Szegilong Község Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2022. (XII. 15.) önkormányzati rendelete
a szociális juttatások rendszeréről szóló 3/2021. (IX. 1.) önkormányzati rendelet módosításáról
Hatályos: 2022. 12. 16- 2022. 12. 16
Szegilong Község Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2022. (XII. 15.) önkormányzati rendelete
2022.12.16.
(Lakhatási támogatásra a Szegilong lakcímmel rendelkező személy jogosult, akinek)
„a) háztartásban az egy főre eső havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az 550%-át, egyedül élő esetében a 600%-át. ”
„10. § (1) A lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell
a) a közös háztartásban élő személyek jövedelemigazolását és vagyonnyilatkozatát
b) amennyiben a kérelmező nem tulajdonosa a lakásnak, használatának jogcímét igazoló szerződést, nyilatkozatot.
c) annak a közüzemi számlának a másolatát, ahová kérelmező a támogatás folyósítását kéri.
d) a rendelet 1. mellékelte szerinti kérelem nyomtatványt.
(2) A lakhatási támogatás mértéke a 100.000.- Ft vagy az alatti egy főre eső jövedelem esetén 7.000.- Ft 100.000.- Ft-ot meghaladó egy főre eső jövedelem esetén pedig 5.000.- Ft, melynek folyósítása kérelmező az (1) bekezdésének c) pontja szerinti nyilatkozatában szereplő szolgáltató felé történik.
(3) A lakhatási támogatás ugyanazon lakás esetén csak egy jogosult részére állapítható meg. Külön lakásnak kell tekinteni a bérletet, albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.
(4) A lakhatási támogatásra való jogosultság a kérelem benyújtása hónapjának első napjától egy év időtartamra kerül megállapításra.
(5) A lakhatási támogatás nem állapítható meg annak, akinek e rendelet hatályba lépését megelőzően az Szt..38. §. bekezdése szerint lakásfenntartási támogatásra való jogosultság került megállapításra, a jogosultság fennállásáig”
„11. § (1) A képviselőtestület gyógyszertámogatás formájában települési támogatást nyújt a szociálisan rászorult azon személyek számára, akik az Szt. 50. §. (1) és (2) bekezdés szerinti közgyógyellátásra nem jogosultak, de egészségi állapotuk, diagnosztizált krónikus betegségük miatt rendszeres gyógyszerszedésre szorulnak.
(2) Gyógyszertámogatásra azok a Szegilongon lakcímmel rendelkező személy jogosult akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 450 %-át, egyedül élő esetén a 550 %-át és a havi rendszeres gyógyító ellátás mértéke eléri vagy meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 14 %-át.
(3) A gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell
a) a családban élő személyek jövedelemigazolását
c) a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált krónikus betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó 3. melléklet szerinti háziorvosi igazolást.
(4) E rendelet értelmében rendszeres gyógyszerszedésnek minősül a krónikus betegség kapcsán legalább 6 hónapot meghaladó gyógyszerszedés
(5) A gyógyszertámogatás mértéke 150.000.- Ft vagy az alatt levő egy főre eső jövedelem esetén 5.000.-Ft/ hónap, 150.000.- Ft-ot meghaladó egy főre eső jövedelem esetén 3.000.- Ft/ hónap, azzal, hogy a jogosultságot a kérelem benyújtásának hónapjától kell megállapítani.
(6) A gyógyszertámogatás egy év időtartamra kerül megállapításra, azzal, hogy amennyiben a jogosult ezen időtartam alatt jogosultságot szerez közgyógyellátásra, a részére megállapított gyógyszertámogatást e naptól meg kell szüntetni.
(7) A gyógyszertámogatás nem állapítható meg annak, akinek e rendelet hatályba lépését megelőzően az Szt. 50. §. (3) bekezdése szerinti méltányossági közgyógyellátás került megállapításra, a jogosultság fennállásáig.”
„15. § (1) Eseti támogatás formájában rendkívüli települési támogatás illeti meg Szegilongon lakcímmel rendelkező személyt, aki, vagy akinek a családja önhibáján kívül átmenetileg létfenntartási gondokkal küzd.
(2) Eseti támogatásra az a kérelmező jogosult, akinek családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400 %-át, egyedülálló esetében 500%-át.
(3) Az eseti támogatás iránti kérelemhez csatolni kell:
a) a kérelmező és családja jövedelemigazolását
b) minden olyan iratot, dokumentumot, amely alátámasztja az eseti támogatás iránti kérelmet, az abban foglaltakat.
(4) Eseti támogatásban egy naptári éven belül ugyanaz a személy vagy család legfeljebb 100.000.- Ft támogatásban részesülhet.
(5) Az eseti támogatás egy alkalommal folyósított összege nem lehet kevesebb 5.000.- Ft-nál és nem lehet több 20.000.- Ft-nál.”
„18. § (1) Az önkormányzat napi egyszeri meleg ételt biztosít (ebéd), a Bodrogkisfaludi Nyugdíjasház és Konyha szociális konyhájáról, azoknak az életvitelszerűen a településen lakóknak, akik idős koruk, egészségi, fizikai állapotuk, vagy egyéb körülményeik miatt azt biztosítani nem tudják.
(2) Az étkezésért térítési díjat kell fizetni, melynek összege megegyezik a Bodrogkisfalud község Önkormányzata által minden évben külön rendeletben megállapított térítési díj összegével. A térítési díjat az étkezést szolgáltató Bodrogkisfaludi Nyugdíjasház és Konyha élelmezésvezetőjéhez kell, készpénzben kell megfizetni.
(3) A (2) bekezdésben foglalt térítési díj megfizetése alól kérelemre mentesülnek azok az igénybevevők akik egészségkárosodásuk miatt részesülnek aktív korúak rendszeres szociális segélyben vagy időskorúak járadékában. A jogosultságot évente felül kell vizsgálni.
(4) A (2) bekezdésben foglalt térítési díj megfizetéséhez az egyedül élő igénybe vevőt
a) 100 %-os díjkedvezmény illeti meg ha a jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum legkisebb összegének 350 %-át
b) 50 %-os díjkedvezmény illeti meg azt az a) pont alá nem tartozó igénybe vevőt, akinek a jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 450 %-át.
(5) A (4) bekezdés szerinti díjkedvezményt egy éves időtartamra kell megállapítani. ”
8. § Ez a rendelet 2022. december 16-án lép hatályba.
1. melléklet a 10/2022. (XII. 15.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve: …….………………………..…………………………………………………………..
1.1.2. Születési neve: …………………………………..……………………………………………
1.1.3. Anyja neve………….…………………………………………………………………………
1.1.4. Születés helye, ideje (év,hó,nap) : ……………………………………………………………
1.1.5. Lakóhelye: ……………..…………….település ………………..……………… utca/út/tér …….……. házszám……………épület/lépcsőház …………….. emelet …………….. ajtó
1.1.6. Tartózkodási helye: ……………………….település ………………………… utca/út/tér ..………... házszám……………épület/lépcsőház …………….. emelet …………….. ajtó
1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) …………..………………..…...
1.1.8. Állampolgársága: ………………………………………….
1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): …………………………………………………..
1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………………
1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgár esetén)
1.2.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.2.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.2.3. bevándorolt/letelepedett, vagy
1.2.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:……………….. fő
1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
|
NÉV
(születési név) |
Születési helye, ideje
(év,hó,nap) |
Anyja neve |
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa |
Kérelmező |
|
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó |
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
|
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások
(pl: GYES GYED GYET CSP ) |
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
6. Egyéb jövedelem ( pl: tartásdíj )
|
|
|
|
|
|
|
7. Összes jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
A lakásban tartózkodás jogcíme: ……………………………………………………
(pl: tulajdonos, főbérlő, társbérlő, albérlő, szívességi lakáshasználó, jogcím nélküli lakáshasználó, családtag, haszonélvező)
4. Nyilatkozatok
4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős (kártyás) gáz- vagy áramfogyasztást mérő készülék működik – nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó)
Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: …………………………………………..
4.2 Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó)
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
c) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
d) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
e) Érvényes lakásfenntartási támogatásra való jogosultsággal nem rendelkezem
4.3 Nyilatkozom, hogy a támogatás megállapítását (1)
1. pénzbeli támogatásként kérem folyósítani, melynek kifizetését
a) készpénzben házipénztárból
b) utalással a ………………………..banknál vezetett …………………………………….számú
bankszámlára kérem teljesíteni.
2. Az alábbi közszolgáltató felé kérem folyósítani.
............................................................................................................................................................
Felhasználó/fizető azonosító:………………………………….
Fogyasztási hely azonosító: …………………………………...
Szegilong, 202……………………………………
……………………………………………..
kérelmező aláírása
(1) A kérelmező által választott 1. vagy 2. folyósítási módot be kell karikázni és kitölteni.
Számolási segédlet lakhatási támogatásra való jogosultság megállapításához
Kérelmező neve: ………………………………………………………………..
A család összjövedelme: ………………………… Ft
A családban élők száma: ………………………...fő
Egy főre eső jövedelem: …………………………Ft
Kérelmező a lakhatási támogatásra :
jogosult nem jogosult
Az egy főre eső jövedelem alapján a támogatás összege:
7.000.- Ft 5.000.- Ft
A jogosultság kezdő hónapja: ………………………………
I. A kérelmező személyes adatai
1. Neve:………………………………….………………………………………………..…….
2. Születési neve:……………………………………………………………………………….
3. Anyja neve: ………………………………………………………………………………….
4. Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………………………………..
5. Lakóhely: ……………………………………………………….……………………………
6. Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………...
7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) …………………………………………
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: …………………………….. város/község ……………………………út/utca …………………. hsz. alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: …………… év
Becsült forgalmi érték: * ……………………….. Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év
Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület–(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) …………………………………………………………………………címe …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év
Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …………………………………………………………………………..…………címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év
Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft
1. Gépjármű:
a.) személygépkocsi: ………………………….. típus …………… rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ………………………………
Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft
b.) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: …………………………….. …… típus ………………………. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ………………………………
Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: ………..év …………….. hó ….. nap …………….……………..
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni
** Becsült forgalmi értékként a jármű, kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
A jövedelemmel nem rendelkező kérelmező, hozzátartozó, vagy nagykorú, nappali tagozaton tanulmányokat folytató családtag tölti ki.
Alulírott..................................................................,születéskori neve: ........................................
szül. hely: ................................................................, szül. idő: ..................................................
anyja neve: ................................................................
Szegilong, ........................................................................................... szám alatti lakos kijelentem, hogy 20................................. tól rendszeres jövedelemmel (munkaviszonyból, vállalkozói jogviszonyból, mezőgazdasági őstermelői tevékenységből, megbízási tevékenységből származó bevétel) nem rendelkezem.
Rendszeres pénzellátásban (táppénz, GYED, GYES, GYET, öregségi nyugdíj, rehabilitációs járadék, öregségi járadék, rokkantsági ellátás, özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj, árvaellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, rendszeres szociális járadék (50 %) stb.)
nem részesülök *
részesülök *, megnevezése: ..........................................................
összege: ............................................................... Ft
Szegilong, 201............................................
.......................................................
aláírás
A megfelelő rész aláhúzandó
Kérjük a nyomtatvány minden rovatának értelemszerű kitöltését!
KÉRELMÉHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat:
- az Ön, valamint a háztartásában élő személyek a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló igazolás. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény ( zöld nyomtatvány is), munkáltatói igazolás, családi pótlék, tartásdíj összegét igazoló csekkszelvény vagy bankszámlakivonat stb.) kérjük csatolni,
- vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló könyvelői igazolást, valamint az előző évre vonatkozó adóbevallást.
- tanulói jogviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e vagy sem,
- házasság felbontása esetén a válóperi és gyermek elhelyezési bírói határozatot,
- az albérlet esetén az albérleti szerződést csatolni kell,
- önkormányzati bérlakás esetén a bérleti szerződést,
- szolgáltató felé utalás kérése esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap közüzemi számláját fénymásolatban, a fogyasztói szám feltüntetésével, (számlalevélés számlarészletező is, melyet a szolgáltató a csekkel együtt kiküldött)
”
2. melléklet a 10/2022. (XII. 15.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
a gyógyszertámogatás megállapítására
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1. Neve: ....................................................................................................................................
1.2. Születési neve: ......................................................................................................................
1.3. Anyja neve: ...........................................................................................................................
1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................
1.5. Lakóhely: ..............................................................................................................................
1.6. Tartózkodási hely: ................................................................................................................
1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................
1.8. Állampolgársága: magyar vagy …………………………………
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ...............................................................................
1.10.A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.10.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.10.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.10.3. bevándorolt/letelepedett, vagy
1.10.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
2. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
2.1. A kérelmező családi körülménye:
2.1.1. □ egyedül álló
2.1.2. □ nem egyedül élő
2.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
2.2.1. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma:.........fő.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve) |
Anyja neve |
Születési helye, ideje (év, hó, nap) |
Társadalombiztosítási Azonosító Jele |
Családi kapcsolat megnevezése |
Megjegy-zés* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa |
Kérelmező |
A családban élő közeli hozzátartozók |
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó |
|
|
|
|
|
|
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
|
3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
6. Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
7. Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
Egy főre eső jövedelem: |
|
4. Nyilatkozatok
Kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
- Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.
- Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához.
- Kijelentem, hogy kérelmem benyújtásakor semmilyen jogcímen nem rendelkezem érvényes közgyógyellátásra való jogosultsággal
- Tudomásul veszem, hogy amennyiben a gyógyszertámogatásra való jogosultságom fennállása alatt közgyógyellátásra bármely jogcímen jogosultságot szerzek, annak jogerőre emelkedését követő 8 napon belül kérem a gyógyszertámogatás folyósításának a megszüntetését.
Szegilong, 202. …………………………………………………….
3. melléklet a 10/2022. (XII. 15.) önkormányzati rendelethez
Háziorvosi és gyógyszertári igazolás gyógyszertámogatáshoz
I. A kérelmező személyes adatai, hozzájáruló nyilatkozata:
Neve: ........................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................................
Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: .................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................
Hozzájárulok a fenti háziorvosi igazolásban szereplő adataim gyógyszertámogatás iránti kérelmemre indult eljárás során történő felhasználásához, az adataim eljárás lefolytatatása során történő kezeléséhez
Szegilong, 202…………………………………………….
…………………………………………
kérelmező
II. A kérelmező által rendszeresen, krónikus betegségére tekintettel – altató, étrend kiegészítő, nem vényköteles gyógyszer / egyéb készítmények/ gyógyászati segédeszközök, és vitaminkészítmény kivételével – szedett gyógyszerek igazolása
…………………………………………………………………………………………………………., mint az I. pont szerinti kérelmező háziorvosa orvosi pecsétszámom: ………………………..az alábbiak szerint igazolom, hogy kérelmező krónikus betegségére tekintettel legalább hat hónapja rendszeresen szedett gyógyszerei az alábbiak:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………., 202………………………………………
……………………………………….
háziorvos
III. Gyógyszertár igazolása
A …………………………………………………………………………………………………………………… (gyógyszertár megnevezése) részéről igazolom, hogy a túloldali háziorvosi igazolás alapján kérelmező egy havi gyógyszer szükségelte ………………….Ft / azaz………………………………………………………………..forint.
……………………………………….., 202…………………………………..
……………………………………………………….
gyógyszertár képviselője
”