Csokonyavisonta községi Önkormányzat Képviselő-testülete

13/2016. (XI. 28.) önkormányzati rendelete

a települési támogatás keretében nyújtott ellátásokról

Csokonyavisonta Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban. Szt.) 1. § (2) bekezdésében az Szt. 10 § (1) bekezdésében, a 2 § (1) bekezdés tekintetében az Szt. 26. §-ában a 4-7 § tekintetében, az Szt. 32. § (1) bekezdés b) pontjában a 2 § (1) bekezdés tekintetében, az Szt. 45. § (1) és (3) bekezdésében a 6. § (1) – (3) bekezdés tekintetében,  az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

Általános rendelkezések

1. §.

(1) A rendelet hatálya kiterjed Csokonyavisonta község közigazgatási területén élő, az Szt. 3. § (1), (2) és (3) bekezdésében meghatározott személyekre.

(2) A rendelet hatálya kiterjed az Szt. 6. §-ában meghatározott, az önkormányzat illetékességi területén tartózkodó hajléktalan személyekre, amennyiben a hajléktalan személy az ellátás igénybe vételekor nyilatkozatában Csokonyavisonta község közigazgatási területét tartózkodási helyként megjelölte.

Eljárási rendelkezések

2.§

(1) Az ellátás iránti kérelmet a Csokonyavisontai Közös Önkormányzati Hivatalánál (továbbiakban: Hivatal) lehet előterjeszteni személyesen vagy postai úton, az erre a célra rendszeresített formanyomtatványon. Kérelmező a formanyomtatványon köteles nyilatkozni a saját, a családja, valamint a vele közös háztartásban élő személyek adatairól, jövedelmi és vagyoni viszonyairól, és a nyomtatványban megfogalmazottak szerint köteles csatolni a szükséges igazolásokat.

(2) A rendelet által alkalmazott fogalmak értelmezésére az Sztv.-ben foglaltakat kell alkalmazni.

(3) Nincs szükség igazolásra azon adatok tekintetében, melyek a Hivatal nyilvántartásaiban rendelkezésre állnak.

(4) A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet által említett ellátások tekintetében a kérelemhez az ott felsorolt bizonyítékokat kell csatolni.

(5) A települési támogatás iránti kérelmet e rendelet 1-3. melléklete szerinti nyomtatványon kell előterjeszteni az abban meghatározott mellékletekkel.

(6) A döntésre jogosult szerv döntését a benyújtott kérelem, annak mellékletei és szükség szerint környezettanulmány alapján köteles meghozni.

A környezettanulmány elkészítése érdekében a Hivatal megkeresheti a Barcsi Többcélú Kistérségi Társulás által fenntartott Drávamenti Óvodás Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálatot.

(7) Mellőzni kell a környezettanulmány felvételét, ha a kérelmező a kérelem benyújtását megelőző három hónapon belül már valamilyen ellátásban részesült, és vélelmezhető, hogy körülményeiben nem állt elő változás.

(8) A jogosulatlanul felvett ellátás visszafizetésére az Sztv 17 és 17/A § rendelkezéseit kell alkalmazni.

(9) A települési támogatás, a szociális tűzifa és a köztemetés ügyében átruházott hatáskörben a jegyző jár el.

Lakhatási támogatás

3.§

(1)A szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik (villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a csatornahasználat, a szemétszállítás díj, és a tüzelőanyag költség) viseléséhez nyújtott hozzájárulás.

(2)A támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában, és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. Közvetlenül a szolgáltatóhoz való utalás esetén az Sztv illetve a végrehajtási rendeletekben foglaltak az irányadók.

(3) Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át, egyedülálló esetében a 200 %-át, és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.

(4) A lakhatási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata.

Az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség 500 Ft.

(5) A lakhatási támogatás esetében elismert lakásnagyság

a) ha a háztartásban egy személy lakik 35 nm,

b) ha a háztartásban két személy lakik 45 nm,

c) ha a háztartásban három személy lakik 55 nm,

d) ha a háztartásban négy személy lakik 65 nm,

e)  ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 m2,

de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága.

(6) A lakhatási támogatás egy hónapra jutó összege

a) a lakásfenntartás elismert havi költségének 40%-a, ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50%-át,

b) a lakásfenntartás elismert havi költségének 30%-a, ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem meghaladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50%-át, de nem éri el annak 100 %-át

c) a lakásfenntartás elismert havi költségének 20%-a, ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, de nem éri el annak 200%-át, egyedülálló esetében a 250 %-át.

A támogatás összege legalább havi 3.000,-Ft és legfeljebb havi 8.000,-Ft.

4.§

(1) A lakhatási támogatást egy évre kell megállapítani.

(2) Azon személy esetében, akinél előrefizetős gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék működik, a lakásfenntartási támogatást vagy annak meghatározott részét természetben, a készülék működtetését lehetővé tévő formában kell nyújtani.

(3) Amennyiben a lakhatási támogatás iránti kérelmet a jegyző elutasítja, vagy a megállapított lakásfenntartási támogatást megszünteti, ugyanazon lakásra vonatkozóan

a) a döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül a háztartás egy tagja sem nyújthat be lakhatási támogatás iránti kérelmet, valamint

b) a döntés jogerőre emelkedésétől számított egy éven belül benyújtott kérelem esetén a lakhatási támogatás kizárólag természetbeni szociális ellátás formájában nyújtható.

(4) Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(5) A támogatás megállapításakor külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

5. §

(1) A lakhatási támogatás iránti kérelem benyújtója, illetve az ellátás jogosultja a támogatásra való jogosultság egyéb feltételeként köteles biztosítani lakókörnyezete rendezettségét az alábbiak szerint:

1. az általa életvitelszerűen lakott ingatlant tisztán tartani, rendeltetésszerűen használni,
2. az ingatlanhoz tartozó udvart, kertet gondozni, tisztán tartani, folyamatosan gaz- és gyom mentesíteni, a szemetet és a lomot elszállíttatni,
3. az ingatlan előtti járdát- annak hiányában az ingatlan mentén 1,5 m széles sávot – tisztán tartani, szeméttől, gyomtól, télen hótól, síkosságtól folyamatosan mentesíteni,
4. az ingatlannal érintkező közterületet és gyepes árkot az útpadkáig, de legfeljebb 5 m szélességben gondozni, tisztán tartani és kaszálni,
5. gondoskodni az ingatlan rágcsálóktól, kártevőktől való mentesítéséről,
6. az ingatlanhoz tartozó kerítésének állagát megőrizni oly módon, hogy azon keresztül háziállat elkószálni ne tudjon.

(2) Az (1) bekezdésben foglalt feltételek teljesítésére a kérelmezőt, illetve a jogosultat megfelelő, de legalább öt napos határidő tűzésével – az elvégzendő tevékenységek konkrét megjelölésével – fel kell szólítani. Amennyiben a kérelmező, vagy a jogosult a feltételeknek felszólítás ellenére sem tesz eleget, a kérelmet el kell utasítani, vagy a megállapított támogatást meg kell szüntetni. A döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül települési támogatást sem a kérelmező, sem a vele egy háztartásban élő részére nem lehet megállapítani.

(3) Az (1) bekezdésben meghatározott feltételek meglétét az önkormányzat a jogosultság megállapítása előtt, illetve bejelentés vagy hivatalos tudomásra jutást követően a támogatás folyósításának időtartama alatt környezettanulmány keretében jogosult ellenőrizni.

(4) A lakókörnyezet rendezettsége a DOK családgondozóján keresztül is ellenőrizhető.

(5) A lakókörnyezet rendezettségének vizsgálata során jegyzőkönyv és digitális fénykép készül.

(6) A lakhatási támogatás iránti kérelemhez csatolni kell a kérelmező lakókörnyezet rendezettségére vonatkozó nyilatkozatát.

Rendkívüli települési támogatás

6.§

(1) Rendkívüli települési támogatásban részesíthetők kérelemre vagy hivatalból a létfenntartást veszélyeztető élethelyzetbe került, valamint a tartósan vagy időszakosan létfenntartási gondokkal küzdő személyek, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módos nem tudnak gondoskodni, illetve alkalmanként jelentkező többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulnak, és

a) akinek családjában az egy főre jutó jövedelem legfeljebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-a, vagy

b) egyedülálló személy esetén jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének legfeljebb 200%-a.

(2) Támogatásban részesíthető különösen:

- iskoláztatással (tanszer, tanulóbérlet, térítési díj), gyermek hátrányos helyzetével kapcsolatos többletkiadások, szociális válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítéséhez kapcsolódó kiadások, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásnak, illetve a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése,

- magas gyógyszerköltségek, betegség, kórházi kezelés, műtét, kivizsgálás, haláleset többletkiadásai,

- táplálékallergiájuk vagy más alapbetegségük miatt speciális diétára szoruló személyek ezzel kapcsolatos többletkiadásuk mérséklésére

(3) A rendkívüli települési támogatás egy kérelmező részére - illetve az egy háztartásban élők esetében összesen - évente maximum négy esetben adható, két segély megállapítás között 90 nap elteltével. Az egy alkalommal nyújtott rendkívüli települési támogatás összege legalább 1000,-Ft, és legfeljebb 10.000,-Ft. A támogatás természetbeni juttatás formában is nyújtható.

(4) Krízishelyzetre tekintettel (természeti katasztrófa, elemi kár, baleset, gyermek születése) a rendkívüli támogatás a kérelmező jövedelmi és vagyoni viszonyaitól függetlenül, és a rendeletben meghatározott támogatási összeghatártól eltérő összegben is folyósítható.

(5) Nem állapítható meg rendkívüli települési támogatás, illetve a megállapított támogatást meg kell szüntetni annak a foglalkoztatást helyettesítő támogatásra jogosult személynek - és a vele közös háztartásban élő személynek - akinek az aktív korúak ellátására való jogosultságát az Szt. 34 § (2) bekezdés a-e pontjában foglaltak szerint megszüntették.

A települési támogatásból való kizárás időtartama egy év.

(6) A kérelemhez mellékelni kell a többletkiadásokat, rendkívüli élethelyzetet hitelt érdemlően bizonyító dokumentumokat. Amennyiben azok a kérelem benyújtásakor nem állnak rendelkezésre, a Szoctv. 17.§ (1) bekezdésében foglaltakra figyelemmel utólagos elszámolási kötelezettséget kell előírni.

Időskorúak támogatása, iskola-, és óvodakezdési támogatás

7. §

(1) Jövedelemi és vagyoni viszonyokra való tekintet nélkül az

- az idős korúak részére a karácsonyi ünnepekre, és

- a gyermekes családok, illetve tanulók részére iskola-, illetve óvodakezdés előtt támogatás adható.

(2) A támogatás szempontjából idősnek minősül az a személy, aki a 60. életévét betöltötte. A támogatásra először abban az évben jogosult, amikor a 60. életévét betölti.

A támogatás megállapításához az oktatási- nevelési intézmény igazolását a kérelemhez csatolni kell.

(3) A támogatás megállapításáról az önkormányzat anyagi lehetőségeinek függvényében a képviselő-testület dönt.

Mezőgazdasági termékek szociális célú juttatása

8.§

(1)  Az önkormányzat Start közhasznú munka mezőgazdasági programjában megtermelt mezőgazdasági termék felesleget – mely közétkeztetésben történő felhasználás céljára már nem kerül átadásra – az arra rászorulók részére ki kell osztani.

(2) A mezőgazdasági termék felesleg kiosztásánál rászorulónak kell tekinteni a gyermekvédelmi kedvezményben, illetve a lakásfenntartási támogatásban részesülő személyeket, illetve a velük közös háztartásban élőket.

(3) A termékfelesleget a rászorulók részére átvételi elismervény lista alapján kell átadni. A lista tartalmazza a rászoruló nevét, lakcímét, jogosultságát, az átvett termék fajtáját, mennyiségét és az átvevő jogosult aláírását.

(4) A termékfelesleg osztásával kapcsolatos hatáskört – az osztható termékfelesleg fajtájának, mennyiségének, és a jogosult személyek meghatározása – a polgármester gyakorolja.

Gyógyszerköltség támogatása

9.§

(1) A települési támogatás kifejezetten gyógyszerköltség támogatására is megállapítható

- akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, egyedül élő esetén 250 %-át nem haladja meg,

- és a kérelmező havi rendszeres gyógyszer költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25 %-át túllépi

- és aki legalább 3 hónapig az orvos által igazolhatóan a gyógyszereket folyamatosan kiváltja

(2) A gyógyszertámogatás havi rendszerességgel is megállapítható, maximum egy év időtartamra. Összege az orvos által igazolt rendszeres havi gyógyszerköltség gyógyszertár által igazolt árának 70 %-a, de maximum hatezer forint.  A támogatás a 2 melléklet szerinti kérelem benyújtásával igényelhető.

Gyógyfürdő kezelések támogatása

10. §.

(1) A település lakossága egészségi állapotának javítása, az aktív korúak munkából való kiesésének mérséklése érdekében települési támogatás állapítható meg a csokonyavisontai gyógyfürdő gyógyászati részlegén végzett kezeléseket igénybe vevők részére is.

(2) A támogatás megállapítható

- akinek családjában az egy főre jutó jövedelem legfeljebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-a.

(3) A támogatás további feltétele a reumatológus szakorvos által felírt - és a teljesített kezelést igazoló - a gyógyfürdőben erre a célra rendszeresített "kezelési lapnak" és az önrész kifizetését igazoló számlának a kérelemhez való csatolása.

(4) A támogatás összege legfeljebb 5.000 forint.

Záró rendelkezések

11.§

(1) Ez a rendelet kihirdetése napját követő napon lép hatályba, de rendelkezéseit 2017. január 1. napjától kell alkalmazni. A rendeletben meghatározottakat a folyamatban lévő ügyek elbírálásánál is alkalmazni kell. Kihirdetéséről a jegyző gondoskodik.

(2) A rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a települési támogatás keretében nyújtott ellátásokról szóló módosított 2/2015 (II.26.) önkormányzati rendelet hatályát veszti.

Az Sztv. 92 § (1) bekezdés b, és a (2) bekezdésben meghatározottakat a képviselő testület a 10/2013 (XII.30.) önkormányzati rendeletében szabályozta.

Csokonyavisonta, 2016. november 3.

            Harasztia Attila                                                                     Balla Róbert

             polgármester                                                                             jegyző

A rendelet kihirdetve:

2016. november 28.

Balla Róbert

címzetes főjegyző

1. melléklet a 2/2015.(II.26) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM
a lakhatási támogatás megállapítására

            I. Személyi adatok

1.  A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve: ........................................................................................................................................................

Születési neve: .......................................................................................................................................

Anyja neve: ...........................................................................................................................................

Születési helye, ideje: ............................................................................................................................

Lakóhely: __ __ __ __  irányítószám ………………………………………………………………..település

……………………………………...…utca/út/tér ...…. házszám.…..épület/lépcsőház………emelet, ajtó

Tartózkodási hely: __ __ __ __  irányítószám ………………………………………………….…..település

……………………………………...…utca/út/tér ...…. házszám.…..épület/lépcsőház………emelet, ajtó

Számlaszám:.........................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:          __ __ __         __ __ __              __ __ __

Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………………………………………………

2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma: …..……... fő

3. Kérelmező háztartásban élők személyi adatai:

4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

• aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma: ……. fő

• aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma: ……. fő

• aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma: …….. fő

ØII. Jövedelmi adatok

ØA kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

            III. Lakásviszonyok

A támogatással érintett lakás nagysága: ……… m²

A lakásban tartózkodás jogcíme: ……………………………………………………………………..

            IV. Nyilatkozatok

1. A  kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:

igen            -           nem     (a megfelelő rész aláhúzandó)

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ………………………………………………..

{Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006.(III.27.) Korm. rend. 22. § (1) bekezdés]}

2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

……………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………………………………………………

3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

• életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),
• a közölt adatok a valóságnek megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: …………………..

………………………………….                                                                       …………………….……………………………..

           kérelmező aláírása                                                                                      a háztartás nagykorú tagjainak aláírás

________________________

*Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: ..................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: ......................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ..................................... város/község ......................................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: .........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................................... város/község .............................................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ....................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ..................................... címe: ............................................... város/község.............................................. út/utca .................. hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ..................................................... város/község .......................................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

B. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a) személygépkocsi: ............................................. típus ....................... rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..................................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .................................... típus ….................. rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..................................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap                                                     ………………………...............                                                                                                                                                                          aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

_________

2. melléklet a 2/2015.(II.26.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

Rendkívüli települési támogatás megállapításához

I. Az igénylő adatai:

1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________

/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: ……………………………………..

Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________

Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap

Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: ………………………………….

2./ Állampolgársága : magyar

bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező

hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______

( a megfelelő rész aláhúzandó)

3./ Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen)

házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt

házastársától külön élő

elvált

özvegy

(a megfelelő rész aláhúzandó)

4./ Lakóhely: __________________________________helység

_________________________________utca________sz..________em.______ajtó

Tartózkodási hely: ___________________________________helység

_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó

Értesítési és utalási cím: _______________________________helység

_________________________________utca________sz.________

Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek ( a megfelelő rész aláhúzandó)

5./A kérelem benyújtásának időpontjában az önkormányzati segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:

(család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

közeli hozzátartozó:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,

c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;

háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)

II. Az önkormányzati segély igénylésének indoka:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Az önkormányzati segély megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg. )

a) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére

b) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére

c) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra.

kérem.

III. Jövedelmi adatok

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). ……………………. Ft/hó.

(A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)

IV. Egyéb nyilatkozatok:

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.

Csokonyavisonta, 20___ év_________________hó _____nap

_____________________________                                ______________________________

kérelmező házastársa/élettársa/                                                       kérelmező aláírása

bejegyzett élettársa aláírása

Kijelentem, hogy az rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Csokonyavisonta, 20___ év_________________hó _____nap

_____________________________                                 ______________________________

kérelmező házastársa/élettársa/                                                        kérelmező aláírása

bejegyzett élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.

II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni

Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

A jövedelmi adatokat alatt a havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításakor a bevételt és az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Mellékletek:

A kérelem hivatalnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyája és a vele egy háztartásban lakó személyek lakcímkártyája és TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

Csatolandó mellékletek:

,A jövedelme igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás vagy munkabér jegyzék,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelemről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről nyilatkozat,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest XX. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény (nyugdíjösszesítő), bankszámlakivonat,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat vagy az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás

h) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat,

i) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén Budapest Főváros Kormányhivatala XXIII. kerületi Gyámhivatal határozata,

j) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

k) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

l) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

m) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat

- 14 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszony igazolását

- Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése esetén az eltemettető nevére kiállított számla eredeti példányát és a halotti anyakönyvi kivonatot.

- minden olyan okirat(pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet

3 számú melléklet a 2/2015 (II.26.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

gYÓGYSZERTÁMOGATÁS Eseti vagy rendszeres Jelleggel TÖRTÉNŐ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

1. Kérelmező adatai:

Családi állapota:……………………..  egyedül élő;  nem egyedül élő

Kérem az eseti/ rendszeres gyógyszertámogatás megállapítását (aláhúzással jelölje)

Amennyiben a támogatás folyósítását bankszámlára kéri:

Számlavezető pénzintézet megnevezése:...................................................................................

Pénzforgalmi számlaszáma: ..............................-.........................-............................................

Részesül-e közgyógyellátási igazolványban:        igen  -  nem,    

 (megfelelő rész aláhúzandó)

2. Kérelmező családtagjainak személyi adatai:

3. Kérelmező és családtagjai havi nettó jövedelmei:

egy főre jutó nettó jövedelem:………………….(ügyintéző tölti ki)

A kérelem rövid indoka

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

. Nyilatkozatok

     Hozzájárulok, hogy az Önkormányzat a gyógyszertámogatás igénylésével kapcsolatos eljárásban az egészségügyi adataimat kezelje.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján, valamint a Magyar Államkincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján – ellenőrizheti.

Tudomásul veszem, hogy a Hatóság a tényállás tisztázása érdekében környezettanulmányt készíthet és vizsgálhatja a tartásra köteles személyek vagyoni, jövedelmi viszonyait.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Csokonyavisonta , ………………

……………………………

Kérelmező/képviselő* aláírása

Kérelemhez az alábbi mellékletek szükségesek:

• a kérelmező és családtagjai jövedelemigazolás
• orvosi/gyógyszertári igazolás

TÁJÉKOZTATÓ

A jövedelmek az alábbi dokumentumokkal igazolhatóak:

a.)nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kifizető szerv igazolása, vagy a felvett ellátást igazoló szelvény, banki igazolás, bankszámlakivonat az ellátások összegére vonatkozóan a folyósító szerv tárgyévre kiadott igazolásával együtt;

b.) alkalmazásban állók nettó jövedelméről munkáltatói igazolás;

c.) vállalkozói tevékenységből származó jövedelmet az illetékes adóhatóság igazolása, illetve az adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló – az igazolás kiadására jogosult általi – igazolás;

d.) munkanélküli ellátás az ellátást megállapító, illetve folyósító szerv igazolása, határozata,

e.) gyermektartásdíj esetén a felvett vagy megfizetett tartásdíj összegét igazoló postai szelvény, bankszámlakivonat, átvételi elismervény a tartásdíj megállapítására vonatkozó bírói ítélettel, vagy a tartásdíj iránti igény benyújtását igazoló irattal, vagy a szülők között létrejött egyezség megkötéséről szóló okirattal együtt;

f.) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a gyámhivatal határozata;

g.) jövedelemmel nem rendelkező személy esetén, a munkaügyi központtal vagy a Családsegítő Központtal megkötött együttműködési megállapodás;

h.) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény igazolása,

az a)-h) pontba nem tartozó jövedelem esetén a jövedelem típusának megfelelő igazolás.

Gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a gyermekek jogán nyújtott ellátások iránti kérelemhez mellékelni kell a gyermek elhelyezésére, felügyeletére, tartásdíjára vonatkozó bírósági ítéletet, vagy ezek iránti bírósági, gyámhatósági eljárás megindításáról szóló, illetve a tartásdíj összegéről kötött egyezséget tartalmazó okiratot.

     A személyi adatok kitöltéséhez:

1.   „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

2.    „Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek” számít az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek – a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével –, aki  húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik,

-, huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,

-,   huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,

-,  tartósan beteg, autista, illetve testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos, korhatárra való tekintet nélkül, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

3.   A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat – a magasabb összegű családi pótlékra, illetve a fogyatékossági támogatásra vonatkozó irat kivételével – a kérelemhez csatolni kell.

  A jövedelmi adatok kitöltéséhez:

1.„Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett – vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A II. Kerületi Önkormányzat által folyósított rendszeres gyógyszertámogatás, betegápolási támogatás, gyermeknevelési támogatás, keresetpótló támogatás.

2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

3.    Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

4.    Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

Igazolás a rendszeresen szedett gyógyszerekről és költségeiről

I. A kérelmező személyes adatai

Neve: .........................................................................................................................

Születési neve: ..........................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................

Lakóhely: ..................................................................................................................

Tartózkodási hely: ....................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .....................................................................

II. A tartósan alkalmazott gyógyszerszükségletre vonatkozó adatok

1. 3 hónapot meghaladóan havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:

** Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a gyógyszert csak szakorvos rendelheti vagy a javaslatot a szakorvos tette.

A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett Tb. támogatásba befogadott és nem befogadott gyógyszert fel kell tüntetni. (A fenti adattartalommal egyéb igazolási mód is elfogadható.)

II. Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata

A háziorvos neve: .....................................................................................................

Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: ....................................................

Ágazati azonosító: ....................................................................................................

ÁNTSZ engedély száma: ..........................................................................................

Rendelő/munkahely neve, címe: ...............................................................................

Telefonszáma: ...........................................................................................................

Csokonyavisonta ...................................

P. H.

            háziorvos aláírása                                                                  gyógyszertár aláírása