1. A kérelem benyújtási határideje: 2025. október 17. 12⁰⁰óra. A határidő jogvesztő.

1.1. Alulírott kérem, hogy részemre természetbeni juttatásként tűzifa támogatást megállapítani szíveskedjenek

1.2. A kérelmező adatai:

1.2.1. családi és utóneve: ...............................................................................................

1.2.2. születési neve: .....................................................................................................

1.2.3. anyja neve: _______________________________________________________________

1.2.4. születési helye, ideje (év, hó, nap): _____________________________________________

1.2.5. TAJ száma: _________________________________________________________________

1.2.6. állandó lakóhelye lakcímkártya szerint, ahová amelyre tekintettel a támogatást igényli: _____________________________________________________________________________________________________

1.3. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

1.3.1. aki aktív korúak ellátásában részesülő személy: van / nincs, határozat száma: ...................................

1.3.2. időskorúak/rokkantsági járadékában részesülő személy: van / nincs, határozat száma: ...................................

1.3.3. közfoglalkoztatott: van / nincs

1.3.4. hátrányos, vagy halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevel: igen / nem, határozat száma: .........................

1.3.5. Gyermekek adatai:

1.3.5.1. Név^......................................................................Szül.idő^{................................................................}

1.3.5.2. Név^......................................................................Szül.idő^{................................................................}

1.3.5.3. Név^......................................................................Szül.idő................................................

1.3.5.4. Név^......................................................................Szül.idő................................................

2. NYILATKOZATOK

2.1. A kérelemmel érintett lakásban - hagyományos fűtési móddal rendelkezem: IGEN - NEM

2.2. Fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel rendelkezem: IGEN - NEM

2.3. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen az állandó lakóhelyemen élek:

2.4. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

2.5. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

2.6. Alsóvadász, 2025. ................................................

2.7. Kérelmező aláírása ....................................................................

1. Alulírott.........................................................................................................................................................(név), Alsóvadász,........................................................ út ……… szám alatti lakos aláírásommal elismerem, hogy Alsóvadász Község Önkormányzat Képviselő - testületének 7/2025. (IX.18.) önkormányzati rendelete és a ........./2025.(.........) határozata alapján megállapított természetbeni juttatásként ………..…erdei m³ mennyiségű keménylombos tűzifát a mai napon átvettem.

2. Alsóvadász, ....................................

3. Aláírás...................................................................................