1. A pályázó adatai:

A pályázó neve:

A pályázó címe:

A pályázó adószáma:

A pályázat megvalósításáért felelős személyek adatai:

Név:

Cím:

Telefonszám:

E-mail cím:

2. A pályázati témakör: (aláhúzással jelölni)

- szociális

- egészségügyi

- sport

- közösségteremtő, kulturális

- egyéb

3. A pályázat előzménye:

4. A pályázatban megvalósítandó cél:

5. A pályázat megvalósításához szükséges pénzügyi fedezet:

Saját forrás:

Egyéb forrás:

Egyéb pályázati forrás:___________________________________

Pályázott összeg:

6. A pályázott összeg részletezése: (költségvetés)

7. Számlatulajdonos adatai:

Név:

Helység, utca, házszám:

Telefon/fax:

A számlavezető pénzforgalmi jelzőszáma:

8. A pályázathoz csatolandó mellékletek

A pályázati kiírásban foglaltak szerint.

A pályázó kijelenti, hogy az adatlapon leírtak megfelelnek a valóságnak.

A pályázat kelte:

P.H. A pályázó aláírása

1. NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:

Születési helye, ideje:

Gazdasági társaság esetén székhelye:

Cégjegyzékszáma:

Adószáma:

Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:

Képviselőjének neve:

Nyilvántartásba vételi okirat száma:

Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

____

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

- 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

1. nem áll fenn vagy

2. fennáll az ____ pont alapján

- 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség

1. nem áll fenn vagy

2. fennáll az ____ pont alapján

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:

Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt:

Aláírás/Cégszerű aláírás

2. KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:

Születési helye, ideje:

Gazdasági társaság esetén székhelye:

Cégjegyzékszáma:

Adószáma:

Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:

Képviselőjének neve:

Nyilvántartásba vételi okirat száma:

Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

____

Kijelenten, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert

1. A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó):

1. Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a 2007. évi CLXXXI. törvény 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei.

1. Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

- Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak.

- Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő.

(A kívánt rész aláhúzandó!)

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, és mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

1. A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!)

Indoklás:

Az érintett tulajdonos, Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban álla (a szervezet neve, székhelye beírandó):

Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha és a nevelőszülő, valamint a testvér.

1. A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert

o vezető tisztségviselője

o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,

o vagy egyesület ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja

a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója

Indoklás:

Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):

A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a 2007. évi CLXXXI. törvény 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei.

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, és mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt:

Aláírás/Cégszerű aláírás

1. A felek rögzítik, hogy Lébény Város Önkormányzata az önkormányzat ____. évi költségvetéséről szóló _____________________ rendelet _____________ bekezdésében __________________________________ részére _____________ Ft (azaz: _________________________ forint) cél jellegű előirányzatot biztosított, mely kizárólag a __________________________________________________ költségeire használható fel.

1. Az 1. pontban rögzített összeget a támogató vissza nem térítendő támogatásként, egyedi támogatás formájában biztosítja a Támogatott részére.

1. A felek rögzítik, hogy a támogatás célja a ___________________________________ költségeinek támogatása.

1. A támogatás egyszeri kifizetésére e szerződés aláírását követően, Lébény Város Polgármesteréhez címzett kérelemre, a kérelem beérkezését követő 15 napon belül kerül sor, a támogatott által a pályázati adatlapon megjelölt számlára történő utalással.

1. A támogatás elszámolásának határideje: __________________________________( a felhasználást követő 15. nap, de legkésőbb a tárgyév december 15. napja, amennyiben a pályázott rendezvény, program december 15-ét követően valósul meg, úgy a tárgyév december 31. napja.)

1. A támogatás felhasználásáról támogatott számadást köteles adni. A számadást Lébény Város Önkormányzata Képviselő-testületének Pénzügyi Bizottságához kell benyújtani.

A számadáshoz a támogatottnak csatolnia kell, a számadásban feltüntetett adok valódiságát igazoló bizonylatokat (pénzügyileg teljesített számlák, vagy egyéb bizonylatok hitelesített másolatát). A támogatottnak a számlákat záradékolnia kell a következők szerint: a számla eredeti példányára rá kell vezetni „ a számlán szereplő tétel(ek) (vagy ebből ____ összeg) Lébény Város Önkormányzata felé elszámolva a ___. számú támogatási szerződésre”, melyet a támogatott aláírásra jogosult képviselője aláírásával hitelesít.

1. Amennyiben a támogatott az elmulasztott számadást, vagy hiányos számadásának kiegészítését a hiánypótlásra történt felhívás ellenére sem nyújtja be az önkormányzatnak

a.) a számadási kötelezettség elmulasztása esetén a támogatás teljes összegét,

b.) a támogatási szerződésben meghatározott céltól eltérő felhasználás esetén a támogatás számadással alá nem támasztott hányadát

köteles egy összegben visszafizetni az önkormányzatnak tárgyév december 31-ig

az önkormányzat ________________________________________ számú számlájára.

1. Amennyiben a támogatott a támogatást, vagy annak egy részét nem használja fel, , úgy a támogatás egészét, a támogatási összeg egy részének felhasználása esetén pedig a fel nem használt összeget köteles egy összegben visszafizetni az Önkormányzatnak tárgyév december 31-ig.

1. A támogató köteles és jogosult a támogatás felhasználását ellenőrizni.

Az ellenőrzést Lébény Város Önkormányzata Képviselő-testületének Pénzügyi és Gazdasági Bizottsága végzi, melynek eredményéről támogatottat értesíti.

1. Jelen szerződést a szerződést kötő felek közös megegyezéssel módosíthatják, melyhez Lébény Város Önkormányzata Képviselő-testületének Humán Bizottsága előzetes javaslata szükséges. Jelen szerződés szerződésszegés esetén a szerződő felek részéről azonnali hatállyal egyoldalúan is megszüntethető. Rendkívüli felmondás esetén az eredeti állapotot kell helyreállítani.

1. Jelen szerződésben nem rendezett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény rendelkezései az irányadók.

Jelen szerződést a szerződő felek közösen értelmezték, és felolvasás után, mint akaratukkal mindenben megegyezőt helybenhagyólag aláírták.

Lébény, ____________________

Támogató képviseletében: Támogatott képviseletében:

Kovács Gábor ______________________

polgármester ______________________

Ellenjegyzem:

Lébény, ____________________

dr. Tóth Tünde

jegyző

Melléklet a Támogatási szerződéshez

Támogatott megnevezése, címe: ____________________________ Oldalszám/kitöltött jegyzéklapok száma: ______

Támogatás összege: ______________________________________

Támogatás célja: ________________________________________

Jegyzék ellenőrzési dokumentációhoz

a

____ évi ______________________________ által nyújtott támogatás felhasználását igazoló bizonylatokról és azok elhelyezéséről