Gerjen Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2013. (XII. 30.) önkormányzati rendelete
a szociális ellátások helyi szabályozásáról
Hatályos: 2015. 03. 01- 2015. 02. 28Gerjen Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2013. (XII. 30.) önkormányzati rendelete
a szociális ellátások helyi szabályozásáról1
1. melléklet
1. □ az alábbiakban leírt létfenntartást veszélyeztető élethelyzetemre tekintettel kérem
2. □ önmagam illetve családom létfenntartásához kérem, mivel arról más módon nem tudok gondoskodni
3. az alábbi nem várt többletkiadásokhoz kérem:
4. □ a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulok
1. A kérelmező személyi adatai:
2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában az önkormányzati segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ................ fő
3. Családi állapota:
4. Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó)
5. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában az önkormányzati segélyt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók, a kérelmezővel lakók adatai:
Név |
Születési hely, idő |
Anyja neve |
|
– kérelmező házastársa, élettársa |
|||
– egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)rokoni fok megjelöléssel |
|||
– gyermekei |
|||
A jövedelmek típusai |
A kérelmező |
A kérelmezővel |
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon |
Összesen |
||
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz |
||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
||||||
3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem |
||||||
4. Nyugellátás,megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
||||||
5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) |
||||||
6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások |
||||||
7. Föld bérbeadásából származó jövedelem |
||||||
8. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) |
||||||
9. Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) |
||||||
10. A család összes nettó jövedelme (1–9) |
I. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ....................................................................................................................................................... ................................................................ város/község ................................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad ............................. a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték::......................................................................... Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................................................................................... címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., alapterülete: ...................... m2, tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............................................................................ Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ............................................... címe: ........................................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ............ m2, tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft.
II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje: ................. Becsült forgalmi érték:............... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .............. Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz,: ................. típus: ..................., rendszám: ................., a szerzés ideje: ...................... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................. Ft.
III. Összes vagyontárgy
6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ........................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft.
a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
az önkormányzati segélyt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
Hatályon kívül helyezte: Gerjen Község Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete 21. § (3). Hatálytalan: 2015. III. 1-től.