: ….….......... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...........................................................……………város/község ……………………………........... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....……. m², tulajdon hányad ……….........., a szerzés ideje: ………...... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezés: .......................................................…………………........................................... város/község …………..……......................................... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....… m², tulajdon hányad ……………..., a szerzés ideje: ….....…… év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

III. Egyéb vagyontárgyak

                        Gépjármű

                        a) személygépkocsi: ……………………............. ….típus:…………….......................................,

rendszám: ………………, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték: ** …………………….. Ft.

                        b) tehergépjármű, autóbusz: ……………..………....... típus: ………….………..............., rendszám: .……..........., a szerzés ideje: ……..…..év. Becsült forgalmi értéke:** ….......................Ft.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: …....................................................., …………… év ………………………… hó ……… nap.

………………………………….

                                                                                                                                                                          Aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország terültén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

*Becsült forgalmi értékként a településen szokásos forgalmi értéket kell feltüntetni.

**Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

4.         melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

születési támogatás megállapítására

1. Személyes adatok:

1.5   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.5.1        Neve:

_____________________________________________________________________

1.5.2        Születési neve:

_____________________________________________________________________

1.5.3        Anyja neve:

_____________________________________________________________________

1.5.4        Születés helye, ideje:

________________________________ Ideje: _______év ____________hó ______nap

1.5.5        Lakóhely:

_____________________________________________________________________

1.5.6        Tartózkodási hely:

_____________________________________________________________________

1.5.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

_____________________________________________________________________

1.5.8        Állampolgársága:

_____________________________________________________________________

1.5.9        Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

_____________________________________________________________________

1.5.10    Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

_____________________________________________________________________.

1.5.11    Telefonszám (nem kötelező megadni):

_____________________________________________________________________

1.5.12    E-mail cím (nem kötelező megadni):

______________________________________________________________________

Kijelentem, hogy a szülés és a kérelem benyújtásának időpontjában Bakonykúti község közigazgatási területén állandó lakóhellyel rendelkezem és életvitelszerűen állandó lakóhelyemen tartózkodom.

2. A születési támogatást kérem megállapítani alábbi gyermeke(i)mre tekintettel:

2.1.Neve: ___________________________________________________________

2.2.Születési neve:

____________________________________________________________________

2.3.Születési helye:

____________________________Ideje: _______év______________hó_______nap

2.4. Anyja neve:

____________________________________________________________________

A kérelemhez szüksége csatolni a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának ügyintéző által hitelesített másolatát.)

3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

                                                                                            …......................................

                                                                                                   kérelmező aláírása

5.       melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

iskolakezdési települési támogatás megállapításához

3. Személyes adatok:

            1.1A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlaszámra kéri):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.12 Folyószámlát vezető pénzintézet neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.13 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.14 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

            1.3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok:

            1.3.1 Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

            1.3.2 Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

d)      aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak: ha igen, akkor e személyek száma …………… fő

e)      aki fogyatékossági támogatásban részesül: ha igen, akkor e személyek száma ……… fő

f)        aki gyermekét egyedülállóként neveli: ha igen, akkor e személyek száma ……….. fő

2 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3 Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása

6. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

lakhatással kapcsolatos települési támogatás megállapítására

2. Személyes adatok:

2.1   A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

2.1.1        Neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.2        Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.3        Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.4        Születés helye, ideje:

…………………………………… Ideje: …………év ……………………hó ………nap.

2.1.5        Lakóhely:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.6        Tartózkodási hely:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.7        Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.8        Állampolgársága:

……………………………………………………………………………………………….

2.1.9        Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

2.1.10    E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

2.2   A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

2.2.1        □    szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

2.2.2        □  EU kék kártyával rendelkező, vagy

2.2.3        □  bevándorolt/letelepedett, vagy

2.2.4        □   menekült/oltalmazott/hontalan.

2.3   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

‘ Egyedül álló                     ‘ nem egyedülálló    

(a megfelelő válasz X-el jelölendő)

2.4   Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A háztartásban az egy főre eső havi nettó jövedelem: ………………..,-Ft

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

3. Lakásviszonyok

3.1. A lakásban tartózkodás jogcíme: …..........................................................

4. Nyilatkozatok

4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

      működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: …........................................

4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): …........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.3. A lakhatással kapcsolatos települési támogatást az alábbi szolgáltató vonatkozásában kérem megállapítani

…..........................................................................................................................................

(csatolandó a szolgáltató által kiállított számla másolata)

4.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

      b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

      Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatala hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

      Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …........................................, ….......év …..................hónap ….........nap.

             …......................................                                   ….........................................

                  kérelmező aláírása                                    háztartás nagykorú tagjának aláírása

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személy adatai:

Neve:

_____________________________________________________________________________

Születési neve

_____________________________________________________________________________

Születési helye

____________________________________ Ideje: _______év __________________hó____nap

Anyja neve:

_____________________________________________________________________________

Lakóhely:

_____________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:

_____________________________________________________________________________

Társadalombiztosításai Azonosító Jele:

□□□□□□□□□

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona.

I. Ingatlanok

                        1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .............................................................………..….város/község ……………………………….….út/utca ……… hsz., alapterülete: …………..m², tulajdon hányad …………..…., a szerzés ideje: ……….… év. Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen       nem     (a megfelelő aláhúzandó)

                        2. Üdülőtulajdon és üdülő-telek (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................. város/község ………………………..……… út/utca …………hsz., alapterülete: …….……. m², tulajdon hányad ……….............., a szerzés ideje: ….….......... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):...........................................................……………város/község ……………………………........... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....……. m², tulajdon hányad ……….........., a szerzés ideje: ………...... év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

                        4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezés: .......................................................…………………........................................... város/község …………..……......................................... út/utca ………… hsz., alapterülete: ……....… m², tulajdon hányad ……………..., a szerzés ideje: ….....…… év.

Becsült forgalmi érték:* ………………………. Ft.

III. Egyéb vagyontárgyak

                        Gépjármű

                        a) személygépkocsi: ……………………............. ….típus:…………….......................................,

rendszám: ………………, a szerzés ideje: …………. év. Becsült forgalmi érték: ** …………………….. Ft.

                        b) tehergépjármű, autóbusz: ……………..………....... típus: ………….………..............., rendszám: .……..........., a szerzés ideje: ……..…..év. Becsült forgalmi értéke:** ….......................Ft.

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: …....................................................., …………… év ………………………… hó ……… nap.

………………………………….

                                                                                                                                                                          Aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország terültén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

*Becsült forgalmi értékként a településen szokásos forgalmi értéket kell feltüntetni.

**Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

7. melléklet az 1/2015. (II.23.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

köztemetés megállapításához

4. Személyes adatok:

            1.1 A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

            1.1.1 Neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.2 Születési neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.3 Anyja neve:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.4 Születés helye, ideje (év, hó, nap):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.5 Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.6 Állampolgársága:

            ……………………………………………………………………………………………….

            1.1.7 Családi állapota:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.8 Telefonszám (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.9 E-mail cím (nem kötelező megadni):

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.10 Lakóhelye:

……………………………………………………………………………………………….

            1.1.11 Tartózkodási helye:

……………………………………………………………………………………………….

            2 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

              szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

              EU kék kártyával rendelkező, vagy

              bevándorolt/letelepedett, vagy

              menekült/oltalmazott/hontalan.

3.   Kérelem indoka:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

4.      Halálesettel összefüggő adatok:

5.1 Az elhunyt neve: ……………………………………………………………………..

5.2 Rokoni kapcsolat: …………………………………………………………………….

5.3 A haláleset ideje: ……………………………………………………………………..

(A kérelemhez szükséges csatolni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatát)

5.   Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ……… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

6 Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi nettó jövedelme forintban:

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem …………… ,- Ft.

Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozási segély (GYES) igazolását, amennyiben azt nem a munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolást.

7. Egyéb nyilatkozatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

      a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CLX. Törvény 51. § (5) bekezdésében foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható.

Kelt: …………………, ……….. (év) …………. (hó) …… (nap)

                                                                                    ……………………………………..

                                                                                                kérelmező aláírása