1. A díjfizető (kibocsátó):

1.1. Neve:

1.2. Születési helye:

1.3. Születési ideje: év hó nap

1.4. Anyja születési családi és utóneve:

1.5. Adóazonosító jele:

1.6. Adószáma:

1.7. Statisztikai számjele:

1.8. Lakóhelye:

1.9. Levelezési címe:

1.10. Telefonszáma, e-mail címe:

2. A díjfizetéssel érintett ingatlan:

2.1. Címe:

2.2. Helyrajzi száma:

3. Az ingatlan tulajdonosának (Akkor kell kitölteni, ha nem azonos a díjfizetővel.):

3.1. Neve (cégneve):

3.2. Születési helye:

3.3. Születési ideje: év hó nap.

3.4. Anyja születési családi és utóneve:

3.5. Levelezési címe:

4. A díjfizetéssel kapcsolatos adatok:

4.1. A tárgyévben felhasznált (vízmérő alapján mért) vízmennyiség: (ha vízmérő nem áll rendelkezésre, akkor az önkormányzat rendelete szerinti átalány-vízmennyiséget kell beírni): m3

4.2. Külön jogszabály alapján locsolásra felhasznált vízmennyiség: m3

4.3. Szennyvízszállításra feljogosított szervezet által igazoltan elszállított szennyvíz mennyisége: m3

4.4. Az önkormányzat rendelete szerinti mentes vízmennyiség:

4.5. A talajterhelési díj alapja (1. sor csökkentve a 2., 3., 4. sorok összegével): m3

4.6. A talajterhelési díj egységmértéke: 1200-Ft/m3

4.7. Területérzékenységi szorzó: 1,5

4.8. A számított talajterhelési díj: (5. sor x 6. sor x 7. sor) Ft

4.9. Az önkormányzati rendelet szerinti díjkedvezmény: Ft

4.10. Fizetendő talajterhelési díj: Ft.

5. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

6. Dátum: (helység) év hó nap