Alulírott………………………………...Zsennye.………………………….utca.………szám alatti lakos, születési idő:...........................

…………………….. a települési támogatás folyósításához anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy

családomban az egy főre eső havi nettó jövedelem nem haladja meg a szociális vetítési alap 500 %-át, vagyis a ………….Ft-ot.

Kijelentem, hogy amennyiben az Önkormányzat részéről igazolás benyújtását írják elő, úgy azt a megadott határidőre benyújtom.

Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat az Önkormányzatnál a segélyezettek, támogatottak nyilvántartásában kezeljék.

Zsennye, 20………………………

……………………………..
Aláírás

A kérelmező:

neve: …………………………………………………....................................

Születési helye, ideje: …………………………………………………...........

Anyja neve: ………………………………………………...…………………...

Családi állapota: …………………………………………………...…………..

Lakcíme: ………………………………………………………………………...

tartózkodási helye: ………………………………………………...…………..

TAJ száma: ……………………………………………………...……………..

Bankszámlaszám: ……………………………………………………………..

Telefon elérhetősége (kitöltése önkéntes): ………………………………….

A kérelmező(vel) családjában (közös háztartásban)*élők felsorolása: (*A megfelelő aláhúzandó)
Név: Születési hely, idő TAJ rokoni kapcsolat

………………...………………………………………………………………………………………………………………….......

..........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

A kérelmező a házban, lakásban milyen minőségben lakik: …………..………...………

A háztartás havi rezsije:
Víz- és csatornadíj:……………………………. Gáz:……………………………………….....
Villany:……………………………………….. Telefon:………………………………………
Fűtés költsége:………………………………... Kölcsöntörlesztés:…………………………
Gyógyszer:……………………………………. Egyéb:………………………………………

Van-e a családban krónikus betegségben szenvedő: igen - nem
Ha igen: neve:
Mióta beteg, betegség megnevezése:

Szenvedélybeteg van- e a családban? Igen - nem
a szenvedélybeteg áll-e gyógykezelés alatt: igen - nem

A kérelmező vagy családtagja
részesül-e aktív korúak ellátásában: : igen - nem
részesül-e közgyógyellátásban: igen - nem
részesül-e ápolási díjban: igen - nem
részesül-e rendszeres gyermekvédelmi támogatásban: igen – nem

Milyen címen kéri a támogatást (a megfelelő aláhúzandó):
- elemi kár,
- baleset,
- jövedelem igazolt elvesztése;
- hosszantartó (3 hónapot meghaladó) súlyos betegség,
- válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása,
- gyermek családba való visszakerülésének elősegítése,
- lakhatás elvesztésének veszélye,
- közüzemi szolgáltatás megszűnésének veszélye díjtartozás miatt,
- lakásfenntartás kiadásaihoz
- napi megélhetési gondok,
- aktív korúak ellátásában részesülő személy;
- nyugdíjbiztosítási szervektől ellátásban részesülő személy, ha az ellátás havi összege a szociális vetítési alap összegének a kétszeresét nem haladja meg.
- 1 hónapot meghaladó táppénzes állomány,
- gyermekét vagy gyermekeit egyedülállóként nevelő szülő;
- munkahely létesítése esetén első alkalommal, a munkába járáshoz szükséges bérlet megvásárlásának nehézsége
- gyermek, fiatal felnőtt iskoláztatása, illetve gyermek óvodakezdése,
- óvodai, iskolai étkeztetés megfizetésének nehézségei,
- nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás,
- gyermek hátrányos, vagy halmozottan hátrányos helyzete miatti segítségnyújtás,
- fogyatékos vagy tartósan beteg családtag rehabilitációjának biztosítása,
- gyógyszer, gyógyászati segédeszköz megvásárlása,
- gyermek születése
- tanévkezdési támogatás (a rendelet 10. § -a)
- karácsonyi támogatás

Részletes indoklás:
………………...…………………………………………………………………………………………………………………...….

…………………………………………………………………………………………………......................................................

…………………………………………………………………………………………………......................................................

……………...……………………………………………………………………………………...................................................

Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (családtagjaim adatait) a kérelem elbírálása céljából kezeljék.

Dátum:


……………………………….. …………………………………
kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozó aláírása

A kérelemhez mellékelni kell:

1. Jövedelemigazolásokat:
a) havi rendszeres jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről
b) nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról.
2. Az igénylés címéhez kapcsolódó igazolásokat:
a) keresőképtelenséget alátámasztó orvosi vagy kórházi igazolást,
b) gyógyszerszükségletet tanúsító háziorvosi igazolást, valamint ha a gyógyszerköltséget ez nem tartalmazza, a gyógyszertár igazolását a gyógyszerek értékéről,
c) lakhatással kapcsolatos kiadásokat igazoló havi közüzemi számlák, hátralék esetén a közüzemi szolgáltató, pénzintézeti tartozás esetén a pénzintézet által kiállított igazolást,
d) terhesgondozásról szóló igazolást,
e) étkeztetést biztosító intézmény térítési díj kimutatását,
f) a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállását igazoló, az adott tanévre vonatkozó iskolalátogatási, illetve hallgatói jogviszony igazolást,
g) munkahely létesítéséhez nyújtott önkormányzati támogatás esetén a munkaszerződést vagy a munkáltató kérelmező alkalmazásáról szóló nyilatkozatát.