Magyarkeszi Község Önkormányzat Képviselő-testülete 3/2021. (V.14.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról.

Hatályos: 2021. 05. 15- 2021. 05. 17

Magyarkeszi Község Önkormányzat Képviselő-testülete 3/2021. (V. 14.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet módosításáról.

Magyarkeszi Község Önkormányzati képviselő-testülete a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46. § (4) bekezdése szerinti – hatáskörében eljáró Magyarkeszi Község Polgármestere, az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvényben kapott felhatalmazás alapján a települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendeletének módosításáról a következőket rendeli el.

1. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet bevezető része helyébe a következő rendelkezés lép:

2. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 1. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A rendelet hatálya kiterjed Magyarkeszi Község Önkormányzata illetékességi területén lakóhellyel, tartózkodási hellyel rendelkező személyekre, és Magyarkeszi települést tartózkodási helyként megjelölő hajléktalan személyekre.”

3. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 2. § (5) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(5) E rendeletben szabályozott ellátások igényléséhez a kérelmek e rendelet 1. 2. 3. és 4. mellékleteiben e célra rendszersített nyomtatványon nyújthatók be. ”

4. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 4. § (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(2) Abban az esetben, ha a hajléktalan kérelmező nyilatkozik arról, hogy nincs folyószámla száma, a polgármester joga, hogy utasítást adjon a rendkívüli pénzbeli ellátások házipénztárból készpénzben történő kifizetésére.”

5. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 5. § (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(2) A rendkívüli pénzbeli települési támogatásokat a határozatban meghatározott időpontig kell folyósítani.”

6. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 7. § a) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:

(A pénzbeli települési támogatás formái:)

  • „a) rendkívüli települési támogatás:
    • aa) települési létfenntartási támogatás,
    • ab) települési temetési támogatás;
    • ac) óvoda és iskolakezdési támogatás”

7. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 13. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:

„13. § A polgármester a települési lakásfenntartási támogatásra való jogosultság egyéb feltételeként a kérelem benyújtója, illetve az ellátás jogosultja számára a lakókörnyezete rendezettségének biztosítására vonatkozóan az alábbi együttes feltételeket határozza meg:

  • a) tiszta legyen
    • aa) a ház udvara, kertje,
    • ab) a ház kerítéssel - kívül - határos területe, a járda,
  • b) a ház állag megőrzése biztosítva legyen,
  • c) a ház olyan állagú legyen, amely biztosítja a rendeltetésszerű használhatóságot,”

8. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 15. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A 13. §-ban meghatározott feltételeket a kérelmező vagy a jogosult által életvitelszerűen lakott lakókörnyezetére kell vonatkoztatni. Életvitelszerűn lakott az a lakcímkártyával igazolható lakcím, melyen álló ingatlant kérelmező otthonául használja, és ebből az ingatlanból szervezi az életét, családi élete helyszínéül szolgál, rendszeresen innen indul munkába vagy oktatási intézménybe, ide tér haza. Az ingatlan vonatkozásában az év minden hónapjában közüzemi szolgáltatásokat vesz igénybe. Az ingatlan életvitelszerű használatának igazolásának módja: lakcímkártya bemutatásával, közjegyzői okiratba foglalt nyilatkozattal, jogerős bírósági határozattal, amennyiben abból az életvitelszerű használat ténye megállapítható, valamint bejegyzett élettársi kapcsolatra vonatkozó okirattal, amennyiben abból a közös háztartás helye, valamint annak életvitelszerű használata megállapítható.”

9. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet 18. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:

„18. § Az önkormányzat az étkeztetéssel, a házi segítségnyújtással és a családsegítéssel kapcsolatos feladatokat a DÁM Önkormányzati Társulás által fenntartott Tamási és Környéke Szociális Központ (7090 Tamási, Rákóczi u. 1.) közreműködésével látja el.”

10. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet IV. Fejezete a következő 19/A. §-sal egészül ki:

„19/A. § (1) A pénzbeli települési támogatások ellenőrzését Magyarkeszi Község Önkormányzati Képviselő-testülete négy évente a belső ellenőrzés keretében biztosítja.

(2) A polgármester a települési támogatások felhasználásnak ellenőrzése keretében a felhasználást alátámasztó dokumentumok (számla, nyugta stb.) becsatolására hívhatja fel a jogosultat.”

11. § (1) A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet az 1. melléklet szerinti 1. melléklettel egészül ki.

(2) A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet a 2. melléklet szerinti 2. melléklettel egészül ki.

(3) A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet a 3. melléklet szerinti 3. melléklettel egészül ki.

(4) A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet a 4. melléklet szerinti 4. melléklettel egészül ki.

12. § A települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet bevezető részében az „a Magyarország” szövegrész helyébe az „a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, 45. § (1) bekezdésében, 45. § (3) bekezdésében, 62. § (2) bekezdésében, a 92. § (1)-(2) bekezdésében, a 132. § (4) bekezdésében és Magyarország” szöveg, a „bekezdésében,” szövegrész helyébe a „bekezdésében kapott felhatalmazás alapján,” szöveg és a „szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvényben kapott felhatalmazás alapján a következő rendeletet alkotja.” szövegrész helyébe a „Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:” szöveg lép.

13. § Hatályát veszti a települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelet

  • a) 2. § (6) bekezdése,
  • b) 6. § (2) bekezdése,
  • c) 9. §-a,
  • d) 10/A. §-a,
  • e) 10/B. §-a,
  • f) 10/E. § címe,
  • g) 17. §-a.

14. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, és a kihirdetését követő második napon hatályát veszti.

1. melléklet

1. melléklet

KÉRELEM

települési létfenntartási támogatás megállapítására

1. Kérelmező adatai:

Neve: …………………………………………………………………………………………………….

Születési neve: .……………………….………………………………………………………………….

Születési helye: …………………………………. Ideje: ………..év……..…….hó……….nap

Anyja neve:………………………………………….

Állampolgársága:……………………………………

Családi állapota:……………………..  egyedül élő;  nem egyedül élő

TAJ száma:……....…………………………………

Telefonszám/elérhetőség:…………………………..

Lakóhelye:……………………........város……………………….. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. em/fszt/alagsor ……… ajtó

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, főbérlő, családtag, haszonélvező, egyéb…………...

Tartózkodási helye: ………………város………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. em/fszt/alagsor ……… ajtó

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, résztulajdonos, főbérlő, albérlő, társbérlő, bérlőtárs, családtag, haszonélvező, egyéb………….................

Kijelentem, hogy életvitelszerűen: (megfelelő rész aláhúzandó)

1.) Lakóhelyemen 2.) Tartózkodási helyemen tartózkodom.

Amennyiben a segély folyósítását bankszámlára kéri:

Számlavezető pénzintézet megnevezése:...................................................................................

Pénzforgalmi számlaszáma: ..............................-..................................-...................................

2. Lakás adatai:

Lakás nagysága: …..................m2, szobaszám: ….......................komfort fok.: …...........................

Havi kiadások:

Lakbér/közös ktsg: …......................villany:…......................gáz:….......................fűtés:…............

csatornadíj: …...................... vízdíj:…................... biztosítás:……............. telefon: …..................

gyógyszer ktsg: …......................... egyéb: …….......................................

Rendelkezik-e életjáradéki, - eltartási, - öröklési szerződéssel: igen – nem

Részesül-e közgyógyellátási igazolványban: igen - nem, házi gondozásban: igen - nem,

ebédben: igen - nem

eü. állapotából következő juttatások: …........................................................................................

3. Kérelmező családtagjainak személyi adatai:

Név

Születési év, hó, nap

Anyja neve

Rokoni kapcsolat

TAJ szám






4. Kérelmező és családtagjai havi nettó jövedelmei:


A jövedelem típusa

A kérelmező jövedelme

Házastárs (élettárs) jövedelme

Közeli hozzátartozók jövedelme

Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz,
Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás

Vállalkozásból származó nettó jövedelem

A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)

Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, bérpótló juttatás stb.)

Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka)

Összes nettó jövedelem

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban:………….. Ft

A kérelem rövid indoka

………………………………………………………………………………………………..………….………….…………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nyilatkozat

Különélésről és gyerektartásról

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemet/gyermekeimet egyedülállóként nevelem.

Gyermekem/gyermekeim után havi………………………..Ft gyerektartásdíjat kapok.

Tudomásul veszem, hogy az ellátás folyósítását érintő változásokat írásban, azok bekövetkeztétől számított 15 napon belül bejelentem.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a megjelölt szolgáltatóhoz való továbbításhoz.

Magyarkeszi, ………………

……………………………

Kérelmező/képviselő* aláírása

*Képviselő (meghatalmazott személy, gondnok)

Képviseletre jogosult személy neve:…………………………………..………………………..

Telefonszáma: ……………………………………………………………”

2. melléklet

2. melléklet

KÉRELEM

települési temetési támogatás megállapítására

1. Kérelmező adatai:

Neve: …………………………………………………………………………………………

Születési neve: .........................................................................................................................

Születési helye: …………………………………. Ideje: ………..év……..…….hó……….nap

Anyja neve:………………………………………….

Állampolgársága:……………………………………

Családi állapota:……………………..  egyedül élő;  nem egyedül élő

TAJ száma:……....…………………………………

Telefonszám/elérhetőség:…………………………..

Lakóhelye:……………………........város……………………….. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. em/fszt/alagsor ……… ajtó

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, főbérlő, családtag, haszonélvező, egyéb…………...

Tartózkodási helye: ………………város………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. em/fszt/alagsor ……… ajtó

Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, résztulajdonos, főbérlő, albérlő, társbérlő, bérlőtárs, családtag, haszonélvező, egyéb………….................

Kijelentem, hogy életvitelszerűen: (megfelelő rész aláhúzandó)

1.) Lakóhelyemen 2.) Tartózkodási helyemen tartózkodom.

A megállapított támogatás folyósítását az alábbi bankszámlára kéri:

Számlavezető pénzintézet megnevezése:...................................................................................

Pénzforgalmi számlaszáma: ..............................-..................................-...................................

2. Kérelmező családtagjainak személyi adatai:

Név

Születési év, hó, nap

Anyja neve

Rokoni kapcsolat

TAJ szám






3. Kérelmező és családtagjai havi nettó jövedelmei:


A jövedelem típusa

A kérelmező jövedelme

Házastárs (élettárs) jövedelme

Közeli hozzátartozók jövedelme

Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz,
Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás

Vállalkozásból származó nettó jövedelem

A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)

Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, bérpótló juttatás stb.)

Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka)

Összes nettó jövedelem

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban:………….. Ft

4. Elhunyt adatai:

Neve: …………………………………………………………………………………………

Születési neve: .........................................................................................................................

Születési helye: …………………………………. Ideje: ………..év……..…….hó……….nap

Anyja neve:………………………………………….

Lakóhelye:……………………........város……………………….. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. em/fszt/alagsor ……… ajtó

TAJ száma: ...............................................................

Elhalálozás időpontja : ...………..év……..…….hó……….nap

Temetés időpontja: ………..év……..…….hó……….nap

Kijelentem, hogy a temetési segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés ellenni fellebbezési jogomról lemondok.

(Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Magyarkeszi, ............................................................

.............................................

kérelmező aláírása

FIGYELEM!

A kérelemhez csatolni kell:

- az elhunyt anyakönyvi kivonatának másolatát

- a temetési számla másolatát

- a kérelmező háztartásában élők jövedelemigazolását.

3. melléklet

3. melléklet

Óvoda és iskolakezdési támogatás iránti kérelem

Tanév: 20.. /20...

A támogatásra jogosult tanuló adatai :

1. Név: ................................................................................................................................................

Lakcím: ..........................................................................................................................................

Születési hely és idő: ……….....................................................................................................

Az oktatási intézmény neve, címe, (a csatolt igazolásnak megfelelően): ..................................

.........................................................................................................................................................

2. Név: ................................................................................................................................................

Lakcím: ..........................................................................................................................................

Születési hely és idő: ……….....................................................................................................

Az oktatási intézmény neve, címe, (a csatolt igazolásnak megfelelően): ..................................

.........................................................................................................................................................

Kiskorú jogosult esetén a kérelem benyújtójának adatai:

Törvényes képviselő neve: ……...............................................................................................

Lakcíme: ..........................................................................................................................

Szig. száma: ............................................................................................................................. A képviseleti jogosultság megnevezése: ..................................................................................

Tanulói vagy hallgatói jogviszony igazolás csatolva: .....db

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok alapján, vagy a Magyarkeszi Község Önkormányzati Képviselő-testületének települési támogatásról és az egyéb szociális ellátásokról szóló 3/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelete alapján jogosulatlanul igényelt támogatás visszakövetelhető.

Magyarkeszi, ……………………..

......................................................................

aláírás

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

4. melléklet

4. melléklet

KÉRELEM
a települési lakásfenntartási támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ........................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ………………………………………………………………………

1.1.6. Tartózkodási helye: ……………………………………………………………..

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:   
Adóazonosító Jele: ……………………………………
1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................

1.1.9. Telefonszám : ............................................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.2.1.  szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.2.2.  EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.2.3.  bevándorolt/letelepedett, vagy
1.2.4.  menekült/oltalmazott/hontalan.


1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

2. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

Név

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalombiztosítási és Adóazonosító Jele

1

2

3

4

5

3.Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem

7.

Összes jövedelem

4. Lakásviszonyok


4.1. A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………..

5. Nyilatkozatok

5.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ……………. ………………………………

5.2. Számlával igazolt lakásfenntartási kiadások
Villanyáram: ………………………………………………..
Vízfogyasztás: ………………………………………………
Gázfogyasztás: ………………………………………………
Szemétszállítási díj: ………………………………………………..
Tüzelőanyag: ………………………………………………..

5.3. A részemre megállapított lakásfenntartási támogatás utalását az alábbi szolgáltatóhoz kérem:
Szolgáltató neve: …………………………………………………………………………….
Azonosító adataim:
Fogyasztó azonosító: ……………………………………………….
Fogyasztási hely azonosító:…………………………………………………..

5.4. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

..........................................................................
kérelmező aláírása

..........................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása


Vagyoni adatok
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................; ................................ város/község ................................................. út/utca ................. hsz.,
alapterülete: ..................... m2, tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: ...................... év.
Becsült forgalmi érték: ................... Ft.

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ................................................................................... város/község ................................................. út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad ............, a szerzés ideje: ............ év.
Becsült forgalmi érték: ......................... Ft.

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................ címe: ............................................ város/község .......................................... út/utca ........ hsz., alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad ..............., a szerzés ideje: ........... év.
Becsült forgalmi érték: ............................ Ft.

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ..................................................... címe: ......................................................... város/község ............................................. út/utca .......... hsz.,
alapterülete: ......... m2 , tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év.
Becsült forgalmi érték: ............................. Ft.

Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje,
valamint a gyártás éve: ................. év.
Becsült forgalmi érték: ............................... Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ....................... típus: ...................,
rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): .................,
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év.
Becsült forgalmi érték:...........................Ft.
Dátum: ................................................

……………………………………………………
aláírás