Vámosgyörk Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2021. (IX.15.) önkormányzati rendelete
a szociális ellátásokról
Hatályos: 2023. 12. 01
Vámosgyörk Község Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2021. (IX. 15.) önkormányzati rendelete
a szociális ellátásokról
2023.12.01.
Vámosgyörk Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. § (2) bekezdésében, 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (1) bekezdés b) pontjában, 32. § (3) bekezdésében, 48. § (4) bekezdésében, 62. § (2) bekezdésében, 92. § (1) bekezdés a) pontjában, 92. § (2) bekezdésében,132. § (4) bekezdés d) és g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8a.pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el .
I. Fejezet
1. A szociális igazgatás szervei
1. § (1) Az e rendeletben meghatározott önkormányzati szociális feladat- és hatásköröket:
a) Vámosgyörk Községi Önkormányzat Képviselő-testülete (a továbbiakban: Képviselő-testület),
b) a polgármester, gyakorolja.
(2) Az e rendeletben meghatározott hatásköröket eltérő rendelkezés hiányában a Képviselő- testület szervezeti és működési szabályzata alapján a polgármester gyakorolja.
2. Értelmező rendelkezések
2. § E rendelet alkalmazásában bérlő az a személy, akinek Vámosgyörk Községi Önkormányzat tulajdonában álló, szociális alapon bérbeadott bérlakásban határozott, vagy határozatlan idejű bérleti jogviszonya áll fenn
3. Eljárási rendelkezések
3. § (1)1 E rendelet alapján nyújtott pénzbeli szociális ellátás összege a családban naptári évenként nem haladhatja meg a szociális vetítési alap mindenkori legkisebb összegének tízszeresét .
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott értékhatártól a Polgármester a kérelmező javára a (4) bekezdésben meghatározott méltányosságra okot adó esetben legfeljebb 50%-kal eltérhet.
(3) A hatáskör gyakorlója
megállapított jövedelemhatároktól a (4) bekezdésben meghatározott méltányosságra okot adó esetben legfeljebb 30%-kal eltérhet.
a) nyugdíjban részesülő egyedülélő személy,
b) és a házastársa, élettársa nyugdíjban részesül,
c) rokkantsági ellátásban részesülő egyedülélő személy,
d) és a házastársa rokkantsági ellátásban részesülnek,
e) rehabilitációs ellátásban részesülő egyedülélő személy,
f) és a házastársa rehabilitációs ellátásban részesülnek, vagy
g) gyermekét egyedül nevelő szülő, más törvényes képviselő, a méltányosságra okot adó körülmény fennáll.
(5) A jövedelemigazolás tartalmazza a jövedelmet megalapozó, a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerinti önálló, vagy nem önálló tevékenység kezdő időpontját.
(6) A jogosultság megállapításakor a nem havi rendszerességgel járó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának a hónapját közvetlenül megelőző 12 hónapban megszerzett jövedelmet kell figyelembe venni.
4. § (1) Az e rendeletben meghatározott szociális ellátás iránti kérelmet a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatal Igazgatási Ügyintézőjénél (a továbbiakban: Igazgatási Ügyintéző ) kell előterjeszteni.
(2) Ha a kérelmező a kérelemhez egyidejűleg nem mellékeli a jövedelemigazolást, azt az Igazgatási Ügyintéző megkéri.
(3) Az e rendeletben meghatározott szociális ellátással kapcsolatos hatósági ügyben elektronikus kapcsolattartásnak nincs helye, kivéve, ha ezt jogszabály valamely ügyekben, eljárási cselekményekben kötelezővé teszi.
5. § (1) Az eseti jelleggel nyújtott szociális ellátást a határozat jogerőre emelkedésének a napját követő 5 napon belül a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatal Gazdálkodási ügyintézője utalja , vagy fizeti ki.
(2) Ha az eseti jelleggel nyújtott szociális ellátás folyósításának az (1) bekezdés szerinti határideje miatt a kérelmező élete, testi épsége veszélyeztetetté válna, a szociális ellátást a polgármester utasítására a határozat végrehajthatóvá válásakor házipénztárból kell kifizetni.
6. § A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás (a továbbiakban: lakásfenntartási települési támogatás) felhasználását a jegyző eseti jelleggel ellenőrzi.
7. § Ha a szociális hatáskört gyakorló szerv a szociális ellátás megtérítését elrendeli, a megtérítés összegét, illetve pénzegyenértékét és a kamat összegét – amennyiben annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné – méltányosságból
a)2 csökkentheti vagy elengedheti, ha a visszafizetésre kötelezett személy családjának egy főre jutó havi jövedelme nem haladja meg a 100000 forintot,
b) részletekben fizettetheti meg.
II. Fejezet
Pénzbeli és természetbeni szociális ellátások
8. § (1) A polgármester gondoskodik a Vámosgyörk Községi Önkormányzat illetékességi területén elhunyt személy közköltségen, hamvasztással történő eltemettetéséről.
(2)3 A természetben nyújtott köztemetés költsége legfeljebb 200000 forint. A köztemetés során biztosítani kell a hamvasztásos temetés szükséges költségeit, valamint egy élővirág koszorút.
(3) A polgármester az Szt. 48. § (3) bekezdése szerinti megtérítési kötelezettség alól egészben mentesítheti az eltemettetésre köteles személyt, ha a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az 57000 forintot és a kötelezettség teljesítése a család mindennapi megélhetését veszélyeztető, aránytalan terhet jelent.
a) lakásfenntartási települési támogatást nyújthat a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez,
b) települési támogatást nyújthat a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére.
10. § (1) A lakásfenntartási települési támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás.
(2) A polgármester a 9. § a) pontjában meghatározott települési támogatást
a) a villamos energia-szolgáltatáshoz,
b) a víziközmű-szolgáltatáshoz,
c) a vezetékes földgáz-szolgáltatáshoz,
nyújthat az e rendeletben meghatározott feltételek szerinti jogosultnak.
(3) A lakásfenntartási települési támogatást a lakhatáshoz kapcsolódó azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének az elmaradása a kérelmező nyilatkozata alapján a lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.
(4)4 A lakásfenntartási települési támogatásra jogosult az a személy
a)5 aki egyszemélyes háztartást vezet és a háztartás havi jövedelme nem haladja meg a 171000 forintot ,
b)6 akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 142500 forintot
és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének a hányadosával.
11. § (1) A lakásfenntartási települési támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol
a) a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,
b) a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,
c) a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,
d) a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,
e) a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7,
a) (1) bekezdés a)–c) pontja szerinti tagja magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, vagy
b) (1) bekezdés d) vagy e) pontja szerinti tagjára tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak,
a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.
(3) Ha a háztartásban gyermekét egyedülállóként nevelő szülő – ideértve a gyámot és a nevelőszülőt – él, a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik, azzal, hogy gyermeknek tekintendő az Szt. 4. § (1) bekezdés db)-dd) pontjaiban nevesített személy, feltéve, hogy a nagykorúsága betöltését megelőzően is örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermeke volt az őt egyedülállóként nevelő szülőjének.
12. § (1)7 A lakásfenntartási települési támogatás esetében a lakhatás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata. A lakhatás egy négyzetméterre jutó elismert havi költsége 1000 forint.
(2) A lakásfenntartási települési támogatás esetében elismert lakásnagyság
a) ha a háztartásban egy személy lakik 35 négyzetméter,
b) ha a háztartásban két személy lakik 45 négyzetméter,
c) ha a háztartásban három személy lakik 55 négyzetméter,
d) ha a háztartásban négy személy lakik 65 négyzetméter,
e) ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 négyzetméter, de legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága.
13. § (1) A lakásfenntartási települési támogatás egy hónapra jutó összege
a)8 a lakhatás elismert havi költségének 30%-a, ha az egyszemélyes háztartásban élő jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 120000 forintot,
b)9 a lakhatás elismert havi költségének 25%-a ha a jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 120000 forintot,
c)10 a lakhatás elismert havi költségének 25%-a, ha az egyszemélyes háztartásban élő jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 171000 forintot,
d)11 a lakhatás elismert havi költségének 20%-a, ha a jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 142500 forintot,
(4) A lakásfenntartási települési támogatást egy évre kell megállapítani.
(5) A lakásfenntartási települési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.
(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.
14. § (1) A lakásfenntartási települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.
(2) A lakásfenntartási települési támogatás iránti kérelemhez mellékelni kell a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III.27.) Korm. rendelet 20. § (2) bekezdésében meghatározottakon felül a lakásban igénybevett közüzemi szolgáltatás díjáról a kérelmező nevére kiállított, a kérelem benyújtásának a napjától számított 4 hónapnál nem régebbi számlát.
15. § (1) A polgármester a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személy részére, hivatalból vagy kérelemre rendkívüli települési támogatást köteles nyújtani.
(2)14 A rendkívüli települési támogatás megállapításánál figyelembe vehető, az egy főre számított havi családi jövedelemhatár nem haladhatja meg a 142500 forintot, egyedül élő esetén vagy gyermekét egyedül nevelő szülő, vagy más törvényes képviselő esetén az 171000 forintot.
(3)15 A rendkívüli települési támogatást a rászorultsághoz igazodóan esetenként – a 15. § (5)-(6) bek. és a 16. § (2) bekezdésben foglalt kivétellel – legfeljebb 60000 forintig terjedő összegben lehet megállapítani.
(4)16 Települési támogatásként kérelemre 100000 Ft egyszeri támogatás állapítható meg Vámosgyörk Községben állandó lakóhellyel rendelkező lakos részére, aki Vámosgyörk Községben állandó lakóhellyel rendelkező, a Ptk. szerinti közeli hozzátartozójának halálát követően annak temettetéséről gondoskodott és egy főre számított havi jövedelme nem haladja meg a 900000 forintot és a támogatási kérelmet a haláleset bekövetkezésétől számított egy éven belül igényli.
(5)17 Települési támogatásként hivatalból vagy kérelemre legfeljebb 200000 Ft. egyszeri támogatás állapítható meg annak a Vámosgyörk Községben állandó lakóhellyel rendelkezőnek , aki elemi kár – különös tekintettel : ár-és belvíz vagy tűzeset – továbbá családfenntartó halála következtében kerül létfenntartását veszélyeztető krízis helyzetbe és egy főre számított havi jövedelme nem haladja meg a 900000 forintot.
(6) A rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmet – a 16. § (4) bekezdésben foglalt kivétellel – a 2. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.”
16. § (1)18 A polgármester rendkívüli települési támogatásban részesítheti a tárgyév szeptember hónapban általános iskolai tanulmányait kezdő, vagy általános iskolai tanulói jogviszonnyal rendelkező gyermeket, ha a családban az egy főre jutó jövedelem a 71250 forintot, gyermekét egyedül nevelő szülő, vagy más törvényes képviselő esetében a 85500 forintot nem haladja meg.
(2)19 A támogatás összege gyermekenként, tanévenként 10000 forint.
(3) A kérelmeket tárgyév június 1. és június 30. között lehet benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő. A jogerős döntéssel megállapított támogatást tárgyév augusztus 15-től augusztus 20-ig terjedő időszakban kell folyósítani.
(4) A kérelmet a 3. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.
17. § (1) A polgármester természetbeni segélyt állapíthat meg hivatalból vagy kérelemre annak a szociálisan rászoruló személynek, aki
a) a létfenntartásához szükséges élelmiszert biztosítani, vagy
b) a lakásában a fűtéshez szükséges tüzelőt biztosítani,
átmenetileg önerőből nem képes.
(2)20 A természetbeni segély szempontjából szociálisan rászorult az a személy, akinek a családjában az egy főre jutó jövedelem a 142500 forintot, egyedül élő esetén, a gyermekét egyedül nevelő szülő, vagy más törvényes képviselő esetén a 171000 forintot nem haladja meg.
(3) A természetbeni segélyt a rászorultsághoz igazodóan természetbeni szociális ellátásként lehet megállapítani.
(4) A természetbeni támogatás
a) a 17. § (1) bekezdés a) pontja szerinti esetben élelmiszer vásárlására, vagy az önkormányzat mint szolgáltató által biztosított szociális étkeztetés térítési díjára,
c) A természetbeni támogatásként háztartásonként adható tüzelő mennyisége évente: 2 m3 tűzifa vagy 6 q barnakőszén .
(5) A rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmet a 4. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.
18. § (1) Az élelmiszer vásárlására megállapított természetbeni segély összegét a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatal Gazdálkodási Előadója készpénzben legkésőbb a határozat jogerőre emelkedésétől számított 3 napon belül fizeti ki a Gyöngyösi Kistérségi Humán Szolgáltató Központ Családsegítő Szolgálat megbízott munkatársa részére, aki a jogosult részére a jogosult javaslatának a figyelembevételével gondoskodik a jogosult számára megfelelő élelmiszer beszerzéséről és annak a jogosult részére történő átadásáról.
(2) A szociális étkeztetés térítési díjára megállapított természetbeni segély összegét a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatal Gazdálkodási Előadója a határozat jogerőre emelkedésétől számított 3 napon belül átutalja a szolgáltató részére.
(3) A tüzelőanyag jogosultak részére történő átadásáról igazolható módon kell gondoskodni, az átadásáról és az átvételéről a 5. melléklet szerinti átadás-átvételi elismervényt kell kitölteni.
III. Fejezet
7. Szociális szolgáltatás igénybevételére vonatkozó általános rendelkezések
19. § (1) Az önkormányzat igény esetén a szociális rászoruló személyek részére a következő személyes gondoskodás keretébe tartozó szociális alapszolgáltatásokat biztosítja:
b) házi segítségnyújtást a Gyöngyösi Többcélú Kistérségi Társulással fenntartott Gyöngyösi Kistérségi Humán Szolgáltató Központ bevonásával,
c) családsegítést a Gyöngyösi Kistérségi Humán Szolgáltató Központ családgondozója bevonásával.
(2) A házi segítségnyújtás igénybevételének feltételeit , és a fizetendő térítési díj mértékét az önkormányzat külön rendeletben állapítja meg .
20. § (1) Az Szt. 62. §-ának (1) bekezdése alapján az étkeztetés keretében azoknak a szociális rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkezéséről kell gondoskodni, akik azt önmaguk, illetve eltartottjaik részére tartósan vagy átmeneti jelleggel nem képesek biztosítani,
c) fogyatékosságuk, pszichiátriai betegségük,
d) szenvedélybetegségük, vagy
e) hajléktalanságuk miatt.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott személyek közül rászorult az,
b) aki munkaképességét legalább 67 %-ban elvesztette, vagy legalább 50 %-os mértékű egészségkárosodást szenvedett,
c) akut vagy krónikus megbetegedésben szenved.
(3) Az egészségügyi rászorultságot háziorvosi igazolással kell igazolni.
(4) Az önkormányzat az étkeztetést a jogosult által történő elvitellel vagy a házi segítségnyújtás által történő kiszállítással biztosítja.
(5) Az étkeztetés megszűnik
b) a jogosult megszüntetésről szóló bejelentésével, a bejelentésben meghatározott időponttól
c) a megállapodásban foglalt kötelezettségek súlyos megszegése esetén,
d) amennyiben az ellátást igénybe vevő intézményi elhelyezése indokolttá válik.
e) a térítési díjat kettő hónapon belül nem fizeti ki kivéve, ha ingyenes ellátásban kell részesíteni
f) a szolgáltatást kettő hónapon keresztül nem veszi igénybe.
(6) Az étkeztetés igénybevételére irányuló kérelmet a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatal igazgatási ügyintézőjéhez lehet benyújtani személyesen, vagy postán, illetve a házi segítségnyújtás által a Vámosgyörki Közös Önkormányzati Hivatalhoz eljuttatni.
(7) A kérelemről a polgármester dönt .
(8) Az ellátások igénybevételének megkezdésekor a polgármester az ellátást igénylővel, illetve törvényes képviselőjével megállapodást köt, amely tartalmazza a jogviszony (egyoldalú, illetve kétoldalú) megszűntetésének módjait, eseteit is.
(9) Az új intézményi térítési díj alapulvételével – március 31- ig lefolytatott felülvizsgálat kapcsán – megállapított személyi térítési díjak minden év április 1- től alkalmazhatóak.
(10) Az Szt. 115. § (4) bekezdésében meghatározott esetben a jogorvoslati kérelmet a Képviselő-testülethez kell benyújtani, a Képviselő-testület a személyi térítési díj összegéről határozattal rendelkezik.
21. § (1) Az étkeztetésért fizetendő intézményi térítési díj mértékét az önkormányzat külön rendeletben állapítja meg.
(2) Az étkeztetés térítési díját havonta utólag, a hónap 15. napjáig kell megfizetni az Önkormányzat 142220108-18845002 számlájára , a szociális étkeztetésben közreműködő az önkormányzattal közalkalmazotti jogviszonyban álló a szociális étkeztetésben közreműködő közalkalmazott által vezetett nyilvántartás alapján.
(3) Az étkeztetésért fizetendő térítési díjat az Szt. 114. §.(2) bekezdésében meghatározott személyek kötelesek megfizetni.
(4) Az étkeztetést igénybe vevő jövedelmének jelentős csökkenése vagy létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet kialakulása esetén az igénybevevő kérelmére a polgármester csökkentheti a térítési díjat, illetve felmentést adhat a fizetési kötelezettség alól a rendkívüli élethelyzet fennállása idejére.
(5) Az önkormányzat által nyújtott szociális ellátásokért fizetendő térítési díjat a 6. melléklet tartalmazza.
IV. Fejezet
Hatályba léptető és Záró rendelkezések
22. § Ez a rendelet 2021. október 1-jén lép hatályba.
Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal
3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012
Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002
Kirendeltség : 3282 Nagyfüged , Kossuth L. út 15. Tel:37/325-001
Kérelem a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás megállapítására a hatóság tölti ki.
Beérkezés ___________________________
Postára adás ___________________________
az átvevő aláírása _________________________________
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve: .……...................................................................................................................... 1.1.2. Születési neve: …............................................................................................................ 1.1.3. Anyja neve: ……............................................................................................................. 1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ………………......................................................... 1.1.5. Lakóhelye: _ _ __irányítószám…..…...................................................................település ......................................... utca/út/tér ......... házszám............épület/lépcsőház .........emelet, ajtó 1.1.6. Tartózkodási helye: _ _ _ _irányítószám ……….….......................... település .......................................utca/út/tér …..... házszám…....... épület/lépcsőház ........ emelet, ajtó 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: …………………………
1.1.8. Állampolgársága: …......................................................................................................... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………………………………………….. 1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………….. 1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.2.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.2.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.2.3. bevándorolt/letelepedett, vagy
1.2.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.
1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
|
A |
B |
C |
D |
|
Név (születési név) |
Születési helye, ideje (év,hó,nap) |
Anyja neve |
Társadalom- biztosítási azonosító jele |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtása időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:
a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ........... fő,
b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,
c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
|
A |
B |
C |
A jövedelem típusa
|
Kérelmező |
A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek |
1 |
Munkaviszonyból és más nem foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből : közfoglalkoztatásból származó |
|
|
|
|
|
|
2 |
Társas és egyéni vállalkozásból , őstermelői , illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
|
3 |
Táppénz , gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
4 |
Nyugdíjellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
5 |
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyosított ellátások |
|
|
|
|
|
|
6 |
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
7 |
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
3.1. A támogatással érintett lakás nagysága: ………….. m2 .
3.2. A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………..
4.1 . A kérelmező személyes adatai
Neve: ..........................................................................................................................................................................
Születési neve: ..............................................................................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: .............................................................................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................................................................
Tartózkodási hely: .........................................................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................................................................
4.2. A háztartás tagjainak vagyona:
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték: .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték: .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték: .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték: .............................................. Ft
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................
Becsült forgalmi érték: ............................................ Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
........................................
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik – nem működik (A megfelelő rész aláhúzandó).
Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: .………………………
4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
A támogatás megállapítását a _______________________________alatti lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres _______________________________kiadáshoz kérem, amely megfizetésének elmaradása a lakhatásomat a legnagyobb mértékben veszélyezteti.
A támogatás folyósítását a ______________________________________ (szolgáltató neve) utalással kérem.
5.1.2. _____________________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 5.1.4. jövedelmet nem szereztem,
5.1.5. havi átlagban __________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. _________________________________
5.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa:
Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 5.2.2. a ___________________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 5.2.3. jövedelmet nem szereztem,
5.2.4. havi átlagban __________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. _________________________________
a háztartás nagykorú tagjának aláírása
5.3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, a háztartás nagykorú tagja:
Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 5.3.2. a __________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 5.3.3. jövedelmet nem szereztem,
5.3.4. havi átlagban ____________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. _________________________________
a háztartás nagykorú tagjának aláírása
5.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, a háztartás nagykorú tagja:
Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 5.4.1. nem volt, 5.4.2. a _____________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 5.4.3. jövedelmet nem szereztem,
5.4.4. havi átlagban _____________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. _________________________________
a háztartás nagykorú tagjának aláírása
5.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott _________________________________________
5.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
5.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
5.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
5.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: _____________________ havi összege: ___________ Ft
_________________________________
a háztartásban élő nagykorú gyermek aláírása
Dátum: __________________________
7. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (*a megfelelő rész aláhúzandó),
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok* / nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó)
Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó (lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás __________________ Ft évi összegben megállapító) határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok.** (** Amennyiben nem kíván fellebbezési jogáról lemondani, a szövegrész kihúzandó)
____________________, _______. _____________________________
________________________________
________________________________ ____________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
______________________________________________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
_____________________________________________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
______________________________________________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
_____________________________________________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
_____________________________________________
a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása
Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal
3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012
Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002
Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására a hatóság tölti ki.
Beérkezés ___________________________
Postára adás ___________________________
az átvevő aláírása _________________________________
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................
1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................
1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................
1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................
1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................
1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................
1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................
1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………
1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.
1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy
1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:
1.4.1. Neve: 1.4.2. Születési neve: ..........................................................................................................................................................
1.4.3. Anyja neve: ................................................................................................................................................................. 1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................
1.4.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.4.6. Tartózkodási helye: .........................................................................................................................................................
1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő
1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:
A |
B |
C |
D |
E |
Név(ha eltérő születési neve is) |
Anyja neve |
Születési helye, ideje(év,hó,nap) |
Társadalom biztosítási azonosító jele |
Megjegyzés * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,
b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy
c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
2.JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK
A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:
A |
B |
C |
D |
A jövedelem típusa |
Az 1.1. pontban feltüntetett személy |
Az 1.4.pontban feltüntetett személy |
Gyermek |
|
havi jövedelme ( forint) |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból,őstermelői illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
Táppénz , gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
Önkormányzat , járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
2.1.2. a ........................................................................................................................... kívül nem volt,
2.1.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.1.4. jövedelmet nem szereztem,
2.1.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 2.2.2. a ............................................................................................................ kívül nem volt,
2.2.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.2.4. jövedelmet nem szereztem,
2.2.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.3. Fiatal felnőtt kérelmező esetén a vele azonos lakcímen élő szülő:
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 2.3.2. a ....................................................................................................................................................... kívül nem volt,
2.3.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.3.4. jövedelmet nem szereztem,
2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.4. Fiatal felnőtt kérelmező esetén a vele azonos lakcímen élő szülő: Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 2.4.2. a ................................................................................................................................... kívül nem volt,
2.4.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.4.4. jövedelmet nem szereztem,
2.4.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali
oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali
oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.7.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.7.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.7.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.7.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.7.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali
oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.7.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,
hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
3. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI ADATOK ÉS NYILATKOZATOK
3.1. A rendkívüli települési támogatás megállapítását arra tekintettel kérem, mert
3.1.1. a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe kerültem,
3.1.2. időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdök,
3.1.3. és önmagam, illetve a családom létfenntartásáról nem tudok más módon gondoskodni, egyéb indokok: ....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................3.1.4. A rendkívüli települési támogatás folyósításának módja
A rendkívüli települési támogatást ………………………………………………………………………………… részére
lakóhelyre (1.1.5. pont) / tartózkodási helyre (1.1.6. pont) postai kifizetéssel
fizetési számlaszámra (1.1.10. pont) átutalással _____________________________________________________________ temetési vállalkozó _______________________-_______________________-_______________ számlaszámra átutalással kérem folyósítani a támogatást megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 5 napon belül.
3.2. A ................................... Ft összegű rendkívüli települési támogatás megállapítását az alábbi alkalmanként jelentkező, vagy nem várt
3.2.3. elemi kár elhárításához,
3.2.4. válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához,
3.2.6. a gyermek fogadásának előkészítéséhez,
3.2.7. a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz,
3.2.8. a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez,
3.2.9. egyéb: .................................................................................................................................................. kapcsolódó kiadáshoz kérem.
3.3. rendkívüli települési támogatást
3.3.1. pénzbeli ellátásként
3.3.2. elhunyt személy eltemettetésének a költségeihez való pénzbeli hozzájárulásként kérem.
3.4. Elhunyt személy eltemettetésének a költségeihez kért rendkívüli települési támogatás
3.4.1. Az elhunyt személlyel való rokoni kapcsolat: ........................................................................
3.4.3 ......................................................................... (az elhunyt személy neve) elhunyt személy eltemettetéséről (utolsó lakcíme): ...........................................................................,
elhalálozásának időpontja: ...................................................)
3.4.4. bár arra nem voltam köteles,
3.4.5. mivel arra köteles voltam magam gondoskodtam.
3.4.6. Az elhunyt személy eltemettetésére nem voltam köteles, mert ................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.7. Az eltemettetésről arra tekintettel gondoskodtam, mert ............................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.8. Az elhunyt személy eltemettetésére köteles voltam, mert ........................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.9. A temetés időpontja: ..............................................................................,
3.4.10. A temetkezési szolgáltató neve/elnevezése: ...............................................................................................
3.4.11. Igazolásul csatolom
................................................................................ (név) temetéséről kiállított számlát.
4.1. Tudomásul veszem, hogy
4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak.
4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek
(a megfelelő rész aláhúzandó), és
4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Kelt: ..................................................................... ...
..................................................... kérelmező
………………………………….. nagykorú hozzátartozó(k) aláírása
Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki. Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............……….. Ft összegű rendkívüli települési támogatás jogszabály szerinti pénzbeli ellátást megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.
5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*a megfelelő rész aláhúzandó.) 6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül. - kérek* - nem kérek* (*a megfelelő rész aláhúzandó.)
a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.”
Az Szt. 17. § (1) bekezdése szerint: „Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy e törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást – ha e törvény eltérően nem rendelkezik – meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére;
b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére;
c) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetében az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére [az a)–c) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: megtérítés].
(2) Az (1) bekezdés szerinti megtérítést az elrendelése napján érvényes jegybanki alapkamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Kamat csak a szociális ellátás jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétele és az erről való tudomásszerzés közötti időtartamra számítható fel.”
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 50. § (4) bekezdése szerint: A hatósági eljárásban olyan bizonyíték használható fel, amely alkalmas a tényállás tisztázásának megkönnyítésére. Bizonyíték különösen: az ügyfél nyilatkozata, az irat, a tanúvallomás, a szemléről készült jegyzőkönyv, a szakértői vélemény, a hatósági ellenőrzésen készült jegyzőkönyv és a tárgyi bizonyíték. 51. § (1) bekezdése szerint: Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja.
51. § (2) bekezdése szerint: Ha a tényállás tisztázása azt szükségessé teszi, a hatóság az ügyfelet a kérelmére indult eljárásban nyilatkozattételre hívhatja fel. Ha az ügyfél a kérelmére indult eljárásban a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a 31. § (2) bekezdése alapján megszünteti az eljárást.
51. § (6) bekezdése szerint: A hatóság köteles az ügyfelet a nyilatkozattétellel, illetve adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos jogairól tájékoztatni és kötelességeire, valamint a kötelezettségek elmulasztásának jogkövetkezményeire figyelmeztetni.
133. § (1) bekezdése szerint: Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy az e törvény rendelkezéseinek megsértésével nyújtott ellátást meg kell szüntetni.
133. § (2) bekezdése szerint: Az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére, személyes gondoskodást nyújtó ellátás esetén az intézményi térítési díj összegének megfizetésére (a továbbiakban: megtérítés).
Nyilatkozattevő ügyfél tudomásul veszi, hogy amennyiben az érdemi döntés meghozatala során a nyilatkozatát az eljáró hatóság figyelembe vette és utóbb megállapítást nyer, hogy annak tartalma a valóságnak nem felel meg, az eljáró hatóság a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátás megtérítése iránt fog intézkedni.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem továbbá, hogy a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. 131.§ (5) bekezdése alapján a települési önkormányzat képviselő-testülete, illetve a gyámhatóság megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a pénzbeli ellátást igénylő szülő vagy más törvényes képviselő személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. A fenti jogszabályi tájékoztatást megkaptam, azt tudomásul vettem:
Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal
3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012
Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002
Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez (a hatóság tölti ki.)
B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között
Beérkezés ___________________________
Postára adás ___________________________
az átvevő aláírása _________________________________
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................
1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................
1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................
1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................
1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................
1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................
1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................
1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………
1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.
1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy
1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:
1.4.3.Anyja neve:.....................................................................................................................
1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................
1.4.5. Lakóhelye: .......................................................................................
1.4.6. Tartózkodási helye: .......................................................................................................................................................
1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő
1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:
A |
B |
C |
D |
E |
Név(ha eltérő születési neve is) |
Anyja neve |
Születési helye, ideje(év,hó,nap) |
Társadalom biztosítási azonosító jele |
Megjegyzés * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,
b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy
c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
1. JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK
2.1.A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:
A |
B |
C |
D |
A jövedelem típusa |
Az 1.1. pontban feltüntetett személy |
Az 1.4.pontban feltüntetett személy |
Gyermek |
|
havi jövedelme ( forint) |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból,őstermelői illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
Táppénz , gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
Önkormányzat , járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
2.2.2. a .........................................................................................................................kívül nem volt,
2.2.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.2.4. jövedelmet nem szereztem,
2.2.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 2.3.2. a .................................................................................................................kívül nem volt,
2.3.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.3.4. jövedelmet nem szereztem,
2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.4.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.4.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.4.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.4.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.4.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.4.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
3. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI ADATOK ÉS NYILATKOZATOK
3.1. Tanévkezdéshez kérem a 3.2. pontban feltüntetett gyermek(ek)re tekintettel a rendkívüli települési támogatás megállapítását.
Kérem szíveskedjenek a tanulói jogviszony fennállásáról szóló igazolást a 3.2. pontban megjelölt oktatási intézménytől beszerezni.
3.2. ___________. év szeptember hónapban általános iskolai tanulmányokat kezdő vagy folytató általános iskolai jogviszonyban álló gyermekek
3.2.3. Születési helye, ideje:
3.2.5. Általános iskola (____.szeptember 1-től) megnevezése, címe:
3.2.6. Évfolyam ______. szeptemberétől:
3.2.9. Születési helye, ideje:
3.2.11. Általános iskola (___.szeptember 1-től) megnevezése, címe:
3.2.12. Évfolyam ______. szeptemberétől:
3.2.15. Születési helye, ideje:
3.2.17. Általános iskola (___.szeptember 1-től) megnevezése, címe:
3.2.18. Évfolyam _______. szeptemberétől:
3.3. A tanévkezdéshez igényelt rendkívüli települési támogatás folyósításának módja
A tanévkezdéshez megállapított rendkívüli települési támogatást
.............................................................................. részére
lakóhelyre (1.1.5. pont) / tartózkodási helyre (1.1.6. pont) postai kifizetéssel
fizetési számlaszámra (1.1.10. pont) átutalással kérem folyósítani ______. augusztus 15-től _______. augusztus 20-áig terjedő időszakban.
4.1. Tudomásul veszem, hogy
4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben
közölt jövedelmi adatok valódiságát,
4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az
4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő
4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek
(A megfelelő rész aláhúzandó.),
4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel
megegyező lakcímen élnek,
4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.), és
4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és
tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Kelt: .....................................................................
..................................................... .....................................................
kérelmező nagykorú hozzátartozó(k) aláírása
Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki.
Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............………..Ft összegű rendkívüli települési támogatást megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.
5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)
6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül. - kérek* - nem kérek* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)
Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal
3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012
Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002
Kérelem természetbeni segély megállapítására (a hatóság tölti ki.)
Beérkezés ___________________________
Postára adás ___________________________
az átvevő aláírása _________________________________
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................
1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................
1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................
1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................
1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................
1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................
1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................
1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………
1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.
1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy
1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy
1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.
1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:
1.4.1. Neve: 1.4.2. Születési neve: ..........................................................................................................................................................
1.4.3. Anyja neve: ................................................................................................................................................................. 1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................
1.4.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.4.6. Tartózkodási helye: .........................................................................................................................................................
1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................
1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő
1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:
A |
B |
C |
D |
E |
Név(ha eltérő születési neve is) |
Anyja neve |
Születési helye, ideje(év,hó,nap) |
Társadalom biztosítási azonosító jele |
Megjegyzés * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni,
a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,
b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy
c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
2. JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK
.A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:
A |
B |
C |
D |
A jövedelem típusa |
Az 1.1. pontban feltüntetett személy |
Az 1.4.pontban feltüntetett személy |
Gyermek |
|
havi jövedelme ( forint) |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból,őstermelői illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó |
|
|
|
|
|
Táppénz , gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
Önkormányzat , járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
2.1.2. a ....................................................................................................................................................... kívül nem volt,
2.1.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt 2.1.4. jövedelmet nem szereztem,
2.1.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített
2.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását
2.2.2. a .............................................................................................................. kívül nem volt,
kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt
2.2.4. jövedelmet nem szereztem,
2.2.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített
2.3. Fiatal felnőtt kérelmező esetén vele azonos lakcímen élő szülő:
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem
2.3.2. a ...............................................................................................................kívül nem volt,
kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt
2.3.4. jövedelmet nem szereztem,
2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített
2.4. Fiatal felnőtt kérelmező esetén vele azonos lakcímen élő szülő:
Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem
2.4.2. a .................................................................................................kívül nem volt,
kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt
2.4.4. jövedelmet nem szereztem,
2.4.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített
2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem
2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy
nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,
hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek
Alulírott .....................................................................
2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy
nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,
hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
2.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:
Alulírott .....................................................................
2.7.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
2.7.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem
rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,
2.7.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok
2.7.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel
rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft
2.7.5.húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali
oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,
2.7.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy
felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.
nagykorú gyermek aláírása
1. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI
3.1. A természetbeni segély megállapítását arra tekintettel kérem, mert átmenetileg önerőből
3.1.1.magamnak a létfenntartásomhoz szükséges élelmiszert,
3.1.2. az általam lakott lakásban a fűtéshez szükséges tűzifát
Indokaim a következők: ........................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................
3.2. A természetbeni segélyt a szociális rászorultságomra tekintettel természetbeni szociális ellátás formájában
3.2.1. _________________ Ft értékben élelmiszer vásárlására,
3.2.2. _________________ Ft értékben az Önkormányzat mint szolgáltatónál igénybevehető szociális étkeztetés térítési díjára átutalással,
3.2.3. _________________ erdei m3 mennyiségű tűzifának
a lakóhelyemre (1.1.5. pont)
a tartózkodási helyemre (1.1.6. pont) kiszállításával
4.1. Tudomásul veszem, hogy
4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,
4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak.
4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.),
4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.), és
4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Kelt: .....................................................................
..................................................... .....................................................
kérelmező nagykorú hozzátartozó(k) aláírása
Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki. Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............……….. Ft értékű/ …………………. erdei m3 tűzifa természetbeni segélyt jogszabály szerint megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.
5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)
6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül. - kérek* - nem kérek* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)
a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.”
Az Szt. 17. § (1) bekezdése szerint: „Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy e törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást – ha e törvény eltérően nem rendelkezik – meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére;
b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére;
c) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetében az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére [az a)–c) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: megtérítés].
(2) Az (1) bekezdés szerinti megtérítést az elrendelése napján érvényes jegybanki alapkamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Kamat csak a szociális ellátás jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétele és az erről való tudomásszerzés közötti időtartamra számítható fel.”
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 50. § (4) bekezdése szerint: A hatósági eljárásban olyan bizonyíték használható fel, amely alkalmas a tényállás tisztázásának megkönnyítésére. Bizonyíték különösen: az ügyfél nyilatkozata, az irat, a tanúvallomás, a szemléről készült jegyzőkönyv, a szakértői vélemény, a hatósági ellenőrzésen készült jegyzőkönyv és a tárgyi bizonyíték. 51. § (1) bekezdése szerint: Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja.
51. § (2) bekezdése szerint: Ha a tényállás tisztázása azt szükségessé teszi, a hatóság az ügyfelet a kérelmére indult eljárásban nyilatkozattételre hívhatja fel. Ha az ügyfél a kérelmére indult eljárásban a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a 31. § (2) bekezdése alapján megszünteti az eljárást.
51. § (6) bekezdése szerint: A hatóság köteles az ügyfelet a nyilatkozattétellel, illetve adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos jogairól tájékoztatni és kötelességeire, valamint a kötelezettségek elmulasztásának jogkövetkezményeire figyelmeztetni.
133. § (1) bekezdése szerint: Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy az e törvény rendelkezéseinek megsértésével nyújtott ellátást meg kell szüntetni.
133. § (2) bekezdése szerint: Az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére, személyes gondoskodást nyújtó ellátás esetén az intézményi térítési díj összegének megfizetésére (a továbbiakban: megtérítés)
. Nyilatkozattevő ügyfél tudomásul veszi, hogy amennyiben az érdemi döntés meghozatala során a nyilatkozatát az eljáró hatóság figyelembe vette és utóbb megállapítást nyer, hogy annak tartalma a valóságnak nem felel meg, az eljáró hatóság a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátás megtérítése iránt fog intézkedni.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Gyvt. 131. § (5) bekezdése alapján a települési önkormányzat képviselő-testülete, illetve a gyámhatóság megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a pénzbeli ellátást igénylő szülő vagy más törvényes képviselő személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. A fenti jogszabályi tájékoztatást megkaptam, azt tudomásul vettem:
Átadás-átvételi elismervény
Alulírott _______________________________________ (név), (lakó- vagy tartózkodás hely címe:) ____________________ város/község ______________________________ közter. neve _______________ közter. jellege _____ hsz./hrsz. ___ép. ____lph. ___em. _____ ajtó alatti lakos
aláírásommal elismerem, hogy a mai napon, _______ . év _________________ hónap _____ napon a
______ erdei m3 tűzifa átadása és átvétele megtörtént.
Kelt: ……………., ________. év ___________________ hónap ____ . nap
_________________________________
Vámosgyörk Község Önkormányzata részéről,
______________________________
a kérelmező, mint átvevő aláírása
Az önkormányzat által nyújtott szociális alapszolgáltatások intézményi térítési díjai
1. szociális étkeztetést igénybe vevők részére megállapított intézményi térítési díj: (Magyarország 2021. évi központi költségvetéséről szóló 2020. évi XC. törvény 2. melléklet 1.3.2.3.1 pontja figyelembe vételével)
|
A |
B |
1. |
Étkeztetés intézményi térítési díja házhozszállítás nélkül (Ft/ ellátási nap) |
800 |
2. |
Étkeztetés intézményi térítési díja házhozszállítással (Ft/ ellátási nap) |
900 |
A szolgáltatásért fizetendő térítési díj a mindenkor hatályos ÁFA összegét tartalmazza.
|
A |
B |
1 |
Házi segítségnyújtás intézményi térítési díja (Ft/gondozási óra) |
750 |