Felsődobsza Község Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015.(II.24.) önkormányzati rendelete

települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának szabályairól

Hatályos: 2015. 03. 01- 2021. 03. 08

Felsődobsza Község Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015.(II.24.) önkormányzati rendelete

települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának szabályairól

2015-03-01-tól 2021-03-08-ig

Felsődobsza Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ban, a 132. § (4) bekezdés g) pontjában, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdésében, 131. § (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

A rendelet célja

E rendelet célja, hogy Felsődobsza Község Önkormányzat közigazgatási területén élők szociális biztonságának megőrzése érdekében megállapítsa a települési támogatás keretében nyújtott támogatások formáit, a jogosultság feltételeit, kifizetésének és folyósításának szabályait a helyi sajátosságok figyelembevételével.

A rendelet hatálya

2. §

E rendelet hatálya kiterjed a Felsődobsza község közigazgatási területén lakóhellyel, illetve tartózkodási hellyel rendelkező természetes személyre, aki életvitelszerűen az igazolt lakcímen él.

Ellátási formák

3.§

Az önkormányzat a jogosult részére települési támogatást biztosít az e rendeletben meghatározott feltételek szerint.
Települési támogatás keretében igényelhető ellátások:

lakhatási támogatás;
gyógyszertámogatás;
temetési támogatás;
iskolakezdési támogatás;
időskorúak támogatása;
rendkívüli települési támogatás.

Eljárási szabályok

4. §

(1) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátások iránti kérelmeket az Abaújszántói Közös Önkormányzati Hivatal Felsődobszai Kirendeltségének ügyfélszolgálatán – az erre rendszeresített formanyomtatványon – lehet benyújtani.

(2) A szociális ellátásra való jogosultság elbírálásához a kérelmező köteles csatolni az egyes ellátásokra való jogosultság megállapításához szükséges mellékleteket.

(3) A jövedelem számításánál a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben foglaltak szerint kell eljárni.

(4) A kérelemben foglaltak ellenőrzése céljából az eljáró hatóság ügyintézője környezettanulmányt végezhet.

5. §

(1) A rendszeres ellátásra való jogosultságot meg kell szüntetni,

a) ha a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, vagy a jogosultságot kizáró körülmény következett be;

b) a jogosultság alapjául szolgáló körülményekben bekövetkező változás bejelentésének elmulasztása, adatszolgáltatás hiánya esetén;

c)a jogosult kérelmére;

d) ha a jogosult meghalt;

e) az e rendeletben meghatározott egyéb okból

(2) Az (1) bekezdés szerinti megszüntetés időpontja a megszüntetésre okot adó körülmény bekövetkezés hónapjának utolsó napja.

(3) A jogosult által lakott lakáshoz kapcsolódó rendszeres ellátásra való jogosultság az (1) bekezdés szerinti eseteken kívül meg kell szüntetni abban az esetben is, ha a jogosult a támogatással érintett lakásból elköltözött.

6. §

A rendszeres támogatás kezdő időpontja a benyújtás hónapjának első napja.

(2) A rendszeres ellátás iránti kérelmet legkorábban az adott ellátásra való jogosultság időtartamának lejárta előtt egy hónappal lehet benyújtani, mely esetben az új jogosultság kezdő időpontja a korábbi jogosultság lejártát követő hónap első napja.

(3) Ha a jogosultság az ellátás folyósításának időtartama alatt szűnik meg, a megszűnés hónapjában a támogatást teljes összegben kell folyósítani.

(4) A rendszeres ellátásokat utólag minden hónap 5-éig, az eseti ellátásokat a megállapítást követő 15 napon belül kell folyósítani.

(5) Az e rendeletben meghatározott feltételek hiányában, vagy e rendelet megsértésével nyújtott ellátásra való jogosultságot meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul igénybevevőt kötelezni kell

a) a pénzbeli ellátás visszafizetésére

b) a természetben nyújtott ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére.

Lakhatási támogatás

7. §

(1) Lakhatási támogatásra jogosult az a személy,

a) aki a kérelemben megjelölt lakásban bejelentett lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, vagy bérlője.

b) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, és

c) akinek háztartása egyik tagjának sincs vagyona.

(2) Nem jogosult lakhatási támogatásra, aki lakásfenntartási támogatásra jogosult.

(3) A támogatás havi összege 5.000,- Ft.

(4) A lakhatási támogatást

a) egy évre kell megállapítani

b) ugyanazon lakóingatlanra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(5) A lakhatási támogatással kapcsolatos ügyekben első fokon a polgármester jár el.

Gyógyszertámogatás

8.§

(1) Gyógyszertámogatás állapítható meg annak a személynek, akinek a háziorvos, szakorvos által igazolt havi vényköteles gyógyszerköltségének, gyógyászati segédeszközköltségének, közgyógyellátással nem támogatott része, meghaladja a háztartásában egy főre jutó havi jövedelem 20%-át.

(2) A támogatás összege a háziorvos, szakorvos által igazolt vényköteles gyógyszerköltség, gyógyászati segédeszközköltség összege, de lealább 3.000,- Ft, és legfeljebb 20.000,- Ft.

Az (1) bekezdésben meghatározott gyógyszertámogatás eseti alkalommal, egy naptári évben legfeljebb két alkalommal adható.

(5) A gyógyszertámogatással kapcsolatos ügyekben első fokon a polgármester jár el.

Temetési támogatás

9.§

Temetési támogatás az eltemettetőnek adható juttatás

a) az elhunyt felsődobszai lakóhellyel rendelkező személy után;

b) amennyiben az elhunyt szociális intézményben halt meg, de az elhalálozását megelőző öt évben felsődobszai lakóhellyel rendelkezett.

(2) A temetési támogatás egyszeri támogatás, összege: 30.000,- Ft.

(3) A kérelemhez mellékelni kell a kérelmező nevére szóló temetési számla eredeti példányát, és a halotti anyakönyvi kivonat másolatát.

(4) A kifizetett támogatás összegét és tényét a temetési számlára fel kell vezetni.

Iskolakezdési támogatás

10.§

(1) Iskolakezdési támogatás állapítható meg

a) azon általános iskolás tanulók részére, akik a támogatás megállapításának időpontjában Felsődobsza község közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkeznek.

b) annak a középfokú oktatásban nappali tagozaton résztvevő tanuló részére, aki a támogatás megállapításának időpontjában Felsődobsza község közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkezik.

c) a felsőoktatásban nappali tagozaton első diplomás alap- vagy mesterképzésben résztvevő hallgató részére, aki a támogatás megállapításának időpontjában Felsődobsza község közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkezik.

(2) Az iskolakezdési támogatás eseti támogatás, egy naptári évben legfeljebb egy alkalommal adható.

(3) Az iskolakezdési támogatás pénzbeli ellátásként kerül kifizetésre

a) a középfokú oktatásban résztvevők részére;

b) a felsőoktatásban résztvevők részére.

(4) Általános iskolai tanulók esetében a támogatás pénzbeli ellátásként, vagy természetbeni juttatásként történő nyújtásáról a képviselő-testület dönt.

(5) A támogatásra való jogosultságról, annak összegéről – az önkormányzat teherbíró képességét figyelembe véve – a képviselő-testület dönt.

Időskorúak támogatása

11.§

(1) Időskorúak támogatása állapítható meg annak a személynek, aki a támogatás megállapításának időpontjában Felsődobsza község közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkezik, és a támogatás megállapításának évében – december 31-ig – a 60. életévét betölti.

(2) Az időskorúak támogatása eseti pénzbeli, vagy természetbeni támogatás, mely egy naptári évben legfeljebb egy alkalommal adható.

(3) A támogatás összegéről – az önkormányzat teherbíró képességét figyelembe véve- a képviselő-testület dönt.

Rendkívüli települési támogatás

12.§

(1) Rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek,

aki rendkívüli élethelyzetbe került, vagy létfenntartási gondokkal küzd, és
a háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 130 %-át, egyedülálló esetében a 150%-át.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott rendkívüli települési támogatás egy naptári évben legfeljebb két alkalommal pénzbeli ellátásként, további három alkalommal természetben adható.

(3) Az (1) bekezdésében meghatározott rendkívüli település támogatás összege ―a (5) bekezdésben meghatározott kivétellel―

37.050 forint egy főre jutó havi nettó jövedelemig 5.000 forint,
37.051 forint és 57.000 forint közötti egy főre jutó havi nettó jövedelem esetén 3.000 forint.

(4) A rendkívüli települési támogatásról a képviselő-testület dönt.

(5) Az (1) bekezdésben meghatározott települési támogatás összege ―a (2) bekezdésre is figyelemmel― egy naptári évben egyszer, kivételesen indokolt esetben a polgármester javaslata alapján magasabb összeg is lehet.

13.§

Rendkívüli települési támogatás adható annak az elemi károsultnak,

aki bizonyítja, hogy a tulajdonában álló, haszonélvezeti jog alapján használt vagy az általa bérelt lakásban, illetve a lakásban tartott ingó vagyontárgyaiban elemi kár keletkezett,
a kár megtérítésére harmadik személy nem kötelezhető, vagy kötelezhető ugyan, de a kártérítés várható mértéke jóval alacsonyabb a bekövetkezett kár összegénél, és
a kár viselése a kérelmező életét vagy létfenntartását veszélyezteti,
aki bizonyíthatóan a jógazda gondosságával használja ingatlanát és tartja fenn annak állagát.

A rendkívüli települési támogatáshoz az elemi károsultnak mellékelni kell

a kár bekövetkezését bizonyító, hatóság által felvett, a káreseményről készült jegyzőkönyv másolatát, valamint
a kár becsült vagy bizonyított értékét tartalmazó okiratot.

Az (1) bekezdésben meghatározott települési támogatás összegét a kár becsült vagy bizonyított értékének figyelembevételével kell megállapítani. Az így megállapított települési támogatás összege nem haladhatja meg a kár mértékét, valamint a tárgyévben a 200 000 forintot.

A köztemetés

14.§

(1) A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvényben foglaltak szerinti köztemetésről a képviselő-testület gondoskodik.

(2) A képviselő-testület különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása estén a köztemetés költségeinek megtérítése alól részben vagy egészben mentesítheti a kötelezettet.

Aktív korúak ellátására való jogosultság egyéb feltételei

15.§

Az aktív korúak ellátására való jogosultság egyéb feltétele a rendezett lakókörnyezet folymatos biztosítása.
Rendezett a lakókörnyezet akkor, ha

a) a kérelmező, vagy jogosult által életvitelszerűen lakott lakás, lakáshoz tartozó udvar, kert tiszta, rendezett;

b) az ingatlanhoz tartozó kert rendeltetésszerű használata biztosított;

ba) amennyiben a kert nem áll művelés alatt a terület rendszeres kaszálása, gyommentesítése oly módon biztosított, hogy a területen nem található gyomnövényzet termést hozó példánya;

az ingatlan előtti járda, járda hiányában egy méter széles területsáv, a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő terület tisztán tartása, szemét- és gyommentesítése, téli időszakban a hó- és síkosságmentesítése biztosított.
a kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott lakóingatlanhoz tartozó udvaron a szemét gyűjtésére és tárolására rendelkezésre áll, és rendeltetésszerűen használt, a hulladékszállítást végző szolgáltató által elfogadott hulladéktároló edény;
a kérelmező vagy jogosult az általa életvitelszerűen lakott lakás vizes helyiségének, illemhelyének rendeltetésszerű használatát, tisztántartását biztosítja;

ea) benti illemhely hiányában árnyékszék megléte.

Záró rendelkezések

16.§

(1) Ez a rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

(2) Hatályát veszti Felsődobsza Község Önkormányzat Képviselő-testületének a szociális ellátásokról szóló 13/2013.(XII.19) önkormányzati rendelete.

Luterán András Dr. Szunyogh Szabolcs

polgármester jegyző

1.sz. melléklet a …./2015. (….) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

lakhatási támogatás megállapítására

Személyi adatok

Kérelmező neve:....................................................................................................................................

Születési neve:.......................................................................................................................................

Születési helye: …............................................. Születési idő:…………év……………hó.…….nap.

Anyja neve: ….......................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ……………………………

Állampolgársága: …………………………………….

Családi állapota^[1]: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely^[2]:…………………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely^[3]:…………………………………………………………………………………..

Életvitelszerűen a………….……………………………………………………………..címen élek.

Kérelmező telefonszáma^[4]: …………………………… E-mail címe^[5]:...........................................

A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban^[6] élők adatai:

Név	Születési hely, idő	Anyja neve	Rokoni fok	Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jövedelmi adatok (havi jövedelem)

A jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme	A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT,RSZS, ápolási díj)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek, önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
9. Egyéb jövedelem
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Egyéb nyilatkozatok:

A lakásban tartózkodás jogcíme^[7]: tulajdonos, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb:…………………………………………………………………………………….
A lakás alapterülete …………………………, szobaszáma…………………………………………..

Gépjárműnek üzembentartója vagyok^[8] / nem vagyok^[9].
A lakhatást legnagyobb mértékben veszélyeztető kiadások: …………………………………………………………………………………………..

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.
Kijelentem, hogy a lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról

lemondok / nem mondok le^[10].

Felsődobsza ......................... év................................... hó…............ nap

…..................................... ……………………………………...

kérelmező aláírása háztartás nagykorú tagjainak aláírása

Vagyonnyilatkozat

I. A kérelmező személyes adatai

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .................................. város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .......................................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................

Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

........................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

__________

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

sz. melléklet a …/2015. (…….) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

Gyógyszertámogatás megállapítására

Személyi adatok

Kérelmező neve:..........................................................................................................................

Születési neve:..............................................................................................................................

Születési helye: …........................................... Születési idő:……év……………hó.…….nap.

Anyja neve:…..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………

Állampolgársága: ……………………………

Családi állapota^[11]: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely^[12]:………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely^[13]:………………………………………………………………………….

Életvitelszerűen a………….……………………………………………………..címen élek.

Kérelmező családi körülményei: □ egyedül élő, □ nem egyedül élő

Közgyógyellátásban részesülök: □ igen □ nem

Kérelmező telefonszáma^[14]: ……………………………………………………

E-mail címe^[15]:…………………………………………………………………..

A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban^[16] élők adatai:

Név	Születési hely, idő	Anyja neve	Rokoni fok	Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme	A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek, önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
9. Egyéb jövedelem
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...........................................................Ft/hó

Kérelmező nyilatkozata

Kijelentem, hogy

nem részesülök közgyógyellátásban/közgyógyellátásban részesülök, de a közgyógyellátás által nem fedezett gyógyszer- gyógyászati segédeszköz költségre kérek támogatást*

(*A megfelelő rész aláhúzandó!)

büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti

Felsődobsza, ……………..év……………….hónap………nap.

…………………………………. ….…………………………………..

kérelmező aláírása kérelmező házastársának/élettársának aláírása

(Háziorvos/szakorvos tölti ki!)

IGAZOLÁS A BIZTOSÍTOTT HAVI VÉNYKÖTELES GYÓGYSZERKÖLTSÉGÉRŐL
(A háziorvos/szakorvos aláírása és bélyegzőlenyomata nélkül nem fogadható el!)

Kérelmező neve:.........................................................................................................................

Születési neve:..............................................................................................................................

Születési helye: …............................................. Születési idő:…év……………hó.…….nap.

Anyja neve: …..........................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:……………………………………

Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e: □ igen □ nem

Kérelmező rendszeresen szedett havi receptköteles gyógyszerei:

Gyógyszer neve A Biztosított által fizetendő térítési díj

……………………….. ………………

Összesen:_________________-Ft

Kelt:………………év ……………..hónap ………nap.

………………………………….

Háziorvos/szakorvos aláírása

P.H.

sz. melléklet a …/2015. (…….) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

temetési támogatás megállapítására

Kérelmező neve:.........................................................................................................................

Születési neve:.............................................................................................................................

Születési helye: …............................................. Születési idő……év……………hó.…….nap.

Anyja neve: …............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ……………………………

Állampolgársága: …………………………………….

Családi állapota^[17]: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely^[18]:…………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely^[19]:…………………………………………………………………………..

Életvitelszerűen a………………………………………………………………..címen élek.

Kérelmező telefonszáma^[20]: …………………… E-mail címe^[21]:...........................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban^[22] élők adatai:

Név	Születési hely, idő	Anyja neve	Rokoni fok	Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.

A Kérelem indoklása: ....................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Felsődobsza, ......................... év................................... hó…............ nap

…............................................................ …………….............................................................

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

sz. melléklet a …/2015. (…….) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

rendkívüli támogatás megállapítására

Kérelmező neve:.........................................................................................................................

Születési neve:.............................................................................................................................

Születési helye: …............................................. Születési idő……év……………hó.…….nap.

Anyja neve: …............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ……………………………

Állampolgársága: …………………………………….

Családi állapota^[23]: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely^[24]:…………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely^[25]:…………………………………………………………………………..

Életvitelszerűen a………………………………………………………………..címen élek.

Kérelmező telefonszáma^[26]: …………………… E-mail címe^[27]:...........................................

A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban^[28] élők adatai:

Név	Születési hely, idő	Anyja neve	Rokoni fok	Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	Kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme	A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
9. Egyéb jövedelem
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...........................................................Ft/hó

A kérelem indoklása: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A kérelmező nyilatkozata

büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján – ellenőrizheti

Felsődobsza, ......................... év................................... hó…............ nap

…............................................................ …………….............................................................

kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

^[1]

A megfelelő rész aláhúzandó.

^[2]

Lakcímkártyán szereplő.

^[3]

Lakcímkártyán szereplő.

^[4]

Nem kötelező megadni.

^[5]