Gerjen Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2017. (XII. 29.) önkormányzati rendelete
a szociális rászorultság alapján nyújtandó települési támogatásokról
Hatályos: 2021. 08. 01- 2021. 07. 31
Gerjen Község Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2017. (XII. 29.) önkormányzati rendelete
a szociális rászorultság alapján nyújtandó települési támogatásokról1
2021.08.01.
KÉRELEMTelepülési támogatás megállapításához
A települési támogatást
1. |_| az alábbiakban leírt létfenntartást veszélyeztető élethelyzetemre tekintettel kérem
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. |_| önmagam illetve családom létfenntartásához kérem, mivel arról más módon nem tudok gondoskodni
3. az alábbi nem várt többletkiadásokhoz kérem:
|_| betegséghez |_| halálesethez |_| elemi kár elhárításához
|_| a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához
|_| iskoláztatáshoz |_| a gyermek fogadásának előkészítéséhez
|_| a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz
|_| a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásokhoz
4. |_| a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulok
(Kérem, hogy a felsoroltakból a kérelem indokoltságának megfelelően, jelöljön be egyet.)
1. A kérelmező személyi adatai:
Név: .............................................. Születési név: .......................................................
Születési hely: ................................... Szül.idő (év, hó, nap): .......................................
Anyja neve: ................................................................................................................
Lakóhely (állandó lakcím): ..........................................................................................
Tartózkodási hely (ideiglenes lakcím): .........................................................................
Tényleges lakóhely: ....................................................................................................
Telefonszám: ..............................................................................................................
TAJ szám: ........................................
2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában az települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ............................ fő
– egyedülálló (hajadon, nőtlen)
– házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
– elvált
– özvegy
(megfelelő rész aláhúzandó)
4. Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó)
5. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában az települési támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók, a kérelmezővel lakók adatai:
|
Név |
Születési hely, idő |
Anyja neve |
kérelmező házastársa, élettársa |
|
|
|
– egyéb rokon (akinek eltartásáról
gondoskodik) rokoni fok megjelöléssel |
|
|
|
– gyermekei |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A jövedelmek típusai
|
A
kérelmező
jövedelme
|
A
kérelmezővel
közös
háztartásban
élő házastárs
(élettárs)
jövedelme |
A kérelmezővel közös
háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
|
Összesen
|
1. Munkaviszonyból,
munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás, megváltozott
munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) |
|
|
|
|
|
|
6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások |
|
|
|
|
|
|
7. Föld bérbeadásából származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
8. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) |
|
|
|
|
|
|
9. Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) |
|
|
|
|
|
|
10. A család összes nettó jövedelme (1–9) |
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): .............................. Ft/hó.
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
..............................................................................................................................
............................................. város/község ................................................ út/utca
................................... hsz., alapterülete: .................... m2, tulajdoni hányad
......................... a szerzés ideje: ..................................... év. Becsült forgalmi érték:
..................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ..................................... Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
..................................... város/község ................................................ út/utca
................................... hsz., alapterülete: .................... m2, tulajdoni hányad
......................... a szerzés ideje: ..................................... év. Becsült forgalmi érték:
..................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ..................................... Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):
.................................................................................................................. címe:
..................................... város/község ................................................ út/utca
................................... hsz., alapterülete: .................... m2, tulajdoni hányad
......................... a szerzés ideje: ..................................... év. Becsült forgalmi érték:
..................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ..................................... Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ........................... címe:
..................................... város/község ................................................ út/utca
................................... hsz., alapterülete: .................... m2, tulajdoni hányad
......................... a szerzés ideje: ..................................... év. Becsült forgalmi érték:
..................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ..................................... Ft.
a) személygépkocsi: ........................ típus: ..................... rendszám: ..................., a szerzés
ideje: ........................ Becsült forgalmi érték: .................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:
........................ Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz: ...................... típus: ....................., rendszám: .......................,
a szerzés ideje: ........................ év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy
azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ................................ Ft.
Egy főre jutó forgalmi érték: ........................ Ft.
6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1. +2. +3. +4.+5.): .................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................... Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum: ....................
.............................................................
a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
A kérelemhez mellékelni kell:
– jövedelem nyilatkozat 1–9. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.
– betegség esetén orvosi igazolás, várandósság esetén terhes gondozásról szóló igazolás,
– a gyermek és a családja kapcsolattartásához a gyámhivatali határozatot,
– elemi kár esetén hatósági bizonyítványt,
– minden olyan iratot, amely a települési támogatás megállapításának indokául bejelölteket tanúsítja.
Egyéb nyilatkozatok:
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §‑ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján- ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlan és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni.)
Dátum: ....................
.............................................................
igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása