1. melléklet

„2. melléklet

KÉRELEM

Települési támogatás

Lakhatási támogatás megállapításához

I. Az igénylő adatai:

1/ Kérelmező neve /születési név is /______________________________________________

/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:_______________________________

Születési helye: Anyja neve:___________________________

Születési idő: év hónap nap

2 / Állampolgársága : magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert

( a megfelelő rész aláhúzandó)

Státuszt elismerő határozat száma: /20

3 / Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen)

házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt

házastársától külön lakik

elvált

özvegy

(a megfelelő rész aláhúzandó)

4/ Lakóhely: helység

utca sz.. em. ajtó

Tartózkodási hely: helység

utca sz. em. ajtó

Életvitelszerű az alábbi címen élek: helység

________________utca ________sz.

5/ A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb…………

(a megfelelő rész aláhúzandó)

6/ A lakás címe, melyre kéri a lakhatási támogatás megállapítását:

3466 Tiszadorogma, ………………………………………utca………….…………szám

7//A kérelem benyújtásának időpontjában a lakhatási támogatást kérővel közös háztartásban élők adatai:

Kérelem indoka:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

II. Jövedelmi adatok

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.

(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelmet igazolják.)

III. Vagyoni adatok

Ingatlanok

Az az ingatlan, melyben a kérelmező és a vele közös háztartásban élők laknak, nem minősül vagyonnak, ezért azt nem kell feltüntetni.

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ....................................................................................................................... város/község ................................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Tulajdonos neve: ………………………………………………………………………………………………..

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., alapterülete: ................ m2, tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft.

Tulajdonos neve: ………………………………………………………………………………………………..

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):………………………………………………címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., alapterülete: ...................... m2, tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft.

Tulajdonos neve: ………………………………………………………………………………………………..

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: .............................................. címe: ....................................................................... város/község ............................................. út/utca ............ hsz., alapterülete: ............ m2, tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft

Tulajdonos neve: ………………………………………………………………………………………………..

Egyéb vagyontárgyak

5. Gépjármű

a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ……………………............... Becsült forgalmi érték:...................................... Ft.

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű,: ................................... típus: ......................................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni) : ..............................................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ......................................... év. Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft.

Tulajdonos neve: ………………………………………………………………………………………………..

Összes vagyontárgy

(Ügyintéző tölti ki!)

6. A háztartás összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ....................................... Ft.

Megjegyzés:

Ha a háztartás bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.

Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.

Tiszadorogma 20 év hó nap

______________________________

kérelmező aláírása

Kijelentem, hogy a lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Tiszadorogma, 20 év hó nap

______________________________

kérelmező aláírása”

2. melléklet

„3. melléklet

KÉRELEM

Rendkívüli települési támogatás megállapításához

I. Az igénylő adatai:

1. Kérelmező neve /születési név is /_

/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:

Születési helye: Anyja neve:

Születési idő: 19 év hónap nap

Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:

2. Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert

Státuszt elismerő határozat száma: /20

( a megfelelő rész aláhúzandó)

3. Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen)

házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt

házastársától külön élő

elvált

özvegy

(a megfelelő rész aláhúzandó)

Lakóhely: helység

utca sz.. em. ajtó

Tartózkodási hely: helység

utca sz. em. ajtó

Értesítési és utalási cím: helység

utca sz.

Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek

( a megfelelő rész aláhúzandó)

4. A kérelem benyújtásának időpontjában az települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:

a) család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

b) közeli hozzátartozó:

c) a házastárs, az élettárs,

d) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

e) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),

f) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, a szülő házastársa vagy élettársa, valamint a db) vagy dc) alpontban meghatározott feltételeknek megfelelő testvér;

g) háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)

II. A rendkívüli települési támogatás igénylésének indoka:

5. A rendkívüli települési támogatás megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg.

a) átmenetileg nehéz anyagi, létfenntartását veszélyeztető helyzetbe került személy vagy család kiadásainak mérséklésére,

b) természeti csapás, elemi kár (talajvíz kivételével)

c) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére , gyógyászati segédeszköz beszerzésének mérséklésére

d) gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott pénzbeli támogatásra

e) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra, amennyiben a kérelmezőn kívül az elhunyt is Tiszadorogma községben állandó bejelentett lakóhellyel rendelkezett

f) gyermekszületése esetén amennyiben a kérelmező és a született gyermek is Tiszadorogma községben állandó bejelentett lakóhellyel rendelkezik

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki). Ft/hó.

(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.

Tiszadorogma, 20 év hó nap

kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása

bejegyzett élettársa aláírása

Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Tiszadorogma, 20 év hó nap

kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása

bejegyzett élettársa aláírása”

3. melléklet

„4. melléklet

KÉRELEM

települési támogatás megállapításához

Kérelmező neve: .........................................................................................................................

Kérelmező születési neve: ...........................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési helye, ideje (év, hó, nap): ............................................................................................

Lakóhely: ....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Értesítési cím: …..........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................

Állampolgársága: ….....................................................................................................................

Családi állapota: (megfelelő rész aláhúzandó)

- egyedülálló(hajadon/nőtlen)

- házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt

- házastársától külön él

- elvált

- özvegy

(A megfelelő rész aláhúzandó; A kérelemben csak egyfajta települési forma választható!)

A települési támogatás megállapítását az alábbiak miatt kérem (a megfelelő rész aláhúzandó):

Karácsonyi támogatás

Beiskolázási és óvodakezdési támogatás

Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (megfelelő rész aláhúzandó)

Jövedelmi adatok

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki).__________________________ Ft/hó.

(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat.)

Tájékoztató:

1. A kérelmezőnek az egy főre jutó jövedelmet igazolnia kell:

1.1. A családban élők jövedelmének igazolása a jövedelem típusának megfelelő irattal (pl. munkáltatói igazolás) történik.

1.2. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § szerint: "(2) A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni.

2. A kérelemhez a halotti anyakönyvi kivonatot, és a temetkezési költségek számláit kell csatolni, ha elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként kérik.

3. A kérelemhez tanulói- hallgatói jogviszony igazolást kell benyújtani, ha a tanévkezdési támogatást kérik.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Alulírott kérelmező kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátást jogszabályban meghatározott módon vissza kell térítenem.

Tiszadorogma 202…… év.......................hó.....nap.

….…………………………….………………….

az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása

...........................................................

cselekvőképes hozzátartozók aláírása

Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)

Tiszadorogma, 202 év hó nap ………………………………

kérelmező aláírása

KITÖLTÉSI UTASÍTÁS

4. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban vagy lakcímkártyában szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni.

5. Közeli hozzátartozók:

a) a házastárs, az élettárs,

b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató; valamint korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,

c) a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.

6. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni.

4.A jövedelem típusai:

6.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati, állami szolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

6.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

6.3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

6.4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

6.5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

6.7. A jövedelemről - a családtámogatási törvény szerint folyósított családtámogatási ellátás, vagy a fogyatékossági támogatás kivételével - a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

5.A havi jövedelem kiszámításakor

- a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

- a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

6.8. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

7. Nem minősül jövedelemnek, így jövedelemként nem kell feltüntetni a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül továbbá jövedelemnek a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel, az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékének azon része, amelyből az eladást vagy átruházást követő egy éven belül az eladó vagy átruházó saját, vagy közeli hozzátartozója életvitelszerű, tényleges lakhatásának célját szolgáló ingatlan vagy vagyoni értékű jog vásárlására kerül sor, valamint az elengedett tartozás, illetve a megszűnt kötelezettség, ha a tartozás elengedésére vagy a kötelezettség megszűnésére a természetes személyek adósságrendezési eljárásában, továbbá közüzemi szolgáltatás szolgáltatója, illetve pénzügyi intézmény által, az adós megélhetését veszélyeztető szociális helyzete miatt került sor.

8. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával.

9. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.”