1. tanévkezdési támogatás

2. nyugdíjasok, és nyugdíjszerű ellátásban részesülők támogatása

3. temetési támogatás

5. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

6. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

7. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

8. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a)személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b)tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

(Megjegyzés: Ha az ügyfél vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.)

Kelt, ................. év .............................. hó ............ nap

…………………………………………..

ügyfél aláírása

Nyilatkozatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti.

Alulírott hozzájárulok a kérelemben szereplő adataimnak, illetve a háztartásomben élők adatainak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Kelt, ................. év .............................. hó ............ nap

…………………………………………..

ügyfél aláírása

A KÉRELEMHEZ MINDEN ESETBEN MELLÉKELNI KELL:

Jövedelem vonatkozásában:

- munkabérről a munkáltató által fizetett táppénzről a kérelem benyújtását megelőző havi, a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás;

- vállalkozó, őstermelő esetében a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelemről a NAV igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről szóló nyilatkozat;

- nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat;

-álláskeresési támogatás esetén az állami foglalkoztató szerv megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátásösszegét igazoló szelvény, vagy bankszámlakivonat;

- nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás, árvaellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény (nyugdíjösszesítő), vagy bankszámlakivonat;

- gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat;

- gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény, bankszámlakivonat, vagy az összegről szóló büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat, és a házasság felbontását, gyermekelhelyezést, gyermektartásdíjat tartalmazó bírósági ítélet, vagy szülői egyezség;

- magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás;

- ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás;

- amennyiben az ügyfél, vagy a vele közös háztartásban lakó közeli hozzátartozója, vagy más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozat és az állami foglalkoztatási szerv igazolása ennek tényéről és hogy ellátásban nem részesül;

- egyéb jövedelmek esetén az ügyfél büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat.

- képviselő útján nyújtja be kérelmét, abban az esetben a képviseletre való jogosultságot igazoló okiratot (gondnok kirendelő határozat, két tanú által aláírt meghatalmazás).

Tanévkezdési támogatás:

Óvodalátogatási igazolás, iskolalátogatási igazolás, támogatással érintett gyermek adatai (név, szül.helye, idő, anyja neve, oktatási intézmény megjelölése..). Hallgatói jogviszony igazolás.

Nyugdíjasok, és nyugdíjszerű ellátásban részesülők támogatása:

A nyugdíj, vagy nyugdíjszerű ellátás folyósításáról szóló dokumentumot másolatban.

Temetési támogatás:

Elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatának másolata, a támogatást kérő nevére kiállított temetési számla eredeti példányát”