Petőmihályfa Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország  Alaptörvénye 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdést 8. pontjában meghatározott feladatkörében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) 10.§ (1) bekezdésében, 26.§-ában, 32. § (1) bekezdés b) pontjában (3) bekezdésében, 48. § (4) bekezdésében, 92. § (1), (2) bekezdésében, 115. § (3) bekezdésében, 132. § (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:

I.FEJEZET

Általános rendelkezések

1. A rendelet hatálya

1.§ A rendelet hatálya kiterjed Petőmihályfa község közigazgatási területén lakóhellyel, ennek hiányában tartózkodási hellyel rendelkező, a Szt. 3.§-ban megjelölt személyekre az Szt. 4. § alkalmazásával.

2. Hatásköri rendelkezések

2.§ A képviselő-testület a hatáskörébe tartozó szociális ellátások megállapításának hatáskörét a polgármesterre ruházza át.

3. Az ellátások igénylésének, kifizetésének, folyósításának, valamint

 ellenőrzésének általános szabályai

3.§ A képviselő-testület hatáskörébe tartozó szociális ellátás iránti kérelmeket a Kámi Közös Önkormányzati Hivatal Győrvári Kirendeltségén (továbbiakban: Hivatal) kell előterjeszteni e rendelet mellékletét képező formanyomtatványon.

 4.§ (1) A kérelmező köteles a jogosultság megállapítása érdekében a jövedelemnyilatkozatában feltüntetett jövedelmekről, azok tartalmának megfelelő igazolást benyújtani, a kérelmekhez minden esetben mellékelni kell a háztartásban élők jövedelemigazolását, az alábbiak szerint:

        a) a keresőtevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről munkáltatói igazolást;

        b) rendszeres pénzellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozóan a folyósító szerv igazolását, pénzintézeti számlakivonatot, postai kézbesítési szelvényt;

         c) a Vas Megyei Kormányhivatal Vasvári Járási Hivatal Járási Munkaügyi Kirendeltségének igazolását a foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló 1991. évi IV. jövedelmére vonatkozóan;

         d) a nyugdíjakról és egyéb járadékokról a folyósító szerv igazolását a havi teljes összegről, a tárgyhavi vagy előző havi igazolószelvényt illetve átutalási folyószámlára utalás esetén pénzintézeti számlakivonatot;

        e) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból, őstermelői tevékenységből származó jövedelemről az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja és a (3) bekezdés szerinti nyilatkozatot;

       f) az alkalmi munkából származó jövedelem esetében a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap jövedelmére vonatkozó nyilatkozatot és az egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem esetében az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvény mellékletét képező munkaszerződés másolatát.

      g) a tartásdíjról a kérelem benyújtását megelőző havi összeg átvételéről szóló iratot vagy elismervényt, postai feladóvevényt, pénzintézeti számlakivonatot vagy a szülők közötti egyezséget tartalmazó közokiratot vagy a teljes bizonyító erejű magánokiratot vagy a tartásdíj megállapításáról szóló jogerős bírói ítéletet.

      h) az állam által megelőlegezett gyermektartásdíjról a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozóan a postai kézbesítési szelvényt, átutalási folyószámlára utalás esetén a pénzintézeti számlakivonatot.

     i) a családi pótlékról a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozóan a folyósító szerv igazolását vagy postai kézbesítési szelvényt vagy átutalási folyószámlára utalás esetén pénzintézeti számlakivonatot.

(2) A Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a kérelemhez csatolni kell a kérelem alapját szolgáló tények igazolására:

       a) hat hónapnál nem régebben történt elemi kárról a tűzoltóság által kiadott „Műszaki/mentési jelentés” másolatát;

       b) betegségről vagy fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézményi ellátásáról hat hónapnál nem régebbi háziorvosi, vagy szakorvosi igazolást;

(3) A jegyző a döntés-előkészítés során a kérelmező szociális helyzetéről, életkörülményeiről környezettanulmányt készíthet, az ellátás jogosultsági feltételeinek fennállását pedig jogosult ellenőrizni. Amennyiben az ellenőrzés során megállapítást nyer, hogy a jogosultsági feltételek már nem állnak fen, az ellátás megszűntetése iránt intézkedik.

(4) A megállapított ellátás összegének kifizetéséről, utalásáról a jegyzők gondoskodik a határozatban megjelölt személy részére. A kifizetés történhet bankszámlára utalással vagy postai úton.

(5) Az ellátás felhasználását a jegyző ellenőrzi, ennek keretében kötelezi a kérelmezőt, hogy a rendkívüli települési támogatás kérelemben megjelölt célra történő felhasználását, 30 napon belül igazolja.

(6) A támogatásban részesülő személyköteles a támogatás felhasználásának ellenőrzésében együttműködni. 

4. Jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítése

5. § A jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítésével, valamint az adatkezeléssel kapcsolatban az Szt. 17. §-a az irányadó.

II. FEJEZET

5. Szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások

6. §

Települési támogatás

(1)    Települési támogatás

                  a) gyógyszerkiadások viseléséhez való hozzájárulás

                  b) az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás céljából   

                       nyújtható.

(2) Települési támogatásként gyógyszerkiadások viseléséhez való hozzájárulás állapítható meg annak a közgyógyellátásra nem jogosult személynek, akinek a családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 200 %-át, egyedül élő esetében 250 %-át és a havi rendszeres gyógyszerkiadása meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 30 %-át.

(3) A (2) bekezdés szerinti támogatás a kérelem benyújtásától számított maximum egy éves időtartamra állapítható meg oly módon, hogy a támogatás éves összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130 %-át.

(4) A települési támogatás iránti kérelem kötelező melléklete a háziorvos vagy szakorvos által felírt rendszeresen szedett gyógyszerek költségének összegéről szóló igazolás.

(5) A (1) bekezdés b) pontjában az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás állapítható meg annak a személynek, aki az elhunyt eltemettetéséről gondoskodott, és családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át.

(6) A  települési támogatást a (1) b) pont szerinti esetben a temetés napját követő 30 napon belül lehet igényelni. A kérelemhez csatolni kell a halott anyakönyvi kivonatot, valamint a temetés költségeiről a számlákat.

(7) Az (1) bekezdés b) pontjában meghatározott esetben a települési támogatás összege: 20.000.- Ft.

(8) A települési támogatás megállapítása iránti kérelmet az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

7.§

 Rendkívüli települési támogatás

1. A Képviselő-testület rendkívüli települési támogatásban részesítheti azt a családot, aki időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzd, létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került. Elsősorban azokat a személyeket részesíti az önkormányzat ilyen jellegű támogatásban, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulnak.
2. A rendkívüli települési támogatás különösen az alábbi indokokra való tekintettel állapítható meg:
   1. tartós betegség vagy rokkantság miatt jelentős jövedelem-kiesés következett be
   2. elemi kár elhárítása, rendkívüli ok bekövetkezése
   3. gyermek nevelésével, gondozásával, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz, a gyermek családba történő visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásai keletkeznek
   4. nyugdíj vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 3. § (1) bekezdése szerint folyósított ellátás kifizetése a jogosultság megállapításának elhúzódása miatt késik
3. A kérelmeket az erre rendszeresített formanyomtatványon kell benyújtani és minden esetben mellékelni kell a háztartásban élők jövedelemigazolását.
4. Rendkívüli települési támogatásban elsősorban azt részesíti, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedül élőnél pedig annak 200 %-át nem haladja meg.
5. A rendkívüli települési támogatás összege egy naptári évben nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át.
6. A havi rendszerességgel nyújtott rendkívüli települési támogatás legmagasabb összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegénél nem lehet magasabb.
7. A  rendkívüli települési támogatás kifizetéséről a megállapítást követő 15 napon belül a Kámi Közös Önkormányzati Hivatal gondoskodik, elsősorban bankszámlára történő utalással vagy postai úton. 

8. (8)A települési támogatás megállapítása iránti kérelmet az 1. számú melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

   
   

7/A §.

(1) Egyéb települési támogatásban részesíthető a községben lakóhellyel rendelkező nyugdíj illetve nyugdíjszerű ellátásban részesülő személy, amennyiben háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 600%-át. A segélykeret terhére élelmiszercsomag is adható. Az egyéb települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a 4. számú melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

(2) A képviselő-testület települési támogatást biztosíthat, a községben élő gyermekes családoknak amennyiben a családjukban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át. Az egyéb települési támogatás megállapítása iránti kérelmet az 5. számú melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

1.  a) a községben lakóhellyel rendelkező óvodáskorú, alsó-, közép-,felsőfokú oktatási intézményben tanuló, amennyiben családjukban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át. Az egyéb települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a 6. számú melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

III. FEJEZET

Személyes gondoskodást nyújtó ellátások

8. §

Étkeztetés

1. Étkeztetésre jogosult az a személy,

a) akinek önellátási képessége teljesen hiányzik, vagy olyan mértékben csökkent, hogy önmaguk vagy eltartottjaik részére a napi egyszeri meleg étkezésről tartósan vagy átmeneti jelleggel nem képesek gondoskodni különösen

 aa) koruk

  ab) egészségi állapotuk

  ac) fogyatékosságuk, pszichiátriai betegségük

ad) szenvedélybetegségük

ae) hajléktalanságuk miatt

2. akinek házi segítségnyújtásra való jogosultságát megállapították, a jogosultság fennállásának időtartamára.

c) Életkora miatt rászoruló  az a személy aki a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény alapján a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte.

d) Egészségi állapota miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki mozgáskorlátozottsága, krónikus, akut, vagy egyéb betegsége miatt a háziorvosi vagy szakorvosi igazolás alapján önmaga ellátásáról – részben vagy teljesen – gondoskodni nem tud

e) Fogyatékosság, pszichiátriai betegsége, szenvedélybetegsége  miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igényel, önmaga ellátására részben képes.

f) Hajléktalansága miatt rászorulónak kell tekinteni, aki az Szt. alapján hajléktalannak minősül.

2. az (1) bekezdés a) pontjában foglalt feltétel fennállását a háziorvos által kiadott 2. melléklet szerinti szakvéleménnyel kell igazolni.
3. A szakvélemény alapján az étkeztetése való jogosultság határozatlan vagy meghatározott ideig áll fenn.
4. Az étkeztetést az önkormányzat biztosítja az Atroplusz Kft által.
5. Az étkeztetés történhet
   1. házhoz szállítással

(6) A polgármester külön eljárás nélkül, haladéktalanul köteles étkeztetést és házi segítségnyújtást biztosítani annak a rászorulónak, akinek életét, testi épségét, egészségi állapotát az ellátás elmaradása veszélyezteti. A szükséges eljárást az ellátás biztosításától függetlenül utólag ilyen esetben is le kell folytatni.

(7) Az önkormányzat által nyújtott ellátások közül írásban kell kérelmezni,

1. a házi segítségnyújtást a Vasvári Szociális és Gyermekjóléti Központnál
2. az étkezést a Kámi Közös Önkormányzati Hivatalnál és kirendeltségein

9. §

Házi segítségnyújtás

1. A házi segítségnyújtást a házi szociális gondozó látja el a Vasvári Szociális és Gyermekjóléti Központ által.

10. §

Az ellátás megszüntetése

A személyes gondoskodás körébe tartozó ellátást meg kell szüntetni, ha:

1. az ellát megállapítása határozott időre vagy feltétel bekövetkeztéig történt,
2. Az ellátott az ellátást előzetes bejelentés nélkül tartósan (legalább két hétig) nem vette igénybe, s ezt utólag elfogadható módon nem mentette ki,
3. az ellátott magatartásával az ellátást lehetetlenné teszi vagy akadályozza,
4. az ellátott a részére megállapított intézményi térítési díj megfizetését figyelmeztetés ellenére legalább 2 hónapon keresztül elmulasztotta, feltéve, hogy annak megfizetésére egyébként képes lenne és nem kérte a személyi térítési díj mérséklését vagy elengedését sem.

11.§

Térítési díj

1. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokért – a házi segítségnyújtás kivételével – térítési díjat kell fizetni. Az intézményi térítési díjat és az intézményi térítési díjból biztosított önkormányzati támogatást a 3. számú melléklet tartalmazza.
2. A képviselő-testület a kötelezett által fizetendő személyi térítési díj összegét kérelemre csökkentheti vagy elengedheti, ha a kötelezett családjában az egy főre eső rendszeres havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét nem éri el és sem a kötelezett, sem a családja nem rendelkezik vagyonnal, vagy a kötelezett a személyi térítési díjat önhibáján kívül megfizetni nem képes szociális, vagyoni és lakhatási körülményeire tekintettel.

IV. fejezet

Záró rendelkezések

12.§

E rendelet 2015. március 1.napján lép életbe. Egyidejűleg hatályát veszti Petőmihályfa Község Önkormányzata Képviselő-testülete az önkormányzat szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 6/2005 (IX.26.)  önkormányzati rendelete.

Petőmihályfa, 2015. február 24.

Kovács Ernő                                                                  Kardos Andrea

Polgármester                                                                         Jegyző

Kihirdetve:

2015. február 28.                                                           Kardos Andrea  

                                                                                             Jegyző

Egységes szerkezetbe a 8/2015. (VIII.31.), 11/2015. (XI.30.) önkormányzati rendeletekkel.

                                                      10/2016. (XI.15.) számú rendelet 1. számú melléklete

                                                    „5/2015.(II.28.) önkormányzati rendelet 1 számú melléklete”

KÉRELEM

Települési támogatás igényléséhez

1. A kérelmező személyes adatai:

Név: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Születési név: …………………………………………………………………………………………………………………….

Születési hely,idő: ………………………………………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Állandó lakóhelye:………………………………………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………………….

Családi állapota:………………………………………………………………………………………………………………….

Állampolgársága: ……………………………………………………………………………………………………………….

TAJ száma: …………………………………………………………………………………………………….…………………..

2.  A kért támogatás: ( a megfelelő aláhúzandó )

a) gyógyszerkiadások viseléséhez való hozzájárulás

b) települési temetési támogatás

c) rendkívüli települési támogatás

 d) egyéb települési támogatás

3. A kérelem indokai és célja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ( Csak települési temetési támogatás estén töltendő ki)

Az eltemettetett személy neve: …………………………………………………………………………………………..

A haláleset ideje: ………………………………………………………………………………………………………………..

A temetés költségeinek összege: ………………………………………………………………………………………..

5. A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartózok adatai (név, születési hely, idő, anyja neve, TAJ száma, családi kapcsolat, jövedelem):

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Az ügyintéző tölti ki:

Kérelmező családjában a havi összes jövedelem: ………………………………………………………………Ft

Kérelmező családjában az egy főre jutó havi jövedelem: ……………………………………………………Ft

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és tudomásul veszem, hogy azok valódisága a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a Nemzeti Adó-és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján ellenőrizhető. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

………………………., ……………………………………………..

……………………………………….

                                                                                                                                kérelmező

A kérelemhez mellékelni kell a család jövedelmeiről szóló összes igazolást, valamint amennyiben releváns az eredeti temetési számlát, kórházi kezelésről szóló igazolást, tartós táppénz esetén orvosi igazolást.

2. mú melléklet 5/2015. (II.28.) önkormányzati rendelethez

Javaslat szociális étkezés biztosításához

Név: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Születési név: …………………………………………………………………………………………………………………….

Születési hely, idő: ……………………………………………………………………………………………………………..

Állandó lakóhelye: ……………………………………………………………………………………………………………..

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………………....

TAJ száma: …………………………………………………………………………………………………………………………

Nevezett személy kérésére Petőmihályfa Községi Önkormányzat Képviselő-testülete szociális ellátásokról szóló önkormányzati rendeletében foglaltak szerint igazolom,hogy

önellátási képessége hiányzik/vagy  csökkent

(megfelelő aláhúzandó)

 javaslom részére

határozatlan időre

……………………..ig terjedő időszakra

a szociális étkeztetés biztosítását.

……………….., ……………………………….

 ……………………….

háziorvos

                                          11/2020. (XI.30.) számú rendelet 1. számú melléklete

                           „5/2015.(II.28.) önkormányzati rendelet 3. számú melléklete

Az intézményi térítési díj

(érvényes 2021. január 1-től)

1. Az étkeztetés intézményi térítési díja: 524.- Ft

az 5/2015. (II.28) önkormányzati rendelet a szociális ellátások módosításáról

szóló 15/2017. (X.15.) önk. rendelet 4. számú melléklete

KÉRELEM

 Egyéb Települési támogatás (beiskolázási támogatás)igényléséhez

A kérelmező (szülő/törvényes képviselő) neve:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Születési név: …………………………………………………………………………………………………………………….

Születési hely,idő: ………………………………………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Állandó lakóhelye:………………………………………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………………….

Családi állapota:………………………………………………………………………………………………………………….

Állampolgársága: ……………………………………………………………………………………………………………….

TAJ száma: …………………………………………………………………………………………………….…………………..

A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartózok adatai (név, születési hely; idő, anyja neve, TAJ száma, családi kapcsolat, jövedelem. Oktatási intézmény neve, évfolyam):

1.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gyermeke(i)m után igénylem a támogatást (név): ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bankszámlaszám (amennyiben a támogatás kifizetését folyószámlára történő utalással kéri):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Nyilatkozat

Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelem benyújtása időpontjában

• családomban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum ……..  %-át

Tudomásul veszem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak nem felelnek meg, úgy a beiskolázási támogatást vissza kell fizetnem.

Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

…………………….., 201….. . ……………..

                                                                                                  ………………..…………………………………

                                                                                                          kérelmező aláírása

Kijelentem, hogy a beiskolázási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntése elleni fellebbezési jogomról lemondok.

………………………., 201…. . ………………

                                                                                                           ………………………………………………….

                                                                                                                     kérelmező aláírása

                         az 5/2015. (II.28) önkormányzati rendelet a szociális ellátások módosításáról

szóló 15/2017. (X.15.) önk. rendelet 5. számú melléklete

KÉRELEM

 Egyéb Települési támogatás igénylése nyugdíj illetve nyugdíjszerű ellátásban részesülő személy részére

A kérelmező (törvényes képviselő) neve:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Születési név: …………………………………………………………………………………………………………………….

Születési hely,idő: ………………………………………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Állandó lakóhelye:………………………………………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………………….

Családi állapota:………………………………………………………………………………………………………………….

Állampolgársága: ……………………………………………………………………………………………………………….

TAJ száma: …………………………………………………………………………………………………….…………………..

A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartózok adatai (név, születési hely; idő, anyja neve, TAJ száma, családi kapcsolat, jövedelem):  

1.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nyugdíj folyósítási törzsszám: ………………………………………………………………………………………………

Bankszámlaszám (amennyiben a támogatás kifizetését folyószámlára történő utalással kéri):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nyilatkozat

Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelem benyújtása időpontjában

• családomban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum ……… %-át

Tudomásul veszem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak nem felelnek meg, úgy a támogatást vissza kell fizetnem.

Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

………….., 201…. .. ………………..

                                                                                                  ………………..…………………………………

                                                                                                          kérelmező aláírása

Kijelentem, hogy az egyéb települési  támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntése elleni fellebbezési jogomról lemondok.

………………., 201…. . ………………………

                                                                                                           ………………………………………………….

                                                                                                                     kérelmező aláírása

   az 5/2015. (II.28) önkormányzati rendelet a szociális ellátások módosításáról

szóló 15/2017. (X.15.) önk. rendelet 6. számú melléklete

KÉRELEM

 Egyéb Települési támogatás igénylése községben élő gyermekes családok részére

A kérelmező (szülő/törvényes képviselő) neve:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Születési név: …………………………………………………………………………………………………………………….

Születési hely,idő: ………………………………………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Állandó lakóhelye:………………………………………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………………….

Családi állapota:………………………………………………………………………………………………………………….

Állampolgársága: ……………………………………………………………………………………………………………….

TAJ száma: …………………………………………………………………………………………………….…………………..

A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartózok adatai (név, születési hely; idő, anyja neve, TAJ száma, családi kapcsolat. jövedelem):

1.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.)

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bankszámlaszám (amennyiben a támogatás kifizetését folyószámlára történő utalással kéri):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nyilatkozat

Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelem benyújtása időpontjában

• családomban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum ……… %-át

Tudomásul veszem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak nem felelnek meg, úgy a támogatást vissza kell fizetnem.

Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

…………………., 201…. . …………………..

                                                                                                  ………………..…………………………………

                                                                                                          kérelmező aláírása

Kijelentem, hogy az egyéb települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntése elleni fellebbezési jogomról lemondok.

………………., 201….. .  ………………………

                                                                                                           ………………………………………………….

                                                                                                                     kérelmező aláírása