1. melléklet

„3. melléklet

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

A kérelmező neve: ……………………………………………………………………………………

születési neve: ……………………………..…………….anyja neve…………..……………………

szül. hely, : …………………….………………… szül idő………………………………………….

családi állapota: …………………………………..TAJ száma………….………………..………….

Telefonszám: …………………………………………………….

Lakóhely ………………………………..város ……….…………………… utca ………… szám

…………lépcsőház …………….. emelet ………….. ..ajtó

Tartózkodási helye: …………….………város …………………………… utca ……….. szám …………lépcsőház …………….. emelet ………….. ajtó

A személyi adatait a kérelme beadásakor a személyi okmányaival igazolnia kell !

Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek.

(a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó és tartózkodási hellyel is rendelkezik),

A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező) személyek adatai:

Nyilatkozom, hogy a települési támogatást

a) létfenntartási hozzájárulásként

b) temetési hozzájárulásként

c) eseti gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz hozzájárulásként

d) szilárd tüzelőanyag hozzájárulásként

e) élelmiszer hozzájárulásként

f) beiskolázási hozzájárulásként

kérem megállapítani. (a megfelelő aláhúzandó)

A.) Kijelentem, hogy

- gyermeke(i)met egyedülállóként nevelem,

- gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos,

- a kiskorú gyermek, gyermekek családbafogadó gyámul rendelt hozzátartozója vagyok.

(a megfelelő aláhúzandó)

Rendszeres havi kiadások:

A kérelem indoka:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A megállapított támogatás utalását postai úton vagy

a……………………pénzintézetnél vezetett…………………………………………………………

fizetési számlaszámra kérem. (a pontos számlaszámot igazolni kell)

Dátum:………………………………………..

……………………………………

aláírás

Munkáltatók jövedelemigazolásai:

Igazolom, hogy …………………………………………. (név) …….. (év) …………..…….. (havi) nettó keresete:…………………………… Ft, azaz ……………………………………………forint, napi ………… órás foglalkoztatásban, amelyet …………………… jogcímen ………………...Ft, azaz …..…………………………... forint összegű levonás terhel.

Dátum: ………………………………

Ph. _________________________

munkáltató

Igazolom, hogy …………………………………………. (név) …….. (év) …………..…….. (havi) nettó keresete:…………………………… Ft, azaz ……………………………………………forint, napi ………… órás foglalkoztatásban, amelyet …………………… jogcímen ………………...Ft, azaz …..…………………………... forint összegű levonás terhel.

Dátum: ………………………………

Ph. _________________________

munkáltató

Alulírott, igénylő nyilatkozom, hogy …….. (év)……………. (hónapban)…………………….… Ft.

tartásdíjat kaptam a bíróság ……………………………………..…. számú ítélete alapján,

Tartásdíjat nem kapok ……………… – óta mert ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Tartásdíj megállapítására / behajtására irányuló intézkedéseket megtettem

nem tettem megmert:……………………………………………………………………………………..

Dátum:……………………………

…….……………………….

aláírás

Jövedelemnyilatkozat:

Alulírott ……………………………………… nyilatkozom, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel, egyéb rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem ………………….. – óta.

Munkaügyi Szervvel együttműködök: igen nem

Rendszeres pénzellátással (táppénz, GYED, GYES, GYET, öregségi nyugdíj, rehabilitációs járadék, öregségi járadék, özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj, baleseti táppénz, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, időskorúak járadéka, stb )

- nem rendelkezem, --- - rendelkezem, éspedig………………………… Ft.

Tudomásul veszem, hogy a települési önkormányzat a jövedelemnyilatkozatomban foglaltakat vitathatja, és jövedelmemet – az Szt. 10. §.(6) bekezdése alapján – fenntartási költségeim alapján vélelmezheti.

Dátum:…………………………..

…….……………………….

aláírás

a megfelelő aláhúzandó

NYILATKOZAT

Alulírott..................................................................,születési neve: ......................................…….

szül. hely: ................................................................, szül. idő: ................................................….

anyja neve: ................................................................

Őrtilos, ........................................................................................... szám alatti lakos kijelentem, hogy nyugellátásomat letiltás nem terheli.

Dátum: .. …………………………

…………………………………

aláírás

NYILATKOZAT

Alulírott..................................................................,születési neve: .....................................……...

szül. hely: ................................................................, szül. idő: ................................................…..

anyja neve: ................................................................

Őrtilos, ........................................................................................... szám alatti lakos kijelentem, hogy nyugellátásomat:

-tartásdíj:………………….Ft összegű,

-egyéb:……………………..Ft összegű letiltás terhel.

Dátum: .. …………………………

…………………………………

aláírás

IGAZOLÁS E S E T I GYÓGYSZER- ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ HOZZÁJÁRULÁSHOZ

(A háziorvos, vagy szakorvos állítja ki!)

Igazolom, hogy (név) …………………………………………… szül. hely: ……………………….

szül. idő: ………………………………………………… anyja neve: …….……………………….

TAJ száma: ……………………… Őrtilos, ……………………..…………… szám alatti lakos az alábbi gyógyszereket szedi / gyógyászati segédeszközt használja.

(a megfelelő aláhúzandó)

A feltüntetett gyógyszerek árát gyógyszertár igazolja, a gyógyszerköltséget igazoló pénztári bizonylatot a kérelemhez mellékelni kell.

Krónikus betegséggel összefüggésben szedett vény nélkül kapható gyógyszerek, akut betegséggel összefüggésben szedett vényköteles gyógyszerek, és ezen betegségekkel kapcsolatosan szedett gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmények, táplálék-kiegészítők, vitaminok, gyógyászati segédeszközök.

Dátum:…………………………………

……………………………………

Ph házi/szakorvos

Fent nevezett által használt gyógyászati segédeszköz megnevezése:………………………………...

Dátum:…………………………………

……………………………………

Ph szakorvos

A gyógyászati segédeszköz valamint tartozékainak költsége: ……………………………………Ft

(A termék árát a segédeszközt forgalmazó üzlet igazolja. Fogászati beavatkozás esetén a szakorvos.)

Dátum:…………………………………

……………………………………

Ph forgalmazó cég / szakorvos

A kérelemhez mellékelni kell:

A KÉRELMEZŐ ÉS A VELE KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ SZEMÉLYEK RÉSZÉRŐL A KÉRELEM BENYÚJTÁSTÁT MEGELŐZŐ HÓNAP NETTÓ JÖVEDELMÉRŐL SZÓLÓ IGAZOLÁSOKAT:

- munkaviszonnyal rendelkező, illetve GYED-ben részesülő esetében: a munkáltató által kiadott hivatalos igazolást a kérelem beadását megelőző hónap nettó jövedelméről, vagy a munkáltató által kiadott bérjegyzéket;

- Munkaügyi Központ által, vagy Járási Hivatal által folyósított ellátás esetén: a megállapító határozat fénymásolatát, és a folyósított ellátás nettó összegéről szóló igazolást;

- vállalkozó esetén: a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó jövedelemről – tételesen, havi bontásban a könyvelő által kiadott igazolást (vállalkozói tevékenység kezdő időpontjának feltüntetésével) és NAV igazolását az előző gazdasági évre vonatkozólag; ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartalma alapján kell kiszámítani;

- őstermelő esetén: az őstermelői igazolvány/betétlap fénymásolata, valamint a kérelem beadását megelőző 12 havi nettó átlagjövedelméről szóló igazolást;

- nem havi rendszerességgel szerzett jövedelmet, beleértve az ösztöndíjat is, az érintetteknek a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban kapott jövedelem egy havi átlagára vonatkozó nyilatkozatával kell igazolniuk;

- GYES, GYET, CSP folyósítása esetén előző 1 havi szelvények vagy előző havi folyósított ellátásról MÁK által kiadott hatósági bizonyítvány fénymásolata, valamint árvaellátás, nyugellátás folyósítása esetén az előző 1 havi szelvényeken kívül a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által küldött ezévi összesítő fénymásolata (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult, az elutasító/megszüntető határozat fénymásolata);

- amennyiben jövedelemmel nem rendelkezik, 3 hónapnál nem régebbi közüzemi számlák, TV-, Internet, mobil előfizetés számláinak csatolása;

- válóperes végzés, gyermekelhelyezésről szóló bírói egyezség fénymásolatát, a megállapított/fizetendő gyermektartásdíj összegéről megelőző havi szelvényt vagy igazolást (amennyiben válófélben vannak, a házasság felbontására irányuló kereset fénymásolatát);

- állam által megelőlegezett gyermektartásdíj megállapításáról szóló határozat;

- tartós jövedelemcsökkenés esetén: a munkaviszony, a rendszeres pénzellátás megszüntetéséről szóló dokumentum fénymásolata, vállalkozói vagy őstermelői tevékenység megszűnése esetén az engedély/igazolvány visszavonásáról; társas vállalkozás esetén cégjegyzékből való törlésről készült dokumentum fénymásolata;

- tankötelezett korhatárt már betöltött gyermek(ek) esetén: a tanuló, hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolást – tagozat jelölésével; jövedelemnyilatkozatot

- a gyámkirendelő és/vagy a gondnokság alá helyezésről szóló határozat fénymásolatát;

- tartósan beteg állapot fennállása esetén: a magasabb összegű családi pótlék, a rokkantsági járadék, a saját jogú rokkantsági nyugdíj folyósítását igazoló irat;

- autista, testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos állapot fennállása esetén: a magasabb összegű családi pótlék, a vakok személyi járadéka, a fogyatékossági támogatás folyósítását igazoló irat;

- amennyiben nem magyar állampolgár, a Magyarországon való tartózkodás jogcímét igazoló irat fénymásolatát;

- három hónapnál nem régebbi rendszeres havi kiadások befizetett számláinak bemutatása

- létfenntartási hozzájárulás esetében a rendkívüli élethelyzetet okozó többletkiadásokat hitelt érdemlően bizonyító dokumentumokat.

- temetési költségre történő hivatkozás esetén az eltemettető nevére kiállított temetéssel kapcsolatos számlákat, és az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatát be kell mutatni.

- szilárd tüzelőanyag hozzájárulás esetében csatolni kell a tűzelőanyag megvásárlását igazoló számlát, bizonylatot.”