Vámospércs Város Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelete

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról, valamint a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátásokról, azok igénybevételéről és a fizetendő térítési díjakról

Hatályos: 2022. 09. 02

Vámospércs Város Önkormányzata Képviselő-testületének 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelete

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról, valamint a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátásokról, azok igénybevételéről és a fizetendő térítési díjakról

Hatályos: 2022. 09. 02

Vámospércs Városi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 92. § (1) bekezdés b) pontjában, a 92. § (2) bekezdésében és a 132. § (4) bekezdés d) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában biztosított feladatkörében eljárva, figyelemmel Nyírábrány nagyközség, Nyírmártonfalva Község és Újléta Község képviselő-testületének hozzájárulásával, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 29. § (1)-(3) bekezdésében, és a 131. § (1) bekezdésében kapott felhatalmazás, továbbá Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában biztosított feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

I. Fejezet

Általános rendelkezések

1. A rendelet célja

1.  § (1) E rendelet célja, hogy meghatározza a személyes gondoskodás keretében biztosított szociális alapszolgáltatások formáit, a biztosított ellátások igénybe vételére irányuló kérelem benyújtásának módját, a kérelem elbírálásának szempontjait, az intézményvezető hatáskörében – külön eljárás nélkül – biztosítható ellátásokat, az ellátások megszűnésének eseteit és módjait, a fizetendő térítési díjak mértékét, csökkentésének és elengedésének eseteit, módjait, továbbá:

(2) hogy meghatározza a személyes gondoskodás keretében biztosított gyermekjóléti alapellátások formáit, a biztosított ellátások igénybevételére irányuló kérelem benyújtásának módját és a kérelem elbírálásának szempontjait, az intézményvezető hatáskörében – külön eljárás nélkül – biztosítható ellátásokat, az ellátások megszűnésének eseteit és módjait, a fizetendő térítési díjak mértékét, csökkentésének és elengedésének eseteit, módjait.

2. A rendelet hatálya

2.  § (1) E rendelet hatálya a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 3. § (1)-(3) bekezdésében meghatározott, a Vámospércsi Mikrotérségi Intézményfenntartó Társulással (a továbbiakban: Társulás) Társulási Megállapodást kötött – az adott szociális szolgáltatások tekintetében ellátási terület szerinti – települési önkormányzatok közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező, valamint az Szt. 7. § (1) bekezdésében meghatározott személyekre terjed ki.

(2) E rendelet hatálya kiterjed továbbá a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 4. § (1) bekezdésében meghatározott, a Vámospércsi Mikrotérségi Intézményfenntartó Társulással (a továbbiakban: Társulás) Társulási Megállapodást kötött – az adott gyermekjóléti alapellátások tekintetében ellátási terület szerinti - települési önkormányzatok közigazgatási területén bejelentett lakóhellyel rendelkező személyekre.

II. Fejezet

Ellátási formák

I. A Társulás által fenntartott intézmény útján biztosított szociális alapszolgáltatások

3.  § (1) A Társulás a házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, családsegítés, szociális alapszolgáltatásokat a Társulás által fenntartott - Vámospércsi Mikrotérségi Család-és Gyermekjóléti Szolgálat intézmény (4287 Vámospércs Piac u. 4.) (a továbbiakban: Társulás intézménye) keretén belül biztosítja.

(2) A Társulás intézménye székhelyének, telephelyének és az ellátottak számára nyitva álló egyéb helyiségeinek címét, illetve a nyújtott szolgáltatások felsorolását e rendelet 1. melléklete tartalmazza.

(3) A Társulás intézménye a következő szociális alapszolgáltatásokról az alábbi ellátási területen gondoskodik:

a) családsegítés: Nyírmártonfalva, Vámospércs közigazgatási területe;

b) házi segítségnyújtás: Nyírmártonfalva, Vámospércs közigazgatási területe;

c) jelzőrendszeres házi segítségnyújtás: Nyírmártonfalva és Vámospércs közigazgatási területe;

4.  §

Házi segítségnyújtás

(1) A Társulás intézménye a házi segítségnyújtás keretében a szolgáltatást igénybe vevő személy saját lakókörnyezetében biztosítja az önálló életvitel fenntartása érdekében szükséges ellátást.
(2) A házi segítségnyújtás szociális szolgáltatást a Társulás intézménye munkanapokon biztosítja.
(3) A házi segítségnyújtásra vonatkozó szociális alapszolgáltatást e rendelet 1. számú melléklete szerinti formanyomtatványon lehet kérelmezni, melyhez mellékelni kell a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet (a továbbiakban: SzCsM rendelet) 1. számú melléklete szerinti egészségi állapotra vonatkozó igazolást.

5.  §

Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

(1) A jelzőrendszeres házi segítségnyújtás a saját otthonukban lévő és szociális helyzetük miatt rászoruló, a segélyhívó készülék megfelelő használatára képes időskorú, vagy fogyatékos személyek, illetve pszichiátriai betegek részére az önálló életvitel fenntartása mellett felmerülő krízishelyzetek elhárítása céljából nyújtott ellátás.
(2) A jelzőrendszeres házi segítségnyújtást a Társulás intézménye folyamatosan biztosítja.
(3) A jelzőrendszeres házi segítségnyújtásra vonatkozó szociális alapszolgáltatást e rendelet 2. számú melléklete szerinti formanyomtatványon lehet kérelmezni, melyhez mellékelni kell az SzCsM rendelet 1. számú melléklete szerinti egészségi állapotra vonatkozó igazolást.

6.  §

Családsegítés

(1) A Társulás intézménye ellátja a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 64. §-ában meghatározott „családsegítés” szociális alapszolgáltatás igénybevételével kapcsolatos feladatokat.

II.

A Vámospércsi Szociális Szolgáltató Központ útján biztosított szociális ellátások

7. § (1) Az önkormányzat az étkeztetés, támogató szolgáltatás, idősek nappali ellátása és az időskorúak átmeneti és tartós bentlakása szociális ellátásokat az önkormányzat fenntartásában működő Vámospércsi Szociális Szolgáltató Központ intézmény (4287 Nagy u. 28.) (a továbbiakban: Szolgáltató Központ) keretén belül biztosítja.

8. §

Étkeztetés

(1) A Vámospércsi Szociális Szolgáltató Központ – azoknak a szociálisan rászorultak részére, akik koruk, vagy egészségi állapotuk, vagy fogyatékosságuk, vagy pszichiátriai betegségük, vagy szenvedélybetegségük, vagy hajléktalanságuk miatt önmaguk, illetve eltartottjaik részére tartósan vagy átmeneti jelleggel étkeztetésükről nem képesek gondoskodni – napi egyszeri meleg étkeztetést biztosít.
(2) Kora alapján étkeztetésre jogosult az a személy, aki 65. életévét betöltötte.
(3) Egészségi állapota miatt étkeztetésre jogosult az a személy, aki:
1) egészségkárosodására tekintettel
a) rokkantsági ellátásban
b) rokkantsági járadékban
c) rehabilitációs ellátásban
d) egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatásban
részesül;
2) súlyos mozgáskorlátozottnak minősül;
3) háziorvos vagy szakorvos által kiadott – e rendelet 3. számú melléklete alapján kiállított – igazolás szerint krónikus vagy akut megbetegedése miatt önmaga ellátásáról nem tud gondoskodni, ezért indokolt számára az étkeztetés biztosítása.
(4) Fogyatékossága miatt étkeztetésre jogosult az a személy, aki:
a) fogyatékossági támogatásban;
b) vakok személyi járadékában;
c) magasabb összegű családi pótlékban
részesül.
(5) Pszichiátriai betegsége miatt étkeztetésre jogosult az a személy, aki a háziorvos vagy szakorvos (pszichiáter vagy neurológus) által kiadott – e rendelet 3. számú melléklete alapján kiállított – igazolás szerint pszichiátriai betegségére tekintettel fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igényel, azonban betegségére tekintettel rendszeres kontrollvizsgálatra szorul, és a kontrollvizsgálatokon részt is vesz.
(6) Szenvedélybetegsége miatt étkeztetésre jogosult az a személy, aki a háziorvos vagy szakorvos (addiktológus vagy pszichiáter) által kiadott – e rendelet 3. számú melléklete alapján kiállított – igazolás szerint szenvedélybetegsége miatt gyógyintézeti kezelést nem igényel, azonban betegségére tekintettel rendszeres kontrollvizsgálatra szorul, és a kontrollvizsgálatokon részt is vesz.
(7) Hajléktalansága miatt étkeztetésre jogosult az a személy, aki bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, kivéve, ha a bejelentett lakóhelye a hajléktalan szállás.
(8) Nem jogosult étkeztetésre az a személy, aki
a) fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésben részesül, a kezelés időtartamára,
b) bármilyen típusú tartós vagy átmeneti szakosított ellátást vesz igénybe,
c) népkonyhai szolgáltatásban részesül.
(9) Az étkeztetést a Szolgáltató Központ – az igénylés szerint - hétfőtől-szombatig biztosítja.
(10) Az étkeztetésre vonatkozó szociális alapszolgáltatást e rendelet 4. számú melléklete szerinti formanyomtatványon lehet kérelmezni, melyhez mellékelni kell a jogosultsági feltételeket igazoló dokumentumokat, valamint az ellátást igénylő jövedelemigazolását.

9.  §

Támogató Szolgáltatás

(1) A támogató szolgáltatás célja a fogyatékos személyek lakókörnyezetében történő ellátása, elsősorban a lakáson kívüli közszolgáltatások elérésének segítése, valamint életvitelük önállóságának megőrzése mellett a lakáson belüli speciális segítségnyújtás biztosítása révén.
(2) A támogató szolgáltatást a Szolgáltató Központ munkanapokon biztosítja.
(3) A támogató szolgáltatást e rendelet 5. számú melléklete szerinti formanyomtatványon lehet kérelmezni, melyhez mellékelni kell az SzCsM rendelet 1. számú melléklete szerinti egészségi állapotra vonatkozó igazolást.

10.  §

Idősek nappali ellátása

(1) A Szolgáltató Központ az idősek nappali ellátása keretében elsősorban a saját otthonukban élő, idős koruk miatt szociális és mentális támogatásra szoruló, önmaguk ellátására részben képes személyek részére lehetőséget biztosít a napközbeni tartózkodásra, társas kapcsolatokra, valamint az alapvető higiéniai szükségleteik kielégítésére.
(2) Az idősek nappali ellátását a Szolgáltató Központ munkanapokon biztosítja.
(3) Az idősek nappali ellátását e rendelet 6. számú melléklete szerinti formanyomtatványon lehet kérelmezni, melyhez mellékelni kell az SzCsM rendelet 1. számú melléklete szerinti egészségi állapotra vonatkozó igazolást.

11. §

Időskorúak átmeneti és tartós bentlakást nyújtó ellátása

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 68/A. § értelmében az idős otthoni ellátás iránti kérelem alapján részben az intézményvezető, részben pedig a házi-/kezelő/ orvos végzi el az ellátást igénylő gondozási szükségletének vizsgálatát. Az intézményvezető megvizsgálja a gondozási szükségletet és az azt megalapozó egyéb körülmények fennállását. Idősotthoni ellátás az értékelő adatlap alapján III. fokozatú vagy a jogszabályban meghatározott egyéb körülményeken alapuló gondozási szükséglet megállapítása esetén nyújtható.

12. §

III. A Társulás által fenntartott intézmény útján biztosított gyermekjóléti alapellátások

(1) A Társulás a gyermekjóléti szolgáltatás alapellátást a Társulás által fenntartott - Vámospércsi Mikrotérségi Család-és Gyermekjóléti Szolgálat intézmény (4287 Vámospércs Piac u. 4.) (a továbbiakban: Társulás intézménye) keretén belül biztosítja.
(2) A Társulás intézménye székhelyének, telephelyének és az ellátottak számára nyitva álló egyéb helyiségeinek címét, illetve a nyújtott szolgáltatások felsorolását e rendelet 1. melléklete tartalmazza.
(3) A Társulás intézménye a következő szociális alapszolgáltatásokról az alábbi ellátási területen gondoskodik:
gyermekjóléti szolgáltatás: Nyírmártonfalva, Vámospércs közigazgatási területe
(4) A Társulás intézménye ellátja a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 39. §-ában és 40. §-ában, valamint a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti, gyermekvédelmi intézmények, valamint személyek szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 15/1998. (IV.30.) NM. rendelet 6. §-ában rögzített „gyermekjóléti szolgáltatás” igénybevételével kapcsolatos feladatokat.

13. §

IV. Az önkormányzat fenntartásában lévő Vámospércsi Óvoda és Mini Bölcsőde intézmény útján biztosított gyermekjóléti alapellátások

(1) Az önkormányzat a gyermekek napközbeni ellátása keretében a bölcsődei ellátást a Vámospércsi Óvoda és Mini Bölcsőde intézményben (4287 Vámospércs Iskola u. 4.) biztosítja.
(2) A fenntartó természetbeni ellátásként gyermekétkeztetést biztosít a Gyvt. 21. §-a szerinti rendelkezések alapján. A gyermekétkeztetést a bölcsődei ellátás tekintetében Vámospércs Városi Önkormányzat Élelmezési Intézménye biztosítja.
(3) A gyermekétkeztetés igénybevételéért fizetendő térítési díj mértékét a 7/2021. (IX.20.) önkormányzati rendelet szabályozza.
III. Fejezet

Az ellátások igénybevételének módja

14.  § (1) A Társulás intézménye által biztosított szociális alapellátások – a családsegítés szolgáltatás kivételével – iránti kérelmet e rendelet 1-2. számú melléklete szerinti formanyomtatványon írásban kell benyújtani az intézményvezetőnél, vagy az ellátási területeken dolgozó megbízottjánál.

(2) A kérelemhez – a kérelemben feltüntetett adatok azonosítása érdekében - be kell mutatni az érvényes személyazonosító igazolványt, a lakcímet igazoló hatósági igazolványt, valamint a Társadalombiztosítási Azonosító Jelet igazoló hatósági igazolványt.

(3) A kérelemhez mellékelni kell az adott ellátáshoz e rendeletben meghatározott jogosultsági feltételek valamelyikének fennállását igazoló dokumentum másolatát.

(4) A kérelemről az intézményvezető dönt.

15.  § (1) A Szolgáltató Központ által biztosított ellátások iránti kérelmeket e rendelet 4-7. számú mellékletei szerinti formanyomtatványon írásban kell benyújtani az intézményvezetőnél, vagy az ellátási területeken dolgozó megbízottjánál.

(2) A kérelemhez – a kérelemben feltüntetett adatok azonosítása érdekében - be kell mutatni az érvényes személyazonosító igazolványt, a lakcímet igazoló hatósági igazolványt, valamint a Társadalombiztosítási Azonosító Jelet igazoló hatósági igazolványt.

(3) A kérelemhez mellékelni kell az adott ellátáshoz e rendeletben meghatározott jogosultsági feltételek valamelyikének fennállását igazoló dokumentum másolatát.

(4) A kérelemről az időskorúak átmeneti és tartós bentlakást nyújtó ellátásán kívül az intézményvezető dönt.

(5) Az időskorúak átmeneti és tartós bentlakást nyújtó ellátása iránti kérelmekről a Képviselő-testület – a Humánpolitikai Bizottság előzetes véleményét kikérve – dönt.

16. § (1) A Vámospércsi Óvoda és Mini Bölcsőde intézményben biztosított bölcsődei ellátás iránti kérelmet az intézmény vezetőjénél kell előterjeszteni.

(2) A kérelemnek tartalmaznia kell a gyermek személyi adatait, lakcímét, a szülő, vagy más törvényes képviselő nevét és lakcímét.

(3) A kérelemhez csatolni kell:

a) a házi gyermekorvos által kiállított orvosi igazolást arról, hogy a gyermek egészségi állapota alapján bölcsődében gondozható,

b) a Gyvt. 41. § (2) bekezdésében, 42/A. §-ában és 43. § (3) bekezdésében meghatározott valamely körülmény fennállásáról szóló igazolást.

c) indokoltság esetén védőnői, gyermekjóléti szolgálati, gyámügyi javaslatot.

(4) A kérelemhez csatolni kell a közös háztartásban élők jövedelmére vonatkozó igazolásokat.

(5) A jövedelemszámításnál a kérelem benyújtását megelőző hónap átlagjövedelmét kell figyelembe venni.

(6) A bölcsődei ellátás igénybevételéről, továbbá meghosszabbításáról az intézményvezető dönt, aki az ellátás igénybevétele előtt megállapodást köt a kiskorú kérelmező törvényes képviselőjével.

(7) A férőhelyszám 15 %-áig – a szabad férőhely kapacitás függvényében – kizárólag a polgármester jóváhagyásával, Vámospércs város közigazgatási területén lakcímmel nem rendelkező kérelmező ellátása is biztosítható, amennyiben az indokolt.

(8) A bölcsődei ellátás intézményi térítési díját a rendelet 8. számú melléklete tartalmazza.

17. § (1) A gyermekjóléti szolgáltatás, a Társulás intézményének vezetője (a továbbiakban: intézményvezető) hatáskörében - kérelem benyújtása és külön eljárás nélkül - biztosítható.

(2) A Társulás intézménye székhelyének és az ellátottak számára nyitva álló egyéb helyiségek, illetve a nyújtott szolgáltatások felsorolását az 1. melléklet tartalmazza

(3) Gyermekjóléti szolgáltatás esetén nem kell megállapodást kötni.

(4) Az önkéntesen igénybe vett gyermekjóléti alapellátás megszűnik a Gyvt. 37/A. § (1) bekezdéseiben foglalt esetekben, vagy az intézményvezető megszünteti a Gyvt. 37/A. § (2)-(3) bekezdésében foglalt esetekben.

18. § (1) Az intézményvezető külön eljárás nélkül köteles étkeztetést, házi segítségnyújtást, támogató szolgáltatást biztosítani:

a) ha az igénybe vevő életét, testi épségét, egészségi állapotát az ellátás elmaradása veszélyezteti,

b) önmaga ellátására teljesen képtelen, és nincs olyan hozzátartozója, aki ellátásáról gondoskodna.

(2) A külön eljárás nélkül biztosított szolgáltatása a súlyos veszélyeztetettséget kiváltó ok fennállásáig, de legfeljebb 30 napig tarthat.

(3) Az intézményvezető kivételesen – külön eljárás kertében – biztosítja az ellátást ha:

a) a háziorvos, kezelőorvos javaslata szerint a soron kívül szolgáltatás biztosítása szükséges,

b) az ellátott szociális helyzetében, egészségi állapotában olyan kedvezőtlen változás állt be, mely gyorsított ellátást igényel.

(4) A szolgáltatások nyújtására vonatkozóan – a családsegítés szolgáltatás kivételével – az intézményvezető az ellátást igénybe vevővel és/vagy törvényes képviselőjével az Szt-ben valamint e rendeletben foglaltak figyelembe vételével írásban megállapodást köt.

(5) A megállapodás módosítására a felek közös megegyezése alapján bármikor sor kerülhet.

19.  § (1) A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások intézményi térítési díját – ellátásonként és településenként – e rendelet 8. számú melléklete tartalmazza.

(2) Az ellátást igénylőt jövedelmi helyzete alapján az intézményvezető a rendelet 8. számú mellékletében meghatározott térítési díj kedvezményben részesíti.

(3) A térítési díjak az általános forgalmi adó összegét nem tartalmazzák.

(4) Azon térítési díj fizetésére kötelezett esetében, aki igazolt rendszeres havi kiadásai kifizetése után megmaradó jövedelméből az e rendelet alapján – térítési díj kedvezménnyel – megállapított személyi térítési díj megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné, kérheti a személyi térítési díj csökkentését vagy elengedését.

(5) A térítési díj csökkentésére, elengedésére vonatkozó kérelmet az ellátást biztosító intézmény intézményvezetőjéhez kell benyújtani.

(6) A személyi térítési díj csökkentéséről, elengedéséről az ellátásban érintett intézmény fenntartója dönt.

(7) A személyi térítési díj csökkentésének, elengedésének időtartama nem haladhatja meg a 12 hónapot.

IV. Fejezet

5. Az ellátás megszüntetése

20.  § (1) A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátást az Szt-ben meghatározottakon túl az intézményvezető megszüntetheti, ha a jogosult:

a) az ellátást legalább 30 napig bejelentés nélkül nem veszi igénybe,

b) az ellátási területről elköltözött.

(2) Az ellátásban részesülőt illetve törvényes képviselőjét az ellátás megszüntetéséről az intézményvezető írásban értesíti.

(3) A jogosult halála esetén az ellátás megszüntetéséről a kérelemben megjelölt hozzátartozót kell értesíteni, melyben meg kell jelölni az esetlegesen fennálló díjtartozást.

21. § (1) A bölcsődei ellátás megszűnik:

a) a megállapodásban megjelölt időtartam leteltével,

b) a jogosultsági feltételek megszűnésével

c) a törvényes képviselő írásbeli kezdeményezésére.

(2) Az intézményvezető a bölcsődei ellátást megszünteti, ha a jogosult a házirendet ismételten, súlyosan megsérti, vagy az ellátás feltételei már nem állnak fenn. Meg kell szüntetni annak a gyermeknek az ellátását, aki a bölcsőde orvosának szakvéleménye szerint egészségi állapota miatt bölcsődében nem gondozható.

V. Fejezet

6. Záró rendelkezések

22.  § (1) Ez a rendelet 2022. szeptember 1. napján lép hatályba.

(2)1

(3) A rendelet kihirdetéséről a Jegyző a helyben szokásos módon gondoskodik.

1. melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

1. sz. melléklet

Vámospércsi Mikrotérségi Család- és Gyermekjóléti Szolgálat

4287 Vámospércs, Piac utca 4. : 52/591-030

Kérelem a házi segítségnyújtás igénybevételéhez

A.) Adatlap

1. Az ellátást igénybevevő adatai

Név:

Születési neve:

Anyja neve

Születési helye

Születési időpontja

Lakóhelye

Tartózkodási helye

állampolgársága

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Tartására köteles hozzátartozó:

neve

lakóhelye

Igénybevevő telefonszáma

Legközelebbi hozzátartozójának:

neve

lakóhelye

telefonszáma

Törvényes képviselőjének:

neve

lakóhelye

telefonszáma

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

2. Házi segítségnyújtás igénybevétele

□

e-mail: vamospercs.csalad@gmail.com

2. számú melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

Vámospércsi Miklrotérségi Család- és Gyermekjóléti Szolgálat

4287 Vámospércs, Piac u. 4.. : 52/591-030

e-mail: vamospercs.csalad@gmail.com

Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez

A.) Adatlap

1. Az ellátást igénybevevő adatai

Név:

Születési neve:

Anyja neve

Születési helye

Születési időpontja

Lakóhelye

Tartózkodási helye

állampolgársága

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Tartására köteles hozzátartozó:

neve

lakóhelye

Igénybevevő telefonszáma

Legközelebbi hozzátartozójának:

neve

lakóhelye

telefonszáma

Törvényes képviselőjének:

neve

lakóhelye

telefonszáma

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele

□

Dátum:……………………………………….

aláírás

(ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő))

3. számú melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

9/1999. (XI.24.)SzCsM rendelet – a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki)

Név (születési név): _______________________________________________________________

Születési hely, idő: ________________________________________________________________

Lakóhely: _______________________________________________________________________

Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ): ___________________________________________


1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás igénybevétele esetén

1.1. krónikus betegségek (kérjük, sorolja fel):

1.2. fertőző betegségek (kérjük, sorolja fel):

1.3. fogyatékosság (típusa és mértéke):

1.4 egyéb megjegyzések? pl. speciális diéta szükséges-e:


2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása
indokolt □ nem indokolt □


3. Átmeneti elhelyezés (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén

3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):

3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal):

3.3. prognózis (várható állapotváltozás):

3.4. ápolási-gondozási igények:

3.5. speciális diétára szorul-e:

3.6. szenvedélybetegség:

3.7. pszichiátriai megbetegedés:

3.8. fogyatékosság (típusa, mértéke):

3.9. demencia:

3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek:

4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:


Dátum: Orvos aláírása: P. H.
(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Név: ___________________________________________________________________________________
Születési név: ___________________________________________________________________________
Anyja neve: _____________________________________________________________________________
Születési hely, idő: _______________________________________________________________________
Lakóhely: ______________________________________________________________________________
Tartózkodási hely: _______________________________________________________________________

(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám: ____________________________________________________________________________

(nem kötelező megadni)

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e
(a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
□ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni,

□ nem

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:


A jövedelem típusa


Nettó összege


Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó


Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó


Táppénz, gyermekgondozási támogatások


Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások


Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások


Egyéb jövedelem


Összes jövedelem

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:

A család létszáma: .................... fő

Munka-
viszonyból
és más
foglalkoztatási
jogviszonyból
származó

Társas és
egyéni
vállalkozásból,
őstermelői,
szellemi és
más önálló
tevékeny-
ségből
származó

Táppénz,
gyermek-
gondozási
támogatások

Önkormányzat
és állami foglalkoztatási
szervek által
folyósított
ellátások

Nyugellátás
és egyéb
nyugdíjszerű
rendszeres
szociális
ellátások

Egyéb
jöve-
delem

Az ellátást igénybe vevő kiskorú

A közeli
hozzátartozók neve,
születési ideje

Rokoni
kapcsolat

1)

2)

3)

4)

5)

ÖSSZESEN:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ____________________________
____________________________________________
Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása

III. VAGYONNYILATKOZAT

(tartós bentlakásos intézményi ellátás kérelmezése esetén kell kitölteni)

1. A nyilatkozóra vonatkozó személyes adatok:

Név: .............................................................................................................................................
Születési név: ................................................................................................................................
Anyja neve: ...................................................................................................................................
Születési hely, idő: .........................................................................................................................
Lakóhely: ......................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .........................................................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ............................................................................................
A nyilatkozó vagyona:

2. Pénzvagyon

1. A nyilatkozó rendelkezésére álló készpénz összege: ............................................................... Ft

2. Bankszámlán/fizetési számlán rendelkezésre álló összeg, ideértve a bankszámlán/fizetési számlán lekötött betéteket és a betétszerződés alapján rendelkezésre álló összeget is: ................................. Ft

A számlavezető pénzintézet neve, címe: ..........................................................................................

3. Takarékbetét-szerződés alapján rendelkezésre álló összeg: ..................................................... Ft

A betétszámlát vezető pénzintézet neve, címe: .................................................................................

Rehabilitációs intézmény és rehabilitációs célú lakóotthon esetén a „3. Ingatlanvagyon” pontot nem kell kitölteni!

3. Ingatlanvagyon

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon címe: ...................................................................................

helyrajzi száma: .................., a lakás alapterülete: ........ m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen/nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: .................................................................................

helyrajzi száma: ..............., az üdülő alapterülete: .......... m2, a telek alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................................................... címe: ....................................................................... helyrajzi száma: .............., alapterülete: …... m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év

Becsült forgalmi érték: ........................... Ft

4. Termőföldtulajdon megnevezése: ....................................... címe: .................................... helyrajzi száma: ............, alapterülete: ........ m2, tulajdoni hányad: .........., a szerzés ideje: ............ év

Becsült forgalmi érték: ........................... Ft

5. 18 hónapon belül ingyenesen átruházott ingatlan címe .................................................... helyrajzi száma: ..........., alapterülete .......... m2, tulajdoni hányad ........, az átruházás ideje ........... év

Becsült forgalmi érték: ........................... Ft

6. Ingatlanhoz kötődő vagyoni értékű jog:

A kapcsolódó ingatlan megnevezése ......................................................................................... címe:
...................................................................................................... helyrajzi száma: .......................
A vagyoni értékű jog megnevezése: haszonélvezeti □, használati □, földhasználati □, lakáshasználati □, haszonbérleti □, bérleti □, jelzálogjog □, egyéb □.
Ingatlan becsült forgalmi értéke: ........................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő
adatoknak az eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Dátum: ...........................................................................
.......................................................................
Az ellátást igénybe vevő
(törvényes képviselő) aláírása
Megjegyzés:
Ha a nyilatkozó vagy kiskorú igénybe vevő esetén családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.73

Tájékoztató a jövedelem- és a vagyonnyilatkozat kitöltéséhez

I.74 Személyi adatok

1. Család alatt az egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közösségét kell érteni.

2. Közeli hozzátartozó a jövedelemvizsgálat vonatkozásában

2.1. a házastárs,

2.2. az élettárs,

2.3. a húsz évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek és a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek (a továbbiakban: nevelt gyermek),

2.4. a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,

2.5. a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek,

2.6. korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, ha ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (fogyatékos gyermek),

2.7. a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.

II.75 Jövedelmi adatok

1. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

4.76 Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, az önkormányzati segélyt, a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 20/A. §-a szerinti támogatást, a Gyvt. 20/B. § (4)-(5) bekezdése szerinti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a szépkorúak jubileumi juttatását, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást és a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevételt. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzés révén szerzett bevétel, továbbá a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek (háztartási munka) a havi ellenértéke.
5.77

6. A családtagok jövedelmét kizárólag kiskorú igénybe vevő esetén kell feltüntetni, külön-külön. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

7. A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap,
- nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap
alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
III. Jövedelem típusai

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban, kormánytisztviselői jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, valamint a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3.78 Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.

5.79 Önkormányzat és az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatal által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, a települési támogatás, az álláskeresési járadék, a nyugdíj előtti álláskeresési segély, a képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

Szükség esetén a nyilatkozatok rovatai bővíthetők, valamint kitöltésük mellékletben folytatható.
A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát kell a kérelemhez mellékelni.
A vagyonnyilatkozatban feltüntetett pénzvagyonról a kérelemhez mellékelni kell a bankszámlakivonat, a betétkönyv, illetve a takarékbetét-szerződés másolatát.

4. melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

Kérelem

Kérelem személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére (étkeztetés)

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Neve: _________________________________
Születési neve: _________________________________
Lakóhelye: _________________________________
Tartózkodási helye: __________________________________
Telefonszáma: __________________________________
Anyja születési neve: __________________________________
Születési helye: __________________________________
Születési ideje: __________________________________
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: __________________________________
TAJ száma: __________________________________
Cselekvőképessége:
illetve az ellátást igénybevevő törvényes képviselője:
Neve: _______________________________
Születési neve: _______________________________
Lakóhelye: _______________________________
Tartózkodási helye: ________________________________
Telefonszáma: ________________________________
Anyja születési neve: _______________________________
Születési helye, ideje: ________________________________
(továbbiakban Törvényes képviselő)
Nevezett hozzátartozó:
neve: _________________________________
születési neve: _________________________________
lakóhelye: _________________________________
tartózkodási helye:
telefonszáma:

2. Milyen időponttól kéri az étkeztetés biztosítását: …………………………..

3. Az igénybevételre vonatkozó adatok:

Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:
 Hétfő – Péntek
 hétfőtől - szombatig
 (egyéb igény szerint)
Az étkeztetés módja:
 helyben fogyasztással
 elvitellel
 kiszállítással
Diétás étkeztetést igényel-e? igen nem
Diétás étkeztetést csak orvosi igazolás alapján tudunk biztosítani.

Vámospércs, ________________év________________hó___________nap

______________________________ ___________________________
ellátott/és vagy törvényes képviselő intézményvezető

5. számú melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

Kérelem

a Támogató Szolgálat szolgáltatásainak igénybevételéhez

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Neve: _________________________________
Születési neve: _________________________________
Lakóhelye: _________________________________
Tartózkodási helye: _________________________________
Telefonszáma: _________________________________
Anyja születési neve: ________________________________
Születési hely _________________________________
Születési ideje:
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: ________________________________
TAJ száma: ________________________________
Cselekvőképessége: ________________________________
illetve az ellátást igénybevevő törvényes képviselője:
Neve: _______________________________
Születési neve: _______________________________
Lakóhelye: _______________________________
Tartózkodási helye: ________________________________
Telefonszáma: ________________________________
Anyja születési neve: _______________________________
Születési helye, ideje: ________________________________
(továbbiakban Törvényes képviselő) ________________________________
Nevezett hozzátartozó:
neve:
születési neve:
lakóhelye:
tartózkodási helye: ________________________________
telefonszáma:

2. Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: …………………………………

Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: ………………………………….
Milyen típusú segítséget igényel: (a megfelelő aláhúzandó)

1. Esetkezelés

2. Szállítás

3. Gondozás

4. Háztartási vagy háztartást pótló segítségnyújtás

5. Képességfejlesztés

6. Gyógypedagógiai segítségnyújtás

7. Felügyelet

Vámospércs, _______év_________hó________nap

_________________________ _________________________
Ellátott törvényes képviselő

6. melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

VÁMOSPÉRCSI SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÓ KÖZPONT
4287 VÁMOSPÉRCS, NAGY UTCA 28.
TEL.: 52/210-081; 3620/576-6440
E-MAIL:szolgkozpont@gmail.com

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

idősek nappali ellátására

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:
Születési neve:
Anyja neve:
Születési helye, időpontja: .
Lakóhelye:
Tartózkodási helye: ua.
Állampolgársága: ……magyar…… Társadalombiztosítási azonosító jele:

2. Tartására köteles személy

a) neve:

b) lakóhelye:

c) telefonszáma:

3. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

a) neve:

b) lakóhelye:

c) telefonszáma:

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:………………………

4. Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását…………………………………………………

- étkeztetést igényel-e: igen □ (normál □ diétás □) nem □
- milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: ……………………………………………………………..
Dátum: 20....
____________________________________________
Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása

7. melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM

tartós bentlakásos ellátás és átmeneti ellátás igénybevételére

1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név:.................................................................................................................................................
Születési név:..................................................................................................................................
Anyja neve:.....................................................................................................................................
Születési helye, idő:.......................................................................................................................
Lakóhelye (irányítószámmal):.......................................................................................................
Tartózkodási helye (irányítószámmal): ..........................................................................................
(itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)
Társadalombiztosítási azonosító jele:…………………………………………………………….
Állampolgársága:………………………
Jogállása: bevándorolt□ letelepedett□ menekült□ hontalan□
Az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és tartózkodási jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja: igen□
Családi állapota: .............................................................................................................................
Telefonszám: ............................................................................................
A kérelmező cselekvőképességére vonatkozó adatok: gondnokság alatt áll-e: igen□ nem□
Ha igen, a gondnokság foka és jellege: cselekvőképességében részlegesen korlátozott, cselekvőképességében teljesen korlátozott, eseti, ideiglenes.
(a megfelelő aláhúzandó)
Határozat száma:……………………
2.Kérelmező törvényes képviselője:
Név:…………………………………………………Születési név:
Anyja neve: ……………………………………….. Születési hely, idő:
Lakóhely:…………………………………………………………………………………..
Tartózkodási hely: …………………………................................................
Tel.:………………………………………
3.Tartásra köteles személy adatai:
a) Neve:……………………………………………………………...……………………
b) Lakóhelye:……………………………………………...………………………………
c) Telefonszáma:………………………………………………………………...………..
4.Legközelebbi hozzátartozó adatai (törvényes képviselőjének):
d) Neve:…………………………………………………………………………………...
e) Rokonsági foka:…………………………………………………………………….…..
f) Lakóhelye:…………………………………………...…………………………………
g) Telefonszáma:………………………………………………………………………..
5.Nagykorú gyermeke/i adatai:
a) Neve:………………………………………………………………………………….
Születési neve:………………………………………………………………………...
Lakó- és tartózkodási helye:…………………………………………………………..
Értesítési címe:………………………………………………………………………..
Telefonszáma:………………………………………………………………………...
b) Neve:…………………………………………………………………………………
Születési neve:………………………………………………………………………... Lakó- és tartózkodási helye:…………………………………………………………. Értesítési címe:……………………………………………………………………….. Telefonszáma:………………………………………………………………………...
c) Neve:…………………………………………………………………………………
Születési neve:………………………………………………………………………... Lakó- és tartózkodási helye:…………………………………………………………. Értesítési címe:……………………………………………………………………….. Telefonszáma:………………………………………………………………………...

6. Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását:

- Határozott (annak ideje): ……………….………
- Határozatlan

7. Soron kívüli elhelyezést kér-e:

- Igen
- Nem
Ha igen, annak indoklása: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Dátum: …………………………..
………………………………………………………
Az ellátást kérelmező (törvényes képviselő) aláírása
A kérelem elbírálásához az alábbi igazolások becsatolása szükséges:

1. Jövedelemigazolása Nyugdíjfolyósító Igazgatóság éves igazolását a nyugdíjról és az utolsó havi nyugdíjszelvényt vagy folyószámla kivonatot,

2. Amennyiben gondnokolt, a gondnokkirendelő határozat fénymásolata

3. Demens személyek ellátás esetén az orvosszakértői szerv vagy a Pszichiátriai/Neurológiai Szakkollégium által befogadott demencia centrum vagy pszichiáter, neurológus, geriáter szakorvos által kiállított, bentlakásos intézményi ellátás esetén a demencia kórkép legalább középsúlyos fokozatát megállapító szakvéleményt.

4. 1 évnél nem régebbi mellkas RTG-t,

5. 3 hónapnál nem régebbi mikrobiológiai leletet,

A kérelmet a mellékletekkel 1 példányban a Vámospércsi Szociális Szolgálathoz kell benyújtani!
A kérelemről a Vámospércsi Szociális Szolgálat intézményvezetője dönt. A férőhely kijelölése az intézmény vezetőjének hatáskörébe tartozik.

8. számú melléklet a 10/2022. (VIII. 29.) önkormányzati rendelethez

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások, valamint a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások igénybevételéért fizetendő térítési díjak

I. A Társulás által fenntartott Vámospércsi Mikortérségi Család- és Gyermekjóléti Szolgálat által biztosított szociális ellátások térítési díjai:

1.) Házi segítségnyújtás 0 Ft/óra
2.) Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 0 Ft/nap/készülék

II. Vámospércsi Szociális Szolgáltató Központ által biztosított szociális ellátások térítési díjai:

1.) Étkeztetés:

a) 0-22 000 Ft között a szolgáltatást igénybe vevő személy rendszeres havi jövedelme esetén:

- szállítás nélkül (elvitellel): 0/Ft/fő/nap+ÁFA,
- szállítással: 0/Ft/fő/nap+ÁFA,

b) 22 001-80 000 Ft között a szolgáltatást igénye vevő személy rendszeres havi jövedelme esetén:

- szállítás nélkül (elvitellel): 235 Ft/fő/nap+ÁFA
- szállítással: 300 Ft/fő/nap+ÁFA

c) 80 001-150 0000 Ft között a szolgáltatást igénybe vevő személy rendszeres havi jövedelme esetén:

- szállítás nélkül (elvitellel): 470 Ft/fő/nap+ÁFA,
- szállítással: 600Ft/fő/nap+ÁFA,

d) 150 000 Ft felett a szolgáltatást igénybe vevő személy rendszeres havi jövedelme esetén:

- szállítás nélkül (elvitellel): 700 Ft/fő/nap+ÁFA
- szállítással: 900Ft/fő/nap+ÁFA,
2.) Támogató szolgáltatás:

a) Szociálisan rászorulók esetén:

- személyi segítés 0 Ft/munkaóra/fő
- szállítási díj 0 Ft/km

b) Szociálisan nem rászorulók esetén:

- személyi segítés 0 Ft/munkaóra/fő
- szállítási díj 80 Ft/km

3.) Idősek nappali ellátása esetén: 0 Ft/nap

4.) Idősek átmeneti és tartós bentlakást nyújtó ellátás esetén:

a) fizetendő intézményi térítési díj étkezés nélkül: 2 230 Ft/fő/nap

b) fizetendő intézményi térítési díj étkezéssel: 4 475 Ft/fő/nap (melyből az étkezés 2 245 Ft/fő/nap)

III. Vámospércsi Óvoda és Mini Bölcsőde által biztosított ellátás térítési díja

1.) Bölcsődei ellátás intézményi térítési díja: 0 Ft/fő/nap
1

Hatályon kívül helyezve: 2010. évi CXXX. törvény 12-12/B. § alapján. Hatálytalan: 2022. XI. 2-től.