Murarátka Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2022. (X. 28.) önkormányzati rendelete

a szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III. 19.) önkormányzati rendelet módosításáról

Hatályos: 2022. 11. 01- 2022. 11. 01

Murarátka Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2022. (X. 28.) önkormányzati rendelete

a szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III. 19.) önkormányzati rendelet módosításáról

2022.11.01.

Murarátka Község Önkormányzata Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 25. § (3) bekezdés b) pontjában, 26. §-ában, 32. § (1) bekezdés b) pontjában, 32. § (3) bekezdésében, 62. § (2) bekezdésében, 92. § (1) és (2) bekezdésében és a 132. § (4) bekezdés d) és g) pontjában kapott felhatalmazás alapján az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

1. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 1. § b) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:

(E rendelet alkalmazásában)

„b) környezettanulmány: a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról szóló 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet 2. § e) pontja szerinti fogalom.”

2. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 3. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:

„3. § Az e rendeletben meghatározott szabályok alapján a következő szociális ellátások állapíthatók meg:

a) évente egy alkalommal pénzbeli települési támogatásként nyújtott karácsonyi támogatás,

b) eseti jelleggel pénzben vagy természetben nyújtott rendkívüli települési támogatás,

c) a Szoctv-ben meghatározott szabályok alapján természetbeni szociális ellátásként az önkormányzat biztosítja a köztemetést.”

3. § (1) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 5. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A 3. § a) és b) pontjában meghatározott szociális ellátások iránti kérelmet az e rendelet mellékleteiben meghatározott formanyomtatványokon a Letenyei Közös Önkormányzati Hivatalhoz (a továbbiakban: Hivatal) kell benyújtani.”

(2) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 5. § (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(3) Az (1) bekezdés szerinti formanyomtatványok beszerezhetők a Hivatalban vagy a www.muraratka.hu internetes oldalról letölthetők.”

4. § (1) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 7. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(1) A kérelmező a kérelem benyújtásakor köteles saját maga és családja jövedelmi viszonyairól igazolást csatolni, vagy amennyiben ez nem lehetséges, akkor jövedelmi viszonyairól nyilatkozatot tenni. Ha e rendelet a vagyoni helyzet vizsgálatát előírja, akkor a vagyoni helyzet vizsgálata érdekében a kérelemhez csatolni kell a 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot is.”

(2) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 7. § (4) bekezdés a) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:

(A jövedelmet)

„a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás vagy munkabér jegyzék,”

[(a továbbiakban együtt: jövedelemigazolás) igazolja.]

5. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 8. §-a helyébe a következő rendelkezés lép:

„8. § A megállapított pénzbeli ellátás kifizetése a megállapítást követő 8 napon belül történik. A kifizetés vagy házipénztárból, vagy postai úton vagy a jogosult kérelme alapján bankszámlára utalással történik.”

6. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 9. § (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(3) A hatáskör gyakorlója a megtérítés és a kamat összegét méltányosságból elengedi, csökkenti, részletekben történő megfizetését engedélyezi akkor, ha a megtérítésre kötelezett családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 200 %-át nem haladja meg.”

7. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet a következő alcímmel egészül ki:

„3/A. Karácsonyi támogatás

9/A. § (1) Évente egy alkalommal karácsonyi támogatásra jogosult az az öregségi nyugdíjban, vagy időskorúak járadékában, vagy öregségi járadékban (a továbbiakban együtt: ellátás) részesülő személy, akinek az ellátásból származó havi jövedelme a 300 000 forintot nem haladja meg.

(2) A karácsonyi támogatás összege maximum 25 000 forint.

(3) A karácsonyi támogatás évente egy alkalommal kerül megállapításra.

(4) A karácsonyi támogatás megállapítása iránti kérelem évente november 15. és december 5. napja között nyújtható be. A határidő jogvesztő.

(5) A karácsonyi támogatás iránti kérelmet a 3. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani. A karácsonyi támogatás megállapításakor a vagyoni helyzetet nem kell vizsgálni. ”

8. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 10. § (3) bekezdés b) pontja helyébe a következő rendelkezés lép:

(A rendkívüli települési támogatás nyújtásának formái:)

„b) az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként egyszeri alkalommal nyújtott rendkívüli települési támogatás.”

9. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 11. § (4) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép:

„(4) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelem a 4. melléklet szerinti formanyomtatványon nyújtható be. A rendkívüli települési támogatás iránti kérelemhez – az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás jogcímen igényelt rendkívüli települési támogatás kivételével – mellékelni kell a 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot és a jövedelemigazolásokat is.”

10. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet 16. § (2) és (3) bekezdése helyébe a következő rendelkezések lépnek:

„(2) A polgármester átruházott hatáskörben méltányosságból a köztemetés költségeinek megtérítésére köteles személyt – a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelező határozat kézhezvételét követő 15 napon belül benyújtott kérelem esetén – a köztemetés költségeinek megfizetése alól mentesíti, ha a köztemetés költségeinek megtérítésére köteles személy

a) az elhunyt után sem ingó, sem ingatlan vagyont nem örököl és

b) a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, egyedülélő esetén 150 %-át.

(3) A polgármester átruházott hatáskörben méltányosságból a köztemetés költségeinek megtérítésére köteles személy részére – a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelező határozat kézhezvételét követő 15 napon belül benyújtott kérelem esetén – engedélyezi a köztemetés költségeinek részletekben való megfizetését, ha a köztemetés költségeinek megfizetésére köteles személy családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130 %-át, egyedülélő esetén 170 %-át.”

11. § (1) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet az 1. melléklet szerinti 2. melléklettel egészül ki.

(2) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet a 2. melléklet szerinti 3. melléklettel egészül ki.

(3) A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet a 3. melléklet szerinti 4. melléklettel egészül ki.

12. § A szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet

a) 11. § (1) bekezdés nyitó szövegrészében az „állapítható meg” szövegrész helyébe a „kerül megállapításra” szöveg,

b) 12. § (1) bekezdés nyitó szövegrészében a „megállapíthatja” szövegrész helyébe a „megállapítja” szöveg,

c) 15. § (5) bekezdésében a „hozzájárulásra megállapítható” szövegrész helyébe a „hozzájárulás jogcímen megállapításra kerülő” szöveg

lép.

13. § Hatályát veszti a szociális ellátásokról szóló 4/2021. (III.19.) önkormányzati rendelet

a) 20. §-a,

c) 1. függeléke.

14. § Ez a rendelet 2022. november 1-jén lép hatályba.

1. melléklet

Vagyonnyilatkozat

1. A kérelmező személyes adatai

1.1. Neve: …............................................................................................................................

1.2. Születési neve: ….............................................................................................................

1.3. Anyja neve: …...................................................................................................................

1.4. Születési hely, év, hó, nap: …............................................................................................

1.5. Lakóhely: …......................................................................................................................

1.6. Tartózkodási hely: ….........................................................................................................

1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ................................................................................

2. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

2.1. Ingatlanok

2.1.1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: …................................... város/község …........................ út/utca ….....................hsz. alapterülete ….........m2, tulajdoni hányad: …..............................., a szerzés ideje: ..................... év

Becsült forgalmi érték*: ….......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …........................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szorgalom).

2.1.2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: …................................... város/község …........................ út/utca ….....................hsz. alapterülete ….........m2, tulajdoni hányad: …..............................., a szerzés ideje: ..................... év

Becsült forgalmi érték*: ….......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …........................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szorgalom).

2.1.3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): …......................................... címe: ….............................. város/község ..................................... út/utca ..................... hsz. alapterülete: ...................... m2, tulajdoni hányad: ............................, a szerzés ideje: ........................ év

Becsült forgalmi érték*: ….......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …........................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szorgalom).

2.1.4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ….............................................. címe: …........................................... város/község …...................................... út/utca …..................... hsz. alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad: ......................................, a szerzés ideje: .............................. év

Becsült forgalmi érték*: ….......................................... Ft

Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …........................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szorgalom).

2.2. Egyéb vagyontárgyak

2.2.1. Gépjármű adatai:

2.2.1.1. személygépkocsi: …............................................. típus ............................... rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: …...........................................

Becsült forgalmi érték**: ….......................................... Ft

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: …................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).

A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn: igen nem (a megfelelő aláhúzandó).

2.2.2. tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: …................................................ típus …............................... rendszám

a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: …...........................................

Becsült forgalmi érték**: ….......................................... Ft

Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: …................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).

3. Nyilatkozatok

3.1. Felelősségem tudatában kijelentem (a megfelelő aláhúzandó, és a 3.1.2. szerinti esetben kitöltendő), hogy

3.1.1. pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy

3.1.2. az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):

a) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

b) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

c) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

d) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

3.2. Felelősségem tudatában kijelentem (a megfelelő aláhúzandó, és a 3.2.2. pont szerinti esetben kitöltendő), hogy a velem együtt élő közeli hozzátartozóm

3.2.1. pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy

3.2.2. az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):

a) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

b) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

c) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

d) Pénzforgalmi szolgáltató neve: …........................................................................................

pénzforgalmi számla száma: ….................................................................................................

pénzforgalmi számlán kezelt összeg: …....................................................................................

3.3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében.

3.4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: …..................év …............................................... hó …............. nap

…..............................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy vele együtt élő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

2. melléklet

Kérelem karácsonyi támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: …...........................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ….............................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: …..................................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …..............................................................................

1.1.5. Lakóhelye: …....................................................................................................................

1.1.6. Tartózkodási helye: …......................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ….........................................................................

1.1.8. Állampolgársága: …..........................................................................................................

1.1.9. Telefonszáma (nem kötelező megadni): ….......................................................................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): …...........................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza nem magyar állampolgárság esetén:

1.2.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. A támogatás megállapítása esetén fizetési számlával kapcsolatos adatok, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

1.3.1. Fizetési számla száma: ….................................................................................................

1.3.2. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: …................................................................

2. A kérelmező ellátásának típusa

2.1. □ öregségi nyugdíj

2.2. □ időskorúak járadéka

2.3. □ öregségi járadék

3. A kérelmező ellátásának havi összege: …..............................................................................

4. Egyéb nyilatkozatok

4.1. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

4.2. Kijelentem, hogy a kérelemre indult szociális igazgatási eljárásban a személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok.

4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megismertem és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat hozzáférhető Murarátka Község Önkormányzata épületében, a 8868 Murarátka, Liliom utca 1. szám alatt.

Kelt: …......................................., …..........................év …............................ hó …............... nap

…....................................................

kérelmező aláírása

3. melléklet

4. melléklet

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: …...........................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: ….............................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: …..................................................................................................................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): …..............................................................................

1.1.5. Lakóhelye: …....................................................................................................................

1.1.6. Tartózkodási helye: …......................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ….........................................................................

1.1.8. Állampolgársága: …..........................................................................................................

1.1.9. Telefonszáma (nem kötelező megadni): ….......................................................................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): …...........................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza nem magyar állampolgárság esetén:

1.2.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. A támogatás megállapítása esetén fizetési számlával kapcsolatos adatok, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

1.3.1. Fizetési számla száma: ….................................................................................................

1.3.2. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: …................................................................

1.4. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban elő közeli hozzátartozók adatai:

Név

Születési hely, idő

Anyja neve

Rokoni fok

2. A rendkívüli települési támogatás igénylésének indoka

(Amennyiben a rendkívüli települési támogatás iránti kérelmet elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése céljából nyújtották be, itt kell feltüntetni az elhunyt személyi adatait.)

…...........................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

….............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................

3. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók havi jövedelme forintban:

A jövedelmek típusai

Kérelmező jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme

A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb közeli hozzátartozó jövedelme

Összesen

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem

3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai

4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások

5. Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások

6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)

7. A család összes nettó jövedelme

8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): …................................ Ft/hó.

(A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-6. pont jaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat.)

4. Egyéb nyilatkozatok

4.1. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt: …......................................, …................ év …......................... hó …........ nap

…............................................................. ….............................................................

kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása