1. Alulírott .................................................., (anyja neve: ............................................................................ , születési hely, idő: ........................................................................................................, állandó lakcím: ....................................................................) kérem, hogy a helyi önazonosság védelméről szóló 2025. évi XLVIII. törvény 6. §-ban fennálló mentességemet lakcímlétesítés céljából igazolni szíveskedjen.

2. A mentességi ok, amely alapján jogosult vagyok külön bírálat nélkül lakcímet létesíteni (kérjük a megfelelő pontot bekarikázni és a szükséges adatokat megadni):

2.1. .................................................., (anyja neve: ................................................................ , születési hely, idő: ….............................................................., állandó lakcím: ................................................................) hozzátartozója vagyok, aki Gyöngyöstarjánban lakóhellyel vagy a Gyöngyöstarján, ………………………………… utca ……… számú (……… helyrajzi számú) ingatlan tulajdonával rendelkezik, továbbá Gyöngyöstarján a származási helyem. Rokoni fok (kérjük aláhúzni) : a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott*, a mostoha- és a nevelt gyermek*, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő* és a testvér; az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, és a testvér házastársa. A rokonságot az alábbi személyek biztosítják:

2.2. a kérelemhez csatolt bizonyítékokkal bizonyítom, hogy a születésemet követő tíz évben én vagy .................................................., (anyja neve: ............................................................................ , születési hely, idő: ….........................................................., állandó lakcím: ..............................................................) hozzátartozóm legalább tizenkét hónapot Gyöngyöstarjánban élt; Rokoni fok (kérjük aláhúzni) : a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott*, a mostoha- és a nevelt gyermek*, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő* és a testvér; az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, és a testvér házastársa. A rokonságot az alábbi személyek biztosítják:

2.3. állami vagy önkormányzati foglalkoztatottként – ideértve az állami vagy önkormányzati többségi tulajdonban álló gazdasági társaságok foglalkoztatottjait is –, e munkavégzésem érdekében települök be Gyöngyöstarjánba; A mentesség különösen foglalkoztatotti jogviszony vagy munkavégzésre irányuló bármely jogviszony fennállásáról vagy tervezett létesítéséről szóló irattal igazolható.

2.4. nem tartozok a 2.3. pont hatálya alá, azonban a kérelemhez csatolt dokumentumokkal bizonyítom, hogy a betelepülésem célja a településen munkavégzésre irányuló tevékenység végzése; A mentesség különösen foglalkoztatotti jogviszony vagy munkavégzésre irányuló bármely jogviszony fennállásáról vagy tervezett létesítéséről szóló irattal igazolható.

2.5. lakáscélú állami támogatással történő ingatlanszerzéssel érintett vagyok; A mentesség lakáscélú állami támogatás megítéléséről támogatási szerződéssel vagy határozattal, adásvételi szerződéssel igazolható.

2.6. az egyház vagy egyházi jogi személy alkalmazottja vagyok; A mentesség különösen foglalkoztatotti jogviszony vagy munkavégzésre irányuló bármely jogviszony fennállásáról vagy tervezett létesítéséről szóló irattal igazolható.

2.7. a településen működő köznevelési vagy felsőoktatási intézmény tanulója vagy hallgatója vagyok; A mentesség hallgatóijogviszony-igazolással, beiratkozási nyilatkozattal, elektronikus tanulmányi rendszerből kinyomtatott adatlappal igazolható.

2.8. a településen hitéleti, egészségügyi, sport, szociális, gyermek- és ifjúságvédelmi vagy büntetés-végrehajtási intézményben vagy intézetben élek; A mentesség az intézmény igazolásával, bentlakásos elhelyezésről szóló határozattal vagy felvételi dokumentummal, büntetés-végrehajtási intézmény esetén az adott intézmény által kiállított elhelyezési igazolással igazolható.

2.9. a 2.1–2.8. pont szerinti feltételnek megfelelő .................................................., (anyja neve: ..................................................................... , születési hely, idő: …............................................................, állandó lakcím: ....................................................................) közeli hozzátartozója vagyok. Rokoni fok (kérjük aláhúzni): a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek*, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő* és a testvér. A rokonságot az alábbi személyek biztosítják:

3. * Az örökbefogadásról szóló dokumentumot csatolni kell, ha azt közhiteles nyilvántartás nem tartalmazza. A nevelőszülői jogviszony esetén a nevelésbe vételről szóló határozatot csatolni kell. Az élettársi kapcsolatról az élettársak közös nyilatkozatát csatolni kell.

4. Jelen okirat aláírásával kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, a nyilatkozatom alátámasztásához szükséges dokumentumokat csatoltam az önkormányzati rendeletben foglaltaknak megfelelően.

5. A kérelem kelte

6. A kérelmező aláírása: .........................................................

1. A kérelmező

1.1. neve:

1.2. jelenlegi lakcíme:

1.3. születési helye, ideje:

1.4. anyja neve:

1.5. elérhetősége (nem kötelező) (e-mail, telefonszám:)

2. A kérelem lakóhely / tartózkodási hely létesítésére irányul. (a megfelelő aláhúzandó).

4. Létesítendő lakóhely / tartózkodási hely adatai:

4.1. helyrajzi száma:

4.2. címe:

5. Csatolandó melléklet: 12. életévet betöltött személy büntetlen előéletét igazoló hatósági erkölcsi bizonyítvány.

6. Fent írott kérelmező jelen okirat aláírásával kijelentem, hogy a feltüntetett adatok és a csatolt mellékletek a valóságnak megfelelnek.

7. Hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő és a testvér; az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, és a testvér házastársa.

8.