Jásd Község Önkormányzat Képviselő-testülete 3/2021. (V.27.) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokról

Hatályos: 2021. 06. 02- 2022. 09. 30

Jásd Község Önkormányzat Képviselő-testülete 3/2021. (V. 27.) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokról

Jásd Község Önkormányzatának Polgármestere a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46.§ (4) bekezdése szerinti hatáskörében a veszélyhelyzet kihirdetéséről és a veszélyhelyzeti intézkedések hatálybalépéséről szóló 27/2021. (I.29.) Korm. rendelettel kihirdetett veszélyhelyzetben, Jásd Község Önkormányzata Képviselő-testületének feladat- és hatáskörét gyakorolva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (1) bekezdésében, 26.§-ában 32.§ (1) bekezdés b) pontjában és (3) bekezdésében, 48.§ (4) bekezdésében, 62.§ (2) bekezdésében és 92.§ (1) és (2) bekezdésében, 132.§ (4) bekezdés d) és g) pontjában, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18.§ (2) bekezdésében, 29.§ (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.§ (1) bekezdés 8. és 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

I. FEJEZET Általános szabályok

1. § (1) A rendeletben meghatározott ellátásban részesül Jásd Önkormányzat illetékességi területén lakóhellyel, tartózkodási hellyel rendelkező személy, aki az egyes ellátási formáknál előírt feltételeknek megfelel.

(2) Az (1) bekezdés tekintetében alkalmazni kell a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 3. § (1)-(3) bekezdéseit és a 7. § (1) bekezdését.

(3) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátásokkal kapcsolatos hatáskörök egyes ellátásoknál kerülnek meghatározásra.

2. § (1) Az e rendeletben szabályozott valamennyi szociális ellátásra érvényes értelmező rendelkezéseket és az általános eljárási szabályokat az Szoctv. 4. §16. §-a határozza meg.

(2) Az adott ellátásnál alkalmazandó sajátos eljárási szabályok az adott ellátáshoz kapcsolódva kerülnek meghatározásra.

(3) A szociális igazgatási eljárásra vonatkozó eljárási szabályokat az Szoctv. 5. § (1) bekezdése szerint kell alkalmazni.

3. § Az Öskü Közös Önkormányzati Hivatal székhelyén vagy a jásdi ügyfélszolgálaton (továbbiakban együttesen: Hivatal) szóban vagy írásban vagy az elektronikus ügyintézés és a bizalmi szolgáltatások általános szabályairól szóló 2015. évi CCXXII. törvényben (a továbbiakban: E-ügyintézési tv.) meghatározott elektronikus úton a Hivatalnál lehet benyújtani.

4. § (1) Az eljárást

  • a) előterjesztett kérelemre kell, vagy
  • b) hivatalból lehet

megindítani.

(2) A kérelmet a jogszabályokban, illetve az e rendeletben meghatározott dokumentumokkal – igazolásokkal, nyilatkozatokkal – együtt kell benyújtani.

(3) A kérelmezőnek a kérelemben, illetve az annak mellékleteként benyújtott dokumentumokban feltüntetett jövedelem-adatokat igazolni kell az alábbiak csatolásával:

  • a) munkabérből származó jövedelem esetén a munkáltató által kiállított, 30 napnál nem régebbi, a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelemről szóló igazolást,
  • b) a nyugdíjfolyósító szerv által a tárgyévben kiállított éves nyugdíj összesítőt, vagy az ellátás megállapításáról szóló határozatot, amennyiben az ellátás megállapítására a tárgyévben került sor, valamint a kérelem beadását megelőző havi nyugdíj szelvényt, vagy bankszámla kivonatot,
  • c) egyéb rendszeres, a Járási Hivatal által folyósított, pénzellátásra vonatkozó, 30 napnál nem régebbi igazolást, valamint a kérelem beadását megelőző havi ellátás összegét igazoló postai szelvényt, vagy bankszámla kivonatot,
  • d) a kérelem beadása idején regisztrált álláskereső esetén a Járási Hivatal által kiállított, 30 napnál nem régebbi igazolást - ellátatlan regisztrált álláskereső esetén az igazolásának tartalmaznia kell, hogy ellátásban nem részesül -, valamint amennyiben a regisztrált álláskereső ellátásban részesül, mellékelni kell a kérelem beadását megelőző havi ellátás összegét igazoló postai szelvényt, vagy bankszámla kivonatot,
  • e) vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem beadását megelőző 12 hónap 1 havi átlagjövedelem számításához szükséges, a lezárt adóévről szóló, az állami adóhatóság által kiadott jövedelemigazolást, a le nem zárt időszakra vonatkozóan a könyvelő vagy a kérelmező által kiállított jövedelemnyilatkozatot,
  • f) az ösztöndíj összegét igazoló, a kérelem beadását megelőző havi bankszámla kivonatot vagy postai szelvényt.

5. § Az önkormányzat tekintet nélkül hatáskörére és illetékességére az arra rászorulónak rendkívüli települési támogatást, étkezést, illetve szállást köteles biztosítani, ha ennek hiánya a rászorulónak az életét, testi épségét veszélyezteti.

6. § A pénzbeli ellátások kifizetése történhet a pénztári kifizetéssel postai úton, vagy a kérelmező által megjelölt pénzintézeti számlára történő utalással.

7. § (1) Az eseti pénzbeli települési támogatásokat a határozatban meghatározott időpontig kell folyósítani.

(2) A természetbeni települési támogatások biztosításának szabályait, határidejét, formáját a vonatkozó határozat rendezi.

(3) A rendszeres települési támogatás a támogatásról rendelkező határozatban megjelölt időponttól illeti meg az érintettet azzal, hogy a jogosultság kezdő hónapjában a havi támogatás teljes összegét kell folyósítani.

8. § Az adatkezeléssel kapcsolatban a Szoctv. 18. §- 24. §-ai az irányadóak.

9. § (1) A települési támogatások ellenőrzésére a Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a jegyző jogosult, melynek eredményéről tájékoztatja a döntéshozót az intézkedési javaslattal együtt.

(2) A jegyző ellenőrzi utólagosan a jogosultság fennállását és a támogatás felhasználásának körülményeit.

(3) A jegyző az ellenőrzés során

  • a) nyilatkozat-tételre hívhat fel,
  • b) környezettanulmányt végezhet,
  • c) már szervtől az ellenőrzéshez szükséges iratokat kérhet be.

10. § (1) E rendeletben meghatározott feltételek hiányában vagy e rendelet megsértésével nyújtott szociális ellátást meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére.

(2) A szociális ellátás visszafizetésére kötelezett személy szociális helyzetére tekintettel, - az általa benyújtott kérelem alapján - az ellátás megtérítésének méltányosságból való elengedéséről, csökkentéséről vagy részletekben történő visszafizetéséről kell dönteni.

(3) A méltányossági kérelmet a visszafizetést elrendelő határozat véglegessé válását követő 15 napon belül kell benyújtani.

(4) A támogatás megtérítésének elengedéséről, csökkentéséről vagy részletekben történő visszafizetésének engedélyezéséről - a képviselő-testület által átruházott hatáskörében eljárva - a jegyző dönt.

11. § (1) A szociális ellátás megtérítését méltányosságból akkor kell elengedni, ha a visszafizetésre kötelezett családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét nem haladja meg.

(2) A szociális ellátás megtérítését méltányosságból akkor kell csökkenteni, ha a visszafizetésre kötelezett családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át nem haladja meg.

(3) A csökkentés mértéke a fizetési kötelezettség 50 %-a.

(4) A szociális ellátás részletekben történő megtérítését kell engedélyezni, ha a visszafizetésre kötelezett családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 170 %-át nem haladja meg.

(5) Részletfizetés időtartama a fizetési kötelezettség összegétől függően 50.000-, forintig 3 hónap, 50.000,- forint felett 6 hónap.

12. § A rendeletben nem szabályozott kérdésekben a Szoctv., valamint a végrehajtására kiadott kormányrendeletek és más felsőbb szintű jogszabályok rendelkezéseit kell alkalmazni.

II. FEJEZET Települési támogatások

1. Pénzbeli és természetbeni támogatások formái

13. § (1) Az önkormányzat képviselő-testülete e rendelet alapján a jogosult részére szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni települési támogatásokat nyújt.

(2) A pénzbeli települési támogatás formái:

  • a) települési létfenntartási támogatás,
  • b) települési gyógyszertámogatás,
  • c) települési temetési támogatás,
  • d) gyermekszületési települési támogatás,
  • e) települési lakhatási támogatás,
  • f) első lakáshoz jutók támogatása,
  • g) települési ápolási támogatás,
  • h) iskolakezdési támogatás,
  • i) óvodakezdési támogatás,
  • j) rendkívüli települési támogatás.

(3) A természetbeni települési támogatás formái:

  • a) települési lakhatási támogatás,
  • b) rendkívüli települési támogatás,
  • c) karácsonyi ajándékcsomag,
  • d) táboroztatási támogatás,
  • e) köztemetés.

(4) Amennyiben az ellátást megállapító feltételezi, hogy a kérelmező nem a célnak megfelelően használja fel a pénzbeli támogatást dönthet a természetbeni megállapításról. A természetbeni ellátás formái a következők lehetnek különösen:

  • a) gyermekintézmények térítési díjának kifizetése, vagy
  • b) tankönyv - és tanszer vásárlás, vagy
  • c) anyagok, eszközök közvetlen megvásárlása, vagy
  • d) szolgáltatások szolgáltató részére történő megfizetése, vagy
  • e) tüzelő vásárlás.

(5) A (3) bekezdés a), b), d), e) pontjai szerinti természetbeni ellátást lehetőség szerint közvetlenül az ellátó intézménynek, a forgalmazónak, a szolgáltatást nyújtónak kell folyósítani.

2. Települési létfenntartási támogatás

14. § (1) Települési létfenntartási támogatásra jogosult az a személy, aki önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni, és akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át, nem haladja meg.

(2) A kérelmezőnek a kérelmében indokolnia kell a települési létfenntartási támogatásra való rászorultságát.

(3) A települési létfenntartási támogatás nyújtható eseti, vagy rendszeres települési támogatás formájában.

(4) A kérelmet az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani és csatolni kell hozzá a családban élő személyek megelőző havi jövedelem igazolását.

15. § (1) Eseti települési létfenntartási támogatást egy naptári évben maximum négy alkalommal lehet megállapítani, feltéve, hogy az előző támogatás megállapítása óta 90 nap eltelt.

(2) Az egy alkalommal megállapított eseti települési létfenntartási támogatás maximális összege 10.000,-Ft-ig terjedhet.

16. § Az eseti települési létfenntartási támogatásra való jogosultságról az önkormányzat képviselő-testületének átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

17. § (1) A rendszeres települési létfenntartási támogatás összegét havonként azonos, mértékben lehet állapítani.

(2) Rendszeres települési létfenntartási támogatást havi rendszerességgel, maximum hat hónapra lehet megállapítani.

(3) Az egy hónapra megállapított rendszeres települési létfenntartási támogatás maximális összege 10.000 Ft

(4) A rendszeres települési létfenntartási támogatást éven belül egy alkalommal lehet megállapítani.

3. Települési gyógyszertámogatás

18. § (1) A települési gyógyszertámogatás a szociálisan rászorult személy egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához nyújtott hozzájárulás.

(2) A települési gyógyszertámogatás nyújtható rendszeres települési támogatás formájában.

(3) A kérelmet a 2. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani és csatolni kell hozzá:

  • a) a melléklet szerinti háziorvosi igazolást a havi receptköteles gyógyszerköltségről,
  • b) a családban élő személyek jövedelem igazolását.

19. § (1) Települési gyógyszer támogatást éven belül legfeljebb két alkalommal havi rendszerességgel maximum 12 hónapra lehet megállapítani.

(2) Települési gyógyszer támogatást a kérelmezőnek akkor lehet megállapítani, ha

  • a) családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 450 %-át, és
  • b) a gyógyszer kiadásai, illetve betegséghez kapcsolódó kiadásai meghaladják a havi 5.000,- Ft-ot, és
  • c) szakorvosi igazolással vagy a háziorvosi igazolással igazolja a gyógyszer kiadások, vagy a betegséghez kapcsolódó egyéb kiadások szükségességét és összegét.

(3) A gyógyszertámogatás havi összege az igazolt gyógyszer költsége, de legfeljebb 10.000,-Ft.

(4) Nem állapítható meg támogatás annak a személynek, aki a Szoctv. alapján érvényes közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkezik és erről nyilatkozik.

4. Gyermekszületési települési támogatás

20. § (1) Az újszülött gyermek megszületésével megnövekedett anyagi terhek csökkentése céljából, szociális alapon gyermekszületési támogatásra jogosult az a szülő, törvényes képviselő, aki:

  • a) újszülött gyermekét saját háztartásában neveli,
  • b) legalább az egyik szülő, törvényes képviselő a gyermek születésekor és az azt megelőző 3 hónapban megszakítás nélkül jásdi bejelentett lakóhellyel vagy ennek hiányában tartózkodási hellyel rendelkezik,
  • c) a gyermek jásdi bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik és
  • d) a gyermeket nevelő családban az egy főre jutó havi jövedelem összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 2000 %-át.

(2) A támogatás gyermekenként jár.

(3) Gyermekszületési települési támogatásra jogosult a gyermeket örökbefogadó szülő is, akiknek örökbefogadott gyermekét a születésüket követően ideiglenes hatállyal náluk, mint leendő örökbefogadó szülőnél helyeztek el. A kérelemhez mellékelni kell a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezéséről szóló gyámhatósági határozatot, valamint a gyermek születési anyakönyvi kivonatát és a lakcím kártyáját.

(4) A (2) és a (3) bekezdésben meghatározott támogatás iránti kérelmet a gyermek születését követően 1 éven belül lehet benyújtani. Ennek elmulasztása jogvesztő.

(5) A gyermekszületési települési támogatásra támogatás 100.000,-Ft.

(6) Ikerszülés esetén gyermekenként kell a támogatást biztosítani.

(7) A gyermekszületési települési támogatásra való jogosultság megállapításához a Hivatalhoz kell a kérelmet benyújtani és csatolni kell hozzá a szülők és a gyermek lakcím kártyájának, valamint a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát.

(8) A gyermekszületési települési támogatásra megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

(9) A kérelmet a 3. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

5. Első lakáshoz jutók támogatása

21. § (1) Az Önkormányzat első lakás megvásárlásához vagy építéséhez vissza nem térítendő anyagi támogatást nyújt azon személynek, aki (2)–(3) bekezdésben meghatározott feltételek megfelel.

(2) A támogatás jogosult az a személy aki:

  • a) házastársi közösségben él (házassági anyakönyvi kivonattal igazoltan) vagy,
  • b) élettársi nyilatkozatok elektronikus nyilvántartásába bejegyzett élettárs (közjegyzői okirattal igazoltan) vagy,
  • c) gyermekét egyedülállóként nevelő szülő (egyedülállóságot bírósági ítélettel, gyámügyi okirattal igazoltan) vagy,
  • d) egyedülálló (továbbiakban: kérelmezők).

(3) A támogatás nyújtásának további feltételei:

  • a) Jásd közigazgatási területén lakáscélú ingatlant vásárol, vagy épít,
  • b) aki kötelezettséget vállal, hogy a támogatással érintett ingatlanban:
    • ba) vásárlás esetén a támogatás folyósításától számított 6 hónapon belül,
    • bb) építés esetén támogatás folyósítása esetén a folyósítás időpontjától számított 4 éven belül – a használatbavételt követően – a lakcím-nyilvántartásban lakóhelyet létesítenek.
  • c) vállalja, hogy a támogatás megállapítását követő öt éven belül a támogatással érintett ingatlant nem idegenítik el,
  • d) A támogatással érintett lakóingatlanon kívül más lakóingatlan tulajdonjogával, nem rendelkezik a kérelem beadásakor és azt megelőzően sem rendelkezett,
  • e) a kérelmezőnek családjában az egy főre jutó jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 2000 %-át.

(4) A támogatás egy ingatlan esetében csak egy tulajdonos részére állapítható meg.

(5) Az igénylő kizárólag egy ingatlan tekintetében, és egy alkalommal kaphat támogatást.

22. § (1) A 21. § -ban részletezett támogatást, lakáscélú ingatlan vásárlása esetén a tulajdonjog földhivatal általi bejegyzésétől, építés esetén a jogerős építési engedély vagy az egyszerű bejelentéshez kötött építési tevékenység bejelentésének megtörténtét igazoló építésügyi hatóság által kiállított dokumentum keltezésétől számított egy éven belül lehet igényelni.

(2) A támogatás mértéke 100.000,- Ft.

(3) Az első lakáshoz jutok támogatása vissza nem térítendő támogatás.

(4) A kifizetett támogatást vissza kell fizetni az Önkormányzat részére, amennyiben:

  • a) azt jogtalanul vették igénybe,
  • b) a 21. § (3) bekezdés b) -c) pontjában foglalt vállalást nem teljesítették.

(5) Az első lakáshoz jutók támogatását kérő személyekről a Hivatalban nyilvántartást kell vezetni és a vállalt feltételek teljesítését ellenőrizni kell.

(6) A támogatások a kérelmek beérkezésének sorrendjében, a mindenkori költségvetésben ezen célra elkülönített keretösszeg erejéig kerülnek kifizetésre.

(7) A kérelmekhez a 4. § (3)- (4) bekezdésében foglaltakon túl az alábbiakat kell csatolni:

  • a) vásárlás esetén tulajdoni lap,
  • b) építés esetén jogerős építési engedély vagy az egyszerű bejelentéshez kötött építési tevékenység bejelentésének megtörténtét igazoló építésügyi hatóság által kiállított dokumentum,
  • c) a kérelmező vagy kérelmezők lakcím igazolására alkalmas igazolványa és
  • d) családi állapot igazolására szolgáló okirat,
  • e) teljes bizonyító erejű okiratba foglalt nyilatkozat a rendelet 21. § (3) bekezdés b) és c) pontja szerinti kötelezettségvállalásokról.

(8) Az első lakáshoz jutók támogatásának megállapítására átruházott hatáskörben a polgármester jogosult.

(9) A kérelmet a 4. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

6. Települési lakhatási támogatás

23. § (1) Települési lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a lakóingatlan fenntartásához kapcsolódó rendszeres kiadások csökkentése érdekében nyújtott hozzájárulás. Rendszeres kiadások különösen: bérleti díj, villany-, víz-, gázfogyasztáshoz, csatornahasználathoz és szemétszállításhoz kapcsolódó díjak.

(2) A települési lakhatási támogatás nyújtható:

  • a) pénzbeli támogatásként és
  • b) természetbeni támogatásként.

(3) A települési lakhatási támogatás iránti kérelmet az 5. mellékletben szereplő formanyomtatványon kell benyújtani.

(4) A települési lakhatási támogatás iránti kérelemhez mellékelni kell a 4. § (3)-(4) bekezdésében meghatározottakon túl az alábbiakat

  • a) a közüzemi szolgáltató által a kérelmező nevére szóló igazolást vagy a közüzemi számlát,
  • b) bérlő, albérlő esetén a bérleti, albérleti szerződést.

24. § Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, aki

  • a) vagyonnal nem rendelkezik és
  • b) háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300 %-át vagy egyedül élő esetében 350 %-át nem haladja meg.

25. § A támogatást - a jogosultsági feltételek fennállása esetén - a kérelem benyújtása hónapjának első napjától 12 hónap időtartamra kell megállapítani. Bérlő, albérlő, esetén a támogatást a szerződés lejárta hónapjának utolsó napjáig, de legfeljebb 12 hónap időtartamra kell megállapítani.

26. § (1) A támogatásban részesülő személy lakcíme amennyiben a támogatás folyósításának időtartama alatt megváltozik, vagy a jogosult meghal, a változás vagy a haláleset hónapjára járó támogatást teljes összegben kell folyósítani azzal, hogy a támogatást a változást követő hónap első napjától kell megszüntetni.

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kell megszüntetni a támogatását annak

  • a) aki azt kérelmezi,
  • b) aki a támogatással érintett lakóingatlant értékesíti,
  • c) aki a támogatással érintett lakóingatlanból elköltözik vagy
  • d) akire nézve olyan adat vagy körülmény merül fel, amely alapján támogatásban nem lett volna részesíthető.

27. § A támogatás bármely komfortfokozatú lakóingatlanra megállapítható. A támogatást ugyanazon lakóingatlanra csak egy jogosultnak lehet megállapítani azzal, hogy külön lakásnak kell tekinteni a jogerős bírói határozattal megosztott lakás részeit.

28. § (1) A támogatás összege 5.000,- Ft/hó.

(2) A települési lakhatási támogatás iránti támogatás megítéléséről, átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

7. Települési ápolási támogatás

29. § (1) Az Önkormányzat települési ápolási támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a nagykorú és cselekvőképes személynek, aki

  • a) 18. életévét betöltött, tartósan beteg,és
  • b) Jásd községben lakcímmel rendelkező, és életvitelszerűen is Jásd községben lakó hozzátartozója vagy élettársa ápolását, gondozását végzi, a beteg ápolása miatt létfenntartása veszélyeztetett és
  • c) keresőtevékenységet nem folytat és
  • d) rendszeres pénzellátásban nem részesül, vagy arra való jogosultság megállapításához a szükséges feltételekkel nem rendelkezik.

(2) Az (1) bekezdés alkalmazásában a kérelmező létfenntartása akkor veszélyeztetett, ha a családban az egy főre számított havi családi jövedelem:

  • a) nem egyedülálló kérelmező esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át
  • b) egyedülálló kérelmező esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át nem haladja meg.

(3) A kérelmet a 6. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani és csatolni kell hozzá:

  • a) a melléklet szerinti háziorvosi igazolást arról, hogy a beteg ápolásra szorul,
  • b) a családban élő személyek jövedelem igazolását.

30. § Az ápolást végző személy számára egyidejűleg csak egy ápolási támogatás állapítható meg. Továbbá egy ápolt személyre tekintettel csak egy ápolást végző személy számára állapítható meg ápolási támogatás.

31. § (1) Az ápolást végző személy az ápolási kötelezettségét akkor nem teljesíti, ha több egymást követő napon nem gondoskodik:

(2) Az ápolást végző személy a Szoctv. 42. § (2) bekezdés b) pontja szerinti kötelezettségét akkor nem teljesíti, ha több egymást követő napon nem gondoskodik:

  • a) az ápolt személy alapvető gondozási, ápolási igényének kielégítéséről, így különösen:
    • aa) a megfelelő – legalább napi egyszeri – meleg étel biztosításáról, és
    • ab) a gyógyszerhez való hozzájutásról, vagy
    • ac) az egyéb alap ápolási feladatok ellátásáról, és
  • b) az ellátott és lakókörnyezete megfelelő higiéniás körülményének biztosításáról, különösen:
    • ba) a fürdetésről, mosdatásról, és
    • bb) a lakás takarításáról és tisztán tartásáról,és
  • c) az esetleges vészhelyzetek kialakulásának megelőzéséről.

32. § Az ápolást végző személy ápolási kötelezettségének teljesítését a jegyző évente vagy jelzés alapján azonnal ellenőrzi.

33. § (1) A települési ápolási támogatás havi összege a mindenkori költségvetési törvényben meghatározott ápolási díj alapösszegének 80 %-a.

(2) A támogatást havi rendszerességgel, minimum 6 és maximum 12 hónapra lehet megállapítani.

(3) Az ellátást egy évben egy kérelmező részére kétszer is meg lehet állapítani.

(4) A települési ápolási támogatás megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

8. Iskolakezdési támogatás

34. § (1) A képviselő-testület átruházott hatáskörében polgármester a tanévkezdés megkönnyítése érdekében az általános iskolai, középfokú, felsőfokú oktatási intézményben tanulmányokat folytató nappali tagozatos tanuló jogán egyszeri iskolakezdési támogatást biztosít a szülő vagy törvényes képviselő részére.

(2) Iskolakezdési támogatás adható annak a kérelmezőnek, akinek családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1000 %-át.

(3) Az iskolakezdési támogatás iránti kérelmet e rendelet 7. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(4) A támogatás megállapítására irányuló kérelem tárgyév július 1-től szeptember 30-ig nyújtható be, melyhez az oktatási intézményben tanulmányokat folytató tanuló esetén csatolni kell az oktatási intézmény igazolását a nappali oktatás munkarendje szerint fennálló tanulói jogviszonyról.

(5) Az iskolakezdési támogatás mértéke gyermekenként maximum 10.000.- Ft.

9. Óvodakezdési támogatás

35. § (1) A képviselő-testület átruházott hatáskörében polgármester a tanévkezdés megkönnyítése érdekében az óvodai nevelésben résztvevő gyermek jogán egyszeri óvodakezdési támogatást biztosít a szülő vagy törvényes képviselő részére.

(2) Óvodakezdési támogatás adható annak a kérelmezőnek, akinek családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1000 %-át.

(3) Az óvodakezdési támogatás iránti kérelmet e rendelet 7. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(4) A támogatás megállapítására irányuló kérelem tárgyév július 1-től szeptember 30-ig nyújtható be, melyhez a csatolni kell a nevelési intézmény által kiállított óvodai jogviszony igazolást.

(5) Az óvodakezdési támogatás mértéke gyermekenként maximum 10.000.- Ft.

10. Karácsonyi ajándékcsomag

36. § (1) Az Önkormányzat Képviselő-testülete évente egy alkalommal karácsony alkalmából, hivatalból induló eljárásra, jövedelemvizsgálat nélkül, a költségvetésről szóló rendeletében előirányzott keret erejéig maximum 5.000 Ft értékű ajándékcsomagban részesítheti a szociális szempontból rászoruló jásdi állandó lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező és életvitelszerűen is ott tartózkodó gyermekek családját.

(2) Szociális szempontból rászoruló gyermek családja az:

  • a) amelyet a Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálat ellátásában részesít, vagy vele kapcsolatban áll,
  • b) amely rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül,
  • c) amely a helyi és országos közfoglalkoztatásban vesz részt, vagy
  • d) amely jelen rendelet szerinti ellátásokra jogosult.

(3) Az ajándékcsomagot a jogosultak részére évente december 1-20. közötti időszakban kell átadni.

(4) A képviselő-testületi döntés meghozatalának legalább kettő hónappal meg kell előznie a kifizetést.

37. § (1) Az Önkormányzat Képviselő-testülete évente egy alkalommal maximum 5.000,-Ft értékű ajándékcsomagban részesítheti azt nagykorú természetes személyt, aki a tárgyév végéig betölti a 65. életévét és részére tárgyévben a Magyar Államkincstár Nyugdíjfolyósító Igazgatóság - nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátást folyósított árvaellátás kivételével, amennyiben ellátásának havi összege nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 1500%-át.

(2) A támogatás nyújtásának tervezett időpontja Karácsony ünnepe.

(3) A képviselő-testületi döntés meghozatalának legalább kettő hónappal meg kell előznie a kifizetést.

(4) A karácsonyi csomag iránti kérelmet e rendelet 8. melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

11. Táboroztatási támogatás

38. § (1) Természetbeni ellátásként táboroztatási támogatásban részesülhet az a gyermek, illetve 21. életévét be nem töltött nagykorú személy, aki alap- vagy középfokú köznevelési intézmény nappali tagozatán tanul, és állami vagy egyházi köznevelési intézmények, vagy egyesület által szervezett nyári táboroztatásban vesz részt, feltéve, hogy a nagykorú, illetve a gyermek és az egyik törvényes képviselője a kérelem benyújtását megelőzően legalább egy éve folyamatos jásdi bejelentett lakóhellyel rendelkezik, és a nagykorú, illetve a gyermek és törvényes képviselője életvitelszerűen a jásdi lakcímükön élnek.

(2) Az egyéni rászorultság alapján a támogatás összege a táborozás díjának

  • a) 50%-a, maximum 20.000,- Ft, amennyiben:
    • aa) a gyermeket nevelő családban az egy főre jutó rendszeres havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 200%-át,
    • ab) ) gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át.
  • b) 25%-a, maximum 10.000,- Ft, amennyiben:
    • ba) a gyermeket nevelő családban az egy főre jutó rendszeres havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 250%-át.
    • bb) gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át.

(3) A táboroztatási támogatás megállapítása iránti kérelmet a 9. melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani tárgyév július 31. napjáig.

(4) A táboroztatási támogatás gyermekenként és tanévenként egy táborozásra vehető igénybe.

(5) A táboroztatási támogatás megállapításához a táboroztatást szervező intézmények, szervezetek a táborozó gyermekek természetes személyazonosító adatairól és az egy gyermekre jutó táboroztatási díjról a Hivatal megkeresésére adatszolgáltatást nyújtanak.

(6) A táboroztatási támogatás megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

III. FEJEZET Rendkívüli települési támogatás

12. Rendkívüli település támogatások formái

39. § (1) Rendkívüli települési támogatást a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került valamint tartósan vagy időszakosan létfenntartási gonddal küzdő nagykorú természetes személy részére kell megállapítani az alábbi jogcímeken:

  • a) betegséghez kapcsolódó rendkívüli támogatás,
  • b) rendkívüli települési temetési támogatás,
  • c) elemi kár utáni rendkívüli támogatás,
  • d) rendkívüli települési gyermeknevelési támogatás.

(2) Rendkívüli élethelyzetnek kell tekinteni különösen,

  • a) a kérelmező bűncselekmény sértettjeként anyagi segítségre szorul,
  • b) elemi kár,
  • c) 20 napot meghaladó kórházi tartózkodás, vagy
  • d) 30 napot meghaladó aktív jogviszonyú táppénzes állomány,
  • e) nyugdíj vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény 3. § (1) bekezdése szerint folyósított ellátás kérelem benyújtását követő 60 napot meghaladó késedelmes kifizetése,
  • f) hozzátartozó halála.

(3) Az (1) bekezdés szerinti kérelmeket a 10. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

13. Betegséghez kapcsolódó rendkívüli támogatás

40. § (1) Települési támogatásként az egészségi állapot megőrzését jelentő szolgáltatások költségeihez való teljes vagy részbeni hozzájárulás állapít meg annak létfenntartási gonddal küzdő a személynek, akinek az esetenként felírt gyógyszer kiadása, orvos által javasolt gyógykezelés vagy a gyógyászati segédeszköz beszerzésének költsége meghaladja saját jövedelme 15%-át és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át, egyedülálló esetében a 400%-át;

(2) A támogatás összege az igazolt kiadások 100%-a, maximum 50.000 Ft.

(3) A támogatás iránti kérelem kötelező melléklete a háziorvos és/vagy kezelőorvos által felírt esetenként szedett gyógyszerek, gyógyászati segédeszköz, gyógykezelés költségének összegéről szóló igazolás.

(4) A betegséghez kapcsolódó rendkívüli támogatás megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

14. Rendkívüli települési temetési támogatás

41. § (1) A temetési költségekre tekintettel egyszeri települési temetési támogatásra jogosult az a személy, akinek a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti, függetlenül attól, hogy a meghalt személy eltemettetésére köteles, vagy tartásra köteles hozzátartozó volt-e vagy sem.

(2) Az (1) bekezdés szerint a temetési költség viselése az eltemettetést vállaló kérelmező létfenntartását akkor veszélyezteti, ha a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 450 %-át nem haladja meg.

(3) A települési temetési támogatást kérelmezni lehet

  • a) a temetési költségek megelőlegezésére, vagy
  • b) a temetési költségek utólagos megtérítésére.

(4) A támogatás összege amennyiben:

  • a) az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át nem haladja meg, a helyben szokásos temetési költség 10 %-a
  • b) az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %- a és 450 %-a közé esik a helyben szokásos legolcsóbb temetési költség 5 % -a.

(5) A kérelmezőnek a kérelméhez a (3) bekezdés a) pont esetében csatolnia kell a temetési kiadásokra vonatkozó hivatalos árajánlatot, valamint a halotti anyakönyvi kivonatot és családban élők a jövedelem igazolásait.

(6) A kérelmezőnek a kérelméhez a (3) bekezdés b) pont esetében csatolnia kell kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére – kiállított számla eredeti példányát, valamint a halotti anyakönyvi kivonatot és a családban élők a jövedelem igazolásait.

(7) A temetési költségek megelőlegezése jogcímen megítélt települési támogatásról szóló határozatban meg kell jelölni a temetési előleggel - számlával - való elszámolás határidejét, amely a határozat kiadásától számított 30 napnál több nem lehet.

(8) A települési temetési támogatás megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt. A temetkezési költségek megelőlegezése iránti kérelem esetén a kérelem beérkezésétől számított 3 munkanapon belül kell döntést hozni.

(9) E szakasz alkalmazásakor a helyben szokásos temetési költség 350.000,-Ft.

(10) A (1) bekezdésben meghatározott támogatás iránti kérelmet a halálesetet követő 6 hónapon belül lehet benyújtani. Ennek elmulasztása jogvesztő.

15. Elemi kár utáni rendkívüli települési támogatás

42. § (1) Elemi kár utáni rendkívüli települési támogatás címén jogosult az a nagykorú természetes személy,

  • a) aki saját tulajdonú és általa életvitelszerűen lakott lakóingatlanát olyan mértékű elemi kár sújtotta, amely miatt lakóingatlana életvitelszerű használatra alkalmatlanná vált és
  • b) családjában az egy főre jutó havi jövedelem összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át vagy
  • c) egyedülálló esetében 450 %-át nem haladja meg.

(2) Az elemi kár utáni rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet a káresemény bekövetkeztétől számított 90 napon belül kell benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő.

(3) A kérelemhez mellékelni kell a 2. § ban előírtakon túl

  • a) a káreseménnyel érintett lakóingatlan tulajdoni lapjának másolatát és
  • b) a káresemény megtörténtét igazoló jegyzőkönyvet vagy közokiratot.

(4) Az elemi kár utáni rendkívüli települési támogatás, amelynek összege 100.000,- Ft.

(5) Az elemi kár alatt személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 3. § 70. pontjában meghatározott fogalmat kell érteni.

(6) A települési temetési támogatás megítéléséről átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

16. Rendkívüli települési gyermeknevelési támogatás

43. § (1) Rendkívüli települési gyermeknevelési támogatás címén jogosult támogatásra az a nagykorú természetes személy, akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 600 %-át nem haladja meg.

(2) A támogatást kérelmezni lehet

  • a) a gyermek iskoláztatásához, óvodáztatásához vagy
  • b) válsághelyzetben lévő várandós anya által, a gyermekének megtartásához, vagy
  • c) a gyermek fogadásának előkészítéséhez, vagy
  • d) a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez

szükséges anyagi támogatásra.

(3) A (2) bekezdés a) pontja szerinti kérelemhez be kell csatolni a gyermek óvodai nevelésben való részvételéről szóló igazolást, iskolalátogatási igazolását, vagy az iskolai felvételről szóló igazolást.

(4) A (2) bekezdés b), vagy c) pontja szerinti kérelemhez a kérelmezőnek be kell nyújtani a várandóságot igazoló szakorvosi igazolást, illetve a (2) bekezdés c) pont szerinti esetben a már megszületett gyermek születési anyakönyvi kivonatát.

(5) A (2) bekezdés d) pontja szerinti kérelemhez csatolni kell a nevelésbe vétellel kapcsolatos határozatokat.

(6) Az egy alkalommal megállapított települési gyermeknevelési támogatás maximális összege 50.000,-Ft.

(7) A települési gyermeknevelési támogatás megítéléséről az önkormányzat képviselő-testületének átruházott hatáskörben a polgármester dönt.

(8) Az (1) bekezdésben meghatározott támogatás iránti kérelmet a rendkívüli élethelyzet bekövetkeztétől számított 1 hónapon, hozzátartozó halála esetén 6 hónapon belül lehet benyújtani. Ennek elmulasztása jogvesztő.

17. Köztemetés

44. § (1) Az önkormányzat képviselő-testületének átruházott hatáskörben a polgármester az eltemettetésre köteles személy kérelmére a köztemetés költségeinek megtérítési kötelezettsége alól mentesíti a kérelmezőt, ha családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 130 %-át, egyedülálló esetében 170 %-át, vagyona sem neki, sem a családtagjainak nincs és különös méltánylást érdemlő körülmények állnak fenn esetében.

(2) Különös méltánylást érdemlő körülmények különösen a kérelmező családjában:

  • a) nem rendelkezik rendszeres jövedelemmel,
  • b) fennálló tartós súlyos betegség, vagy
  • c) legalább három kiskorú gyermek.

(3) A kérelemben szereplő különös méltánylást érdemlő körülményt a kérelmező igazolni köteles.

IV. FEJEZET Szociális alapszolgáltatások

45. § (1) A települési önkormányzat a személyes gondoskodás körében az önkormányzat alapellátásaként

  • a) étkeztetést saját üzemeltetésű főzőkonyhája által,
  • b) házi segítségnyújtást és
  • c) falugondnoki szolgálatot biztosít.

(2) A személyes gondoskodást nyújtó ellátás igénybevétele önkéntes, és az ellátást igénylő, illetve törvényes képviselője kérelmére, indítványára történhet.

18. Étkeztetés

46. § (1) Az étkeztetés keretében azoknak a szociálisan rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkezéséről kell gondoskodni, akik megfelelnek a Szoctv. 62. § (1) bekezdésében meghatározott feltételeknek.

(2) A Szoctv. 62. § (1) bekezdése alkalmazásában szociálisan rászorult személy

  • a) a kora miatt, ha a kérelmező, eléri az 60 évet vagy
  • b) az egészségi állapota miatt, ha a háziorvos igazolja, hogy a betegség jellege miatt az érintett nem képes biztosítani a napi egyszeri meleg étkeztetést, vagy
  • c) a fogyatékosság és pszichiátriai betegsége miatt, ha a vonatkozó orvosi szakvélemények alapján a háziorvos igazolja, hogy a betegség jellege miatt az érintett nem képes biztosítani a napi egyszeri meleg étkeztetést, vagy
  • d) a szenvedélybetegsége miatt, ha a vonatkozó szakorvosi szakvélemények alapján a háziorvos igazolja, hogy a betegség jellege miatt az érintett nem képes biztosítani a napi egyszeri meleg étkeztetést, vagy
  • e) a hajléktalansága miatt, ha a személy nyilatkozatában tartózkodási helyeként az önkormányzat illetékességi területét jelölte meg, és a hajléktalan étkeztetésének hiánya veszélyezteti a hajléktalan életét.

(3) Az ellátás módja lehet:

  • a) étel elvitele saját erőből vagy
  • b) étel házhoz szállítása.

(4) Az ellátásért térítési díjat kell fizetni. A térítési díjat az ellátást igénybe vevő jogosult köteles megfizetni. Amennyiben a jogosult jövedelemmel nem rendelkezik, a térítési díjat a jogosult tartására, gondozására kötelezett és képes személy köteles megfizetni.

(5) A kérelmet a 11. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani és csatolni kell hozzá:

  • a) a (2) bekezdés szerinti kérelmet alátámasztó igazolást és a
  • b) a kérelmező megelőző havi jövedelem igazolását.

(6) Az étkezés megállapítására a polgármester jogosult.

47. § A személyes gondoskodás körébe tartozó ellátás igénybevételéről a polgármester és az ellátott megállapodást köt. A megállapodásban ki kell térni:

  • a) étkeztetés esetén az étkeztetés módjára;
  • b) a személyi térítési díj összegére és a megfizetés időpontjára, módjára;
  • c) az ellátástól való távolmaradás esetén (pl. betegség, kórházi ápolás, elutazás) az előzetes bejelentési kötelezettség szabályaira;
  • d) az ellátás megkezdésének időpontjára
  • e) az ellátás megszüntetésének eseteire vonatkozó figyelmeztetésre.

48. § (1) A személyes gondoskodás körébe tartozó ellátást meg kell szüntetni, ha:

  • a) határozott idejű megállapodás esetén a megjelölt időtartam lejártával,
  • b) a szolgáltató jogutód nélküli megszűnésével,
  • c) a szolgáltatást igénybe vevő halálával,
  • d) a megállapodás felmondásával
  • e) az ellátott, a törvényes képviselője vagy a térítési díjat megfizető személy térítési díjfizetési kötelezettségének nem tesz eleget.

(2) Az ellátás megszüntetéséről a polgármester dönt, és döntéséről értesíti a kérelmezőt. Döntése ellen a kézhezvételt követő 8 napon belül a Képviselő-testülethez lehet fordulni

49. § A személyes gondoskodás körébe tartozó ellátásért a 12. mellékletben megállapított térítési díjat kell fizetni. Az ellátott által fizetendő személyi térítési díjat a polgármester állapítja meg a 29/1993. (II. 17.) Korm. rendeletszabályaira figyelemmel.

19. Házi segítségnyújtás

50. § (1) Az önkormányzat a házi segítségnyújtási feladatot a Térségi Népjóléti Gondozási Központon keresztül biztosítja, a Várpalota Kistérség Többcélú Társulásával kötött megállapodás alapján.

(2) A szolgáltatásra vonatkozó kérelmet a Térségi Népjóléti Gondozási Központ vezetőjéhez kell benyújtani.

(3) Az Önkormányzat a házi segítségnyújtásra vonatkozó személyi térítési díj rendeletben történő megállapítására Várpalota Város Önkormányzatát jelöli ki.

20. Falugondnoki szolgálat

51. § Az Önkormányzat a falugondnoki szolgálatot működtet, szabályait a Jásd Község Önkormányzat Képviselő-testületének Falugondnoki szolgálatról szóló 13/2019 (XII.4.) önkormányzati rendelete tartalmazza.

V. FEJEZET Záró rendelkezések

52. § [1]

53. § Ez a rendelet 2021. június 1-jén lép hatályba.

1. melléklet

KÉRELEM

TELEPÜLÉSI LÉTFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS

megállapítására

A kérelem jogcíme: Eseti létfenntartási támogatás

Rendszeres létfenntartási támogatás

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A támogatás összegét az alábbi formában kérem folyósítani: (megfelelő rész aláhúzandó)

pénztári kifizetéssel

postai úton

bankszámlára utalással az alábbi pénzintézeti bankszámlára:…………………………………………

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs
jövedelme

A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖLD bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a települési létfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt:…………….,........... év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

2. melléklet

KÉRELEM

TELEPÜLÉSI GYÓGYSZERTÁMOGATÁS

megállapítására

A támogatás jogcíme: Eseti települési gyógyszertámogatás

Rendszeres települési gyógyszertámogatás

(Közgyógyellátásban részesülők számára nem állapítható meg!)

A kérelem indoka:..........................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó.......... nap.

Anyja neve:....................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:............................................... Adóazonosító jel:.....................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan . Státuszt elismerő határozat száma: /20

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A megállapított támogatást postai úton / bankszámlára kérem folyósítani6. Bank:................................. Számlaszám:..........................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs
jövedelme

A kérelmező családjában élő
egyéb személyek jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED, CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.Föld bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl. ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):.................................................. Ft/hó

Kérelmező nyilatkozata

Kijelentem, hogy

a Veszprém Megyei Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől nem részesülök közgyógyellátásban,

büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti

Kelt…………..,........... év........................ hónap........... nap.

kérelmező kérelmező házastársának/élettársának

aláírása aláírása

(Háziorvos tölti ki!)

IGAZOLÁS A BIZTOSÍTOTT HAVI RECEPTKÖTELES GYÓGYSZERKÖLTSÉGÉRŐL

(A háziorvos aláírása és bélyegzőlenyomata nélkül nem fogadható el!)

Kérelmező neve:......................................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................................

Születési helye:................................................... Születési idő:.................. év................... ......... nap.

Anyja neve:...............................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:..........................................................

Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e: □ igen □ nem

Kérelmező rendszeresen szedett havi receptköteles gyógyszerei:

Gyógyszer neve A Biztosított által fizetendő térítési díj

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Összesen:___________________ -Ft

Öskü............................. év....................... hónap............... nap.

Háziorvos aláírása, pecsétszáma

3. melléklet

KÉRELEM

GYERMEKSZÜLETÉSI TELEPÜLÉSI

TÁMOGATÁS

megállapítására

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A támogatás összegét az alábbi formában kérem folyósítani: (megfelelő rész aláhúzandó)

pénztári kifizetéssel

postai úton

bankszámlára utalással az alábbi pénzintézeti bankszámlára:…………………………………………

a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme

A kérelmező háztartásában
élő egyéb személyek
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖLD bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a települési létfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt:………………,........ év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

4. melléklet

Kérelem

Első lakáshoz jutok támogatásának igényléséhez

A támogatást igénybevételének célja: - építés

- vásárlás (megfelelő rész aláhúzandó)

Igénylő

Házastárs/élettárs

Neve:

…………………………………...

……………………………………

Születési neve:

……………………………………

……………………………………

Anyja neve:

…………………………………...

…………………………………...

Születési helye, ideje:

…………………………………...

…………………………………...

Telefonszáma:

…………………………………...

…………………………………...

Email-címe:

…………………………………...

…………………………………...

Családi állapota:

…………………………………...

…………………………………...

Társadalombiztosítási Azonosító jel:

…………………………………...

…………………………………...

Adóazonosító jele:

…………………………………...

…………………………………...

Lakóhelye:

…………………………………...

…………………………………...

Tartózkodási helye:

…………………………………...

…………………………………...

Támogatással érintett
ingatlan címe:

…………………………………...

…………………………………...

Tulajdoni aránya az ingatlanban:

…………………………………...

…………………………………...

Saját háztartásban eltartott gyermekek száma:

……………….. fő

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

1.……………………………….

……………………………….

……………………………….

2.……………………………….

……………………………….

……………………………….

3……….……………………….

……………………………….

……………………………….

4….…………………………….

……………………………….

……………………………….

5…….………………………….

……………………………….

……………………………….

- Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy az adatlapon aláhúzott, illetve beírt adatok a valóságnak megfelelnek, továbbá felhatalmazzuk az adatkezelőt arra, hogy adataink valódiságát szükség esetén ellenőrizze.

- Vállaljuk büntetőjogi felelősségünk tudatában, hogy a támogatás megállapítását követő öt éven belül a támogatással érintett ingatlant nem idegenítem el.

- Az Önkormányzattal szemben adótartozásunk vagy adónak nem minősülő egyéb lejárt tartozásom nincs.

- Hozzájárulunk az adatlapon szereplő adatoknak az eljárás során történő kezeléséhez.

A támogatással érintett lakóingatlanon kívül más lakóingatlan tulajdonjogával, rendelkezem /nem rendelkezem a kérelem beadásakor és azt megelőzően sem rendelkezett. (megfelelő rész aláhúzandó)

Egyéb közlendők:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Kelt:…………, ………… év …………………………… hó ………… nap

……………………………………………

igénylő

…………………………………………

5. melléklet

KÉRELEM

TELEPÜLÉSI LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

megállapítására

Kérelem indoka:............................................................................................................................

Kérelmező neve:...........................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan . Státuszt elismerő határozat száma:................................................................................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:…………………………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A megállapított támogatást a lakhatásomat legnagyobb mértékben veszélyeztető

........................................................................................................ kiadásomhoz kérem folyósítani.

Szolgáltató neve:............................................................................................................................

Fogyasztói azonosító, vevőkód stb.:.................................................................................................

Pénzbeli támogatás összegét az alábbi formában kérem folyósítani: (megfelelő rész aláhúzandó)

pénztári kifizetéssel

postai úton

bankszámlára utalással az alábbi pénzintézeti bankszámlára:…………………………………………

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

8

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő
házastárs/élettárs jövedelme

A kérelmező háztartásában
élő egyéb személyek
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖU1 bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

A lakásban tartózkodás jogcíme tulajdonos, önkormányzati lakás bérlője, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb:

A lakás alapterülete........................................... , szobaszáma.............................................................

A lakás havi fenntartási költsége:......................................................................................................

Egyéb rendszeres kiadások összege:...................................................................................................

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a települési lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok/ nem mondok le.

Kelt:……………..,.......... év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

a lakásban lakó nagykorú személyek aláírása

Vagyonnyilatkozat

Neve:......................................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................

Anyja neve:............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap:......................................................................................................

Lakóhely:................................................................................................................................

Tartózkodási hely:....................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:......................................................................................

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:

................ város/község ..................... út/utca..................... hsz. alapterülete: ................. m ,

tulajdoni hányad:........................... , a szerzés ideje:................. év

Becsült forgalmi érték:*........................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. alapterülete:

.......... m , tulajdoni hányad:....................... , a szerzés ideje:................. év

Becsült forgalmi érték:*........................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .......................................... címe: város/község út/utca

................... hsz. alapterülete: ............. m , tulajdoni hányad: .................... , a szerzés ideje:

............... év

Becsült forgalmi érték:*........................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .................................... címe:

....................................... város/község ................................... út/utca ........................... hsz.

alapterülete:........... m , tulajdoni hányad:....................... , a szerzés ideje:................. év

Becsült forgalmi érték:*........................................... Ft

Gépjármű:

személygépkocsi:.......................................... típus................... rendszám a szerzés ideje:

Becsült forgalmi érték:**........................................... Ft

tehergépjármű, autóbusz:............................... típus................... rendszám

a szerzés ideje:.............................................................

Becsült forgalmi érték:**........................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt:.......... év............................... hó............. nap

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

6. melléklet

KÉRELEM

TELEPÜLÉSI ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS

megállapítására

A kérelem indoka: ......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:..........................................................................................................................

Születési neve:.............................................................................................................................

Születési helye:................................................... Születési idő:.................. év.................... hó.......... nap.

Anyja neve:.................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:.............................................. Adóazonosító jel:...................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan . Státuszt elismerő határozat száma: /20

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:..............................................................................................................................................

Tartózkodási hely:.................................................................................................................................

Életvitelszerűen a................................................................................................................. címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / pénztári kifizetéssel/bankszámlára kérem folyósítani.

Bank:......................... Számlaszám:........................................................................................................

Kérelmező telefonszáma:.......................................................................

E-mail címe:..........................................................................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme

A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.Föld bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl. ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...................................................... Ft/hó

Kérelmező nyilatkozata

Kijelentem, hogy

keresőtevékenysége! nem folytatok,

rendszeres pénzellátásban nem részesülök,, arra való jogosultság megállapításához a szükséges feltételekkel nem rendelkezem

nappali tagozaton tanulmányokat nem folytatok,

a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv 40. §-a szerinti ápolási díjban nem részesülök,

büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Tudomásul veszem, hogy)> a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szety - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti

kérelmező aláírása

AZ ÁPOLT SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK

Személyes adatok

Ápolt neve:....................................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................................

Születési helye:................................................... Születési idő:.................. év.................... hó.......... nap.

Anyja neve:............................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:....................................... Adóazonosító jel:.....................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan. Státuszt elismerő határozat száma: /20

Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él. Lakóhely:........................................................................................................

Tartózkodási hely:................................................................................................................................

Életvitelszerűen a................................................................................................................. címen élek.

Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében korlátozott, a törvényes képviselő neve:........

A törvényes képviselő lakcíme:................................................................................................................

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási támogatást kérelmező hozzátartozóm végezze.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Nyilatkozom, hogy

közoktatási intézmény tanulói, illetve felsőoktatási intézmény hallgatói jogviszonnyal nem rendelkezem,

nappali szociális intézményi ellátásban nem részesülök

büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek,

Kelt:……………,.............. év............................... hónap....................... nap.

az ápolást végző személy az ápolt személy vagy törvényes képviselője

aláírása aláírása

(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki!)

IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY települési ápolási támogatás megállapításához

Igazolom, hogy

Kérelmező neve:.....................................................................................................................................

Születési neve:.......................................................................................................................................

Születési helye:................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve:............................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..........................................................................................

Tartósan beteg

A gondozás várható időtartama:

3 hónapnál hosszabb, vagy 3 hónapnál rövidebb.

Az igazolást nevezett részére

a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv

................................................................ számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, a

...................................................................................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény

............................................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott

.................................................................... keltű igazolás/zárójelentés alapján állítottam ki.

Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul.

Öskü,........................... év............................... hónap.................. nap

P.H.

háziorvos aláírása, pecsétszáma

7. melléklet

KÉRELEM

Óvodakezdési/iskolakezdési települési

támogatás megállapítására

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A támogatás összegét az alábbi formában kérem folyósítani: (megfelelő rész aláhúzandó)

pénztári kifizetéssel

postai úton

bankszámlára utalással az alábbi pénzintézeti bankszámlára:…………………………………………

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő
házastárs/élettárs
jövedelme

A kérelmező háztartásában
élő egyéb személyek
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖLD bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy az óvodakezdési/iskolakezdési települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt:………………,........ év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

8. melléklet

KÉRELEM

karácsonyi ajándékcsomag

támogatás megállapítására

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs
jövedelme

A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED, CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖU1 bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a karácsonyi ajándékcsomag támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt:………….,.............. év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

9. melléklet

KÉRELEM

táboroztatási támogatás megállapítására

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő
házastárs/élettárs jövedelme

A kérelmező háztartásában
élő egyéb személyek
jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8.FÖLD bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a táboroztatási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt:……………,............ év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

10. melléklet

KÉRELEM

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

megállapítására

A kérelem jogcíme: Betegséghez kapcsolódó rendkívüli támogatás

Rendkívüli települési temetési támogatás

Elemi kár utáni rendkívüli támogatás

Rendkívüli települési gyermeknevelési támogatás

Kérelem indoka:.............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Kérelmező neve:.............................................................................................................................

Születési neve:................................................................................................................................

Születési helye:.................................................... Születési idő:.................. év................... hó......... nap.

Anyja neve: ...................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:.........................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU

kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan .

Státuszt elismerő határozat száma:............................... /20........................

Családi állapota: hajadon/nőtlen;

házas és házastársával együtt él/házas és házastársától külön él

elvált/özvegy;

élettárssal él;

egyedül él/nem egyedül él.

Lakóhely:……………………………………………………………………………………………………...

Tartózkodási hely:..........................................................................................................................

Életvitelszerűen …………………………………………………………………………………címen élek.

Kérelmező telefonszáma :................................................. E-mail címe :.......................................

A támogatás összegét az alábbi formában kérem folyósítani: (megfelelő rész aláhúzandó)

pénztári kifizetéssel

postai úton

bankszámlára utalással az alábbi pénzintézeti bankszámlára:…………………………………………

t>an, a kérelmezővel közös háztartásban élők adatai:

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

Társadalombiztosítási Azonosító Jel

1

2

3

4

5

6

7

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai

Kérelmező
jövedelme

A kérelmezővel
közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme

A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem

3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT.RSZS, ápolási díj)

4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem

5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások

6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások
(GYES,GYED,CSED, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)

7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás

8. FÖLD bérbeadásából származó jövedelem

9. Egyéb (pl, ösztöndíj)

10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):........................................................ Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által

megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ............................................. havi összegben

tartásdíjat kapok.

Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem:

• Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszűntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

Kijelentem, hogy a rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról/ nem mondok le.

Kelt: ,............................ év................................ hó............... nap

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

11. melléklet

Kérelem személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás körébe tartozó

ÉTKEZTETÉS

igénybevételéhez

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név: _______________________________________________________________________________

Születési neve:

Anyja neve: __________________________________________________________________________

Születési helye, időpontja:

Lakóhelye: __________________________________________________________________________

Tartózkodási helye:

Állampolgársága: ______________________________________________________________________

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:______________________________________________

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: __________________________________________________

2. Tartására köteles személy

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

neve: __________________________________________________________________________

lakóhelye: ______________________________________________________________________

telefonszáma:_____________________________________________________________________

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

  • a) neve: __________________________________________________________________________
  • b) lakóhelye: _____________________________________________________________________
  • c) telefonszáma:_____________________________________________________________________

3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

Étkeztetés:

Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: ___________________________________________

Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: ___________________________________________

Az étkeztetés módja:

helyben fogyasztás

elvitellel

kiszállítással

diétás étkeztetés

4. Kijelentem, hogy:

- érvényes tartási, öröklési vagy életjáradéki szerződéssel  rendelkezem

 nem rendelkezem

Nyilatkozat *

Hozzájárulok, hogy háziorvosom (kezelőorvosom) az egészségi állapotomról a szociális étkezési igénybevételi eljárás során adatot szolgáltasson.

Hozzájárulok továbbá személyes adataimnak az eljárás során történő felhasználásához, kezeléséhez.

· érintett esetében aláhúzandó!

Kelt: 20____ év _____________ hó ____ nap

__________________________

Az ellátást igénybe vevő


[1] Az 52. § a 2010. évi CXXX. törvény 12. § (2) bekezdése alapján hatályát vesztette.