1. rendkívüli települési támogatás

2. gyermekvédelmi támogatás

3. gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz támogatás

(A megfelelő támogatás aláhúzandó)

1. A kérelmező személyi adatai: Neve:……………………………………………………………………………………….........Születési neve:………………………………………………………………………………… Anyja neve:………………………………………………………………………………….. Születési hely, év, hónap, nap: ……………………………………………………………….. Lakóhely:……………………………………………………………………………………

Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………… Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………………… Állampolgársága: magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert státuszt elismerő határozat száma: ……………/ 20………… Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………………………… Amennyiben banki átutalással kéri az összeg kifizetését Saját bankszámlaszám: …………………………………………………………………..

A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával /élettársával együtt él egyedülélő

2. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve:……………………………………………………………………………………….........Születési neve: …………………………………………………………………………………. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Születési hely, év, hónap, nap: ………………………………………………………………..

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ……………………………………………………….. Lakóhely:……………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………..

*A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos- haszonélvező- főbérlő- albérlő – családtag – szívességi lakáshasználó- jogcím nélküli

*A megfelelő rész aláhúzandó

A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen:……………..fő

Név

Születési hely, év, hó, nap

Anyja neve

TAJ száma

16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

1. Munkaviszonyból és

más foglalkoztatási

jogviszonyból származó

2. Társas és

egyéni vállalkozásból,

őstermelői, illetve szellemi

és más önálló tevékenységből

származó

3. Alkalmi munkavégzésből

származó

4.Táppénz,

gyermekgondozási támogatások

5. Nyugellátás és

egyéb nyugdíjszerű

rendszeres szociális ellátás

6. Önkormányzat és

munkaügyi szervek által

folyósított ellátások

7. Egyéb jövedelem

8. Összes jövedelem

9. Gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz igény igazolása

10. Gyógyszer vagy gyógyászati segédeszköz költség igazolása

Egy főre jutó havi nettó jövedelem: …………………………………………….Ft

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve ha élettársa van.

A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít:

- húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező,

- huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató,

- huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató,

- korhatárra való tekintettel a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek.

A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolnia kell.

2. Jövedelmi adatok

Jövedelem a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni.

A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magánnyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával.

Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40 %-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85 %-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelő összeggel.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési költségekhez adott hozzájárulást, az alkalmanként adott rendkívüli települési támogatást, a lakhatási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást.

Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg.

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

Jövedelem típusai:

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erők, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgáltatok hivatalos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő – tevékenységből származó jövedelem.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel.

Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50 %-át nem haladja meg.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű ellátások: öregségi, a rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni kell.