Kázsmárk Község Képviselő-testületének 4/2021 (III.8.) önkormányzati rendelete

a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapellátásokról, azok igénybevételéről valamint az ezekért fizetendő térítési díjakról szóló 10/2020 (VII.31.) önkormányzati rendeletének módosításáról

Hatályos: 2021. 03. 09- 2021. 03. 09

Kázsmárk Község Képviselő-testületének 4/2021 (III.8.) önkormányzati rendelete

a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapellátásokról, azok igénybevételéről valamint az ezekért fizetendő térítési díjakról szóló 10/2020 (VII.31.) önkormányzati rendeletének módosításáról

2021-03-09-tól 2021-03-10-ig

Kázsmárk Község Önkormányzat Képviselő-testületének

4/2021. (III.8.) önkormányzati rendelet

a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapellátásokról, azok igénybevételéről valamint az ezekért fizetendő térítési díjakról szóló 10/2020 (VII.31.) önkormányzati rendeletének módosításáról

Kázsmárk Község Önkormányzata Polgármester a veszélyhelyzet kihirdetéséről és a veszélyhelyzeti intézkedések hatálybalépéséről szóló 27/2021. (I. 29.) Korm. rendelet 1. §-ában kihirdetett veszélyhelyzetre figyelemmel, a katasztrófavédelemről és a hozzá kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXXVIII. törvény 46. § (4) bekezdése alapján a Képviselő-testület feladat- és hatáskörét gyakorolva, a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény, valamint Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

1.§ Kázsmárk Község Önkormányzata Képviselő-testületének a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapellátásokról, azok igénybevételéről valamint az ezekért fizetendő térítési díjakról szóló 10/2020 (VII.31.) önkormányzati rendeletének (a továbbiakban: rendelet) 3. § helyébe a következő rendelkezés lép:

„3.§A 4. §-ban meghatározott szociális alapszolgáltatások ellátási területe Kázsmárk község közigazgatási területe.”

2.§ A rendelet 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép.

3.§ A rendelet 2. számú melléklete helyébe jelen rendelet 2. számú melléklete lép.

4.§ A rendelet 3. számú melléklete helyébe jelen rendelet 3. számú melléklete lép.

5.§ A rendelet 4. számú melléklete helyébe jelen rendelet 4. számú melléklete lép.

6. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba és a hatályba lépését követő napon hatályát veszti.

Kecskés Attila sk. dr. Dávid Eszter sk.

polgármester jegyző

Kihirdetési záradék:

A rendelet 2021. március 8. napján kihirdetésre került.

dr. Dávid Eszter sk.

jegyző

1. számú melléklet

K É R E L E M

szociális étkeztetés igénybevétele

Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:

Születési neve:..........................................................................................................................................

Anyja neve:...............................................................................................................................................

Születési helye, időpontja:........................................................................................................................

Lakóhelye:.................................................................................................................................................

Tartózkodási helye:...................................................................................................................................

Állampolgársága:......................................................................................................................................

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:...............................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:......................................................................................................

Tartására köteles személy

neve:
lakóhelye:........................................................................................................................................
telefonszáma:..................................................................................................................................

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

neve: ...............................................................................................................................................
lakóhelye: .......................................................................................................................................
telefonszáma:..................................................................................................................................

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

A szociális étkeztetés igénybevételére vonatkozó adatok:

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: ............. év........................ hó............ nap
milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:.....................................................................
az étkeztetés módja:

□ elvitellel

□ kiszállítással

Dátum: .....................................................................................

.....................................................................................

az ellátást igénybe vevő / törvényes képviselő aláírása

9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelet 1. számú melléklete

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

(a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki)

Név (születési név):

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

1.^* Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás, idősek nappali ellátása igénybevétele esetén
1.1. krónikus betegségek (kérjük, sorolja fel):
1.2. fertőző betegségek (kérjük, sorolja fel):
1.3. fogyatékosság (típusa és mértéke):
1.4. egyéb megjegyzések, pl. speciális diéta szükségessége:
2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása
indokolt □ nem indokolt □
3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén
3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
3.3. prognózis (várható állapotváltozás):
3.4. ápolási-gondozási igények:
3.5. speciális diéta:
3.6. szenvedélybetegség:
3.7. pszichiátriai megbetegedés:
3.8. fogyatékosság (típusa, mértéke):
3.9. demencia:
3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek:
4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
Dátum:	Orvos aláírása:	P. H.
(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)

II.^* JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név: ..........................................................................................................................................

Születési név: .............................................................................................................................

Anyja neve: ................................................................................................................................

Születési hely, idő: ......................................................................................................................

Lakóhely: ...................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ......................................................................................................................

(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám (nem kötelező megadni): .........................................................................................

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):

□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,

□ nem

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:


A jövedelem típusa	Nettó összege
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem

A család létszáma: .................... fő		Munka- viszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékeny- ségből származó	Táppénz, gyermek- gondozási támogatások	Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások	Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	Egyéb jöve- delem
Az ellátást igénybe vevő kiskorú
A közeli hozzátartozók neve, születési ideje	Rokoni kapcsolat
1)
2)
3)
4)
5)
ÖSSZESEN:
(szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ................................................

................................................................
Az ellátást igénybe vevő

2. számú melléklet

K É R E L E M

házi segítségnyújtás igénybevétele

Az ellátést igenybevevő adatai:

Név:.............................................................................................................................

Születési név:..............................................................................................................

Anyja neve:..................................................................................................................

Születési helye, ideje...................................................................................................

Lakóhelye:...................................................................................................................

Tartózkodási helye:......................................................................................................

Állampolgársága:.........................................................................................................

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:

TAJ:.............................................................................................................................

Telefonszáma:..............................................................................................................

Tartására köteles személy:

Név:..................................................................................................................

Születési név:....................................................................................................

Anyja neve:......................................................................................................

Születési helye, ideje........................................................................................

Lakóhelye:........................................................................................................

Tartózkodási helye:..........................................................................................

Telefonszáma:..................................................................................................

Legközelebbi hozzatartozójának vagy törvényes képviselőjének adatai*:

Név:..................................................................................................................

Születési név:....................................................................................................

Anyja neve:......................................................................................................

Születési helye, ideje........................................................................................

Lakóhelye:........................................................................................................

Tartózkodási helye:..........................................................................................

Telefonszáma:..................................................................................................

A szolgáltatás igénybevételére vonatkozó adatok:

Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?.....................................................................

Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását?...................................................................

Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását?...............................................................

Milyen tipusú segítséget igényel? *

-alapvető ápolasi, gondozási feladatok elvégzése

-az önálló életvitel fenntartásában, a lakókörnyezet higiéniás körülményeinek megtartásában való közreműködés

-a veszélyhelyzetek kialakulásának megelőzésében, illetve azok elhárításában való segítségnyújtás.

Dátum:................................................................................

.............................................................................................

Az ellátást igénybevevő (törvényes képviselő) aláírása

9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelet 1. számú melléklete

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

(a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki)

Név (születési név):

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

1.^* Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás, idősek nappali ellátása igénybevétele esetén
1.1. krónikus betegségek (kérjük, sorolja fel):
1.2. fertőző betegségek (kérjük, sorolja fel):
1.3. fogyatékosság (típusa és mértéke):
1.4. egyéb megjegyzések, pl. speciális diéta szükségessége:
2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása
indokolt □ nem indokolt □
3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén
3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):
3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):
3.3. prognózis (várható állapotváltozás):
3.4. ápolási-gondozási igények:
3.5. speciális diéta:
3.6. szenvedélybetegség:
3.7. pszichiátriai megbetegedés:
3.8. fogyatékosság (típusa, mértéke):
3.9. demencia:
3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek:
4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:
Dátum:	Orvos aláírása:	P. H.
(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)