1. melléklet

Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal

3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012

Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002

Kirendeltség : 3282 Nagyfüged , Kossuth L. út 15. Tel:37/325-001

Kérelem a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás megállapítására a hatóság tölti ki.

Beérkezés ___________________________

Postára adás ___________________________

az átvevő aláírása _________________________________

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: .……...................................................................................................................... 1.1.2. Születési neve: …............................................................................................................ 1.1.3. Anyja neve: ……............................................................................................................. 1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ………………......................................................... 1.1.5. Lakóhelye: _ _ __irányítószám…..…...................................................................település ......................................... utca/út/tér ......... házszám............épület/lépcsőház .........emelet, ajtó 1.1.6. Tartózkodási helye: _ _ _ _irányítószám ……….….......................... település .......................................utca/út/tér …..... házszám…....... épület/lépcsőház ........ emelet, ajtó 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: …………………………

1.1.8. Állampolgársága: …......................................................................................................... 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………………………………………….. 1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………….. 1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtása időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ........... fő,

b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,

c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.

2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

3. Lakásviszonyok

3.1. A támogatással érintett lakás nagysága: ………….. m2 .

3.2. A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………..

4. Nyilatkozatok

4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik – nem működik (A megfelelő rész aláhúzandó).

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: .………………………

4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

A támogatás megállapítását a _______________________________alatti lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres _______________________________kiadáshoz kérem, amely megfizetésének elmaradása a lakhatásomat a legnagyobb mértékben veszélyezteti.

A támogatás folyósítását a ______________________________________ (szolgáltató neve) utalással kérem.

5.1. Kérelmező: A kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

5.1.1. nem volt,

5.1.2. _____________________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

5.1.4. jövedelmet nem szereztem,

5.1.5. havi átlagban __________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

_________________________________

kérelmező aláírása

5.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa:

Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

5.2.1. nem volt,

5.2.2. a ___________________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

5.2.3. jövedelmet nem szereztem,

5.2.4. havi átlagban __________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

_________________________________

a háztartás nagykorú tagjának aláírása

5.3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, a háztartás nagykorú tagja:

Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

5.3.1. nem volt,

5.3.2. a __________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

5.3.3. jövedelmet nem szereztem,

5.3.4. havi átlagban ____________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

_________________________________

a háztartás nagykorú tagjának aláírása

5.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, a háztartás nagykorú tagja:

Alulírott __________________________________________________ nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján 5.4.1. nem volt,

5.4.2. a _____________________________________________________ kívül nem volt, továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

5.4.3. jövedelmet nem szereztem,

5.4.4. havi átlagban _____________ Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

_________________________________

a háztartás nagykorú tagjának aláírása

5.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott _________________________________________

5.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

5.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

5.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

5.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: _____________________ havi összege: ___________ Ft

nem rendelkezem.

_________________________________

a háztartásban élő nagykorú gyermek aláírása

Dátum: __________________________

7. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (*a megfelelő rész aláhúzandó.),

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok* / nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó)

A 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül.

kérek* / nem kérek* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó (lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás __________________ Ft évi összegben megállapító) határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok.** (** Amennyiben nem kíván fellebbezési jogáról lemondani, a szövegrész kihúzandó.)

____________________, _______. _____________________________

________________________________

a kérelmező aláírása

________________________________ ____________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

______________________________________________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

_____________________________________________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

______________________________________________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

_____________________________________________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

_____________________________________________

a kérelmező nagykorú közeli hozzátartozójának aláírása

2. melléklet

Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal

3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012

Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására a hatóság tölti ki.

Beérkezés ___________________________

Postára adás ___________________________

az átvevő aláírása _________________________________

1. SZEMÉLYI ADATOK

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………

1.2.1. egyedülálló,

1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy

1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: 1.4.2. Születési neve: ..........................................................................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ................................................................................................................................................................. 1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................

1.4.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.4.6. Tartózkodási helye: .........................................................................................................................................................

1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő

1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:

* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,

b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

2.JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK

A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:

2. 1. Kérelmező

A kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.1.1. nem volt,

2.1.2. a ........................................................................................................................... kívül nem volt,

2.1.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.1.4. jövedelmet nem szereztem,

2.1.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.2.1. nem volt,

2.2.2. a ............................................................................................................ kívül nem volt,

2.2.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.2.4. jövedelmet nem szereztem,

2.2.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.3. Fiatal felnőtt kérelmező esetén a vele azonos lakcímen élő szülő:

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.3.1. nem volt,

2.3.2. a ....................................................................................................................................................... kívül nem volt,

2.3.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.3.4. jövedelmet nem szereztem,

2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem. 2.4. Fiatal felnőtt kérelmező esetén a vele azonos lakcímen élő szülő: Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.4.1. nem volt,

2.4.2. a ................................................................................................................................... kívül nem volt,

2.4.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.4.4. jövedelmet nem szereztem,

2.4.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali

oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali

oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.7.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.7.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.7.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.7.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.7.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali

oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.7.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,

hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

3. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI ADATOK ÉS NYILATKOZATOK

3.1. A rendkívüli települési támogatás megállapítását arra tekintettel kérem, mert

3.1.1. a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe kerültem,

3.1.2. időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdök,

3.1.3. és önmagam, illetve a családom létfenntartásáról nem tudok más módon gondoskodni, egyéb indokok: ....................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................3.1.4. A rendkívüli települési támogatás folyósításának módja

A rendkívüli települési támogatást ………………………………………………………………………………… részére

lakóhelyre (1.1.5. pont) / tartózkodási helyre (1.1.6. pont) postai kifizetéssel

fizetési számlaszámra (1.1.10. pont) átutalással _____________________________________________________________ temetési vállalkozó _______________________-_______________________-_______________ számlaszámra átutalással kérem folyósítani a támogatást megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 5 napon belül.

3.2. A ................................... Ft összegű rendkívüli települési támogatás megállapítását az alábbi alkalmanként jelentkező, vagy nem várt

3.2.1. betegséghez

3.2.2. halálesethez,

3.2.3. elemi kár elhárításához,

3.2.4. válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához,

3.2.5. iskoláztatáshoz,

3.2.6. a gyermek fogadásának előkészítéséhez,

3.2.7. a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartáshoz,

3.2.8. a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez,

3.2.9. egyéb: .................................................................................................................................................. kapcsolódó kiadáshoz kérem.

3.3. rendkívüli települési támogatást

3.3.1. pénzbeli ellátásként

3.3.2. elhunyt személy eltemettetésének a költségeihez való pénzbeli hozzájárulásként kérem.

3.4. Elhunyt személy eltemettetésének a költségeihez kért rendkívüli települési támogatás

3.4.1. Az elhunyt személlyel való rokoni kapcsolat: ........................................................................

3.4.2. A hadigondozásról szóló 1994. évi XLV. törvény alapján temetési hozzájárulásban nem részesülök.

3.4.3 ......................................................................... (az elhunyt személy neve) elhunyt személy eltemettetéséről (utolsó lakcíme): ...........................................................................,

elhalálozásának időpontja: ...................................................)

3.4.4. bár arra nem voltam köteles,

3.4.5. mivel arra köteles voltam magam gondoskodtam.

3.4.6. Az elhunyt személy eltemettetésére nem voltam köteles, mert ................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.7. Az eltemettetésről arra tekintettel gondoskodtam, mert ............................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.8. Az elhunyt személy eltemettetésére köteles voltam, mert ........................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.4.9. A temetés időpontja: ..............................................................................,

3.4.10. A temetkezési szolgáltató neve/elnevezése: ...............................................................................................

3.4.11. Igazolásul csatolom

................................................................................ (név) temetéséről kiállított számlát.

4. EGYÉB NYILATKOZATOK

4.1. Tudomásul veszem, hogy

4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,

4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak.

4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy 4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek

(a megfelelő rész aláhúzandó), és

4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Kelt: ..................................................................... ...

..................................................... kérelmező

………………………………….. nagykorú hozzátartozó(k) aláírása

Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki. Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............……….. Ft összegű rendkívüli települési támogatás jogszabály szerinti pénzbeli ellátást megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.

…………………………………………..

kérelmező aláírása

5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*a megfelelő rész aláhúzandó.) 6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül.

- kérek* - nem kérek* (*a megfelelő rész aláhúzandó.)

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szt.) 10. § (2) bekezdés „A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.”

Az Szt. 17. § (1) bekezdése szerint: „Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy e törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást – ha e törvény eltérően nem rendelkezik – meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell

a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére;

b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére;

c) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetében az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére [az a)–c) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: megtérítés].

(2) Az (1) bekezdés szerinti megtérítést az elrendelése napján érvényes jegybanki alapkamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Kamat csak a szociális ellátás jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétele és az erről való tudomásszerzés közötti időtartamra számítható fel.”

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 50. § (4) bekezdése szerint: A hatósági eljárásban olyan bizonyíték használható fel, amely alkalmas a tényállás tisztázásának megkönnyítésére. Bizonyíték különösen: az ügyfél nyilatkozata, az irat, a tanúvallomás, a szemléről készült jegyzőkönyv, a szakértői vélemény, a hatósági ellenőrzésen készült jegyzőkönyv és a tárgyi bizonyíték.

51. § (1) bekezdése szerint: Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja.

51. § (2) bekezdése szerint: Ha a tényállás tisztázása azt szükségessé teszi, a hatóság az ügyfelet a kérelmére indult eljárásban nyilatkozattételre hívhatja fel. Ha az ügyfél a kérelmére indult eljárásban a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a 31. § (2) bekezdése alapján megszünteti az eljárást.

51. § (6) bekezdése szerint: A hatóság köteles az ügyfelet a nyilatkozattétellel, illetve adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos jogairól tájékoztatni és kötelességeire, valamint a kötelezettségek elmulasztásának jogkövetkezményeire figyelmeztetni.

A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.)

133. § (1) bekezdése szerint: Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy az e törvény rendelkezéseinek megsértésével nyújtott ellátást meg kell szüntetni.

133. § (2) bekezdése szerint: Az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére, személyes gondoskodást nyújtó ellátás esetén az intézményi térítési díj összegének megfizetésére (a továbbiakban: megtérítés).

Nyilatkozattevő ügyfél tudomásul veszi, hogy amennyiben az érdemi döntés meghozatala során a nyilatkozatát az eljáró hatóság figyelembe vette és utóbb megállapítást nyer, hogy annak tartalma a valóságnak nem felel meg, az eljáró hatóság a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátás megtérítése iránt fog intézkedni.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem továbbá, hogy a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. 131.§ (5) bekezdése alapján a települési önkormányzat képviselő-testülete, illetve a gyámhatóság megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a pénzbeli ellátást igénylő szülő vagy más törvényes képviselő személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

A fenti jogszabályi tájékoztatást megkaptam, azt tudomásul vettem:

…………………………………………..

kérelmező aláírása

3. melléklet

Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal

3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012

Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002

Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapítására tanévkezdéshez (a hatóság tölti ki.)

B e n y ú j t h a t ó a tárgyév június 1-je és június 30-a között

Beérkezés ___________________________

Postára adás ___________________________

az átvevő aláírása _________________________________

1. SZEMÉLYI ADATOK

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………

1.2.1. egyedülálló,

1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy

1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve:

1.4.2. Születési neve:

1.4.3.Anyja neve:.....................................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................

1.4.5. Lakóhelye: .......................................................................................

1.4.6. Tartózkodási helye: .......................................................................................................................................................

1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő

1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:

* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,

b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

1. JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK

2.1.A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:

2. 2. Kérelmező

A kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.2.1. nem volt,

2.2.2. a .........................................................................................................................kívül nem volt,

2.2.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.2.4. jövedelmet nem szereztem,

2.2.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.3.1. nem volt,

2.3.2. a .................................................................................................................kívül nem volt,

2.3.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.3.4. jövedelmet nem szereztem,

2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.4.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.4.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.4.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.4.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.4.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.4.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

3. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI ADATOK ÉS NYILATKOZATOK

3.1. Tanévkezdéshez kérem a 3.2. pontban feltüntetett gyermek(ek)re tekintettel a rendkívüli települési támogatás megállapítását.

Kérem szíveskedjenek a tanulói jogviszony fennállásáról szóló igazolást a 3.2. pontban megjelölt oktatási intézménytől beszerezni.

3.2. ___________. év szeptember hónapban általános iskolai tanulmányokat kezdő vagy folytató általános iskolai jogviszonyban álló gyermekek

3.2.1. Neve:

3.2.2. Anyja neve:

3.2.3. Születési helye, ideje:

3.2.4. Lakóhelye:

3.2.5. Általános iskola (____.szeptember 1-től) megnevezése, címe:

3.2.6. Évfolyam ______. szeptemberétől:

3.2.7. Neve:

3.2.8. Anyja neve:

3.2.9. Születési helye, ideje:

3.2.10. Lakóhelye:

3.2.11. Általános iskola (___.szeptember 1-től) megnevezése, címe:

3.2.12. Évfolyam ______. szeptemberétől:

3.2.13. Neve:

3.2.14. Anyja neve:

3.2.15. Születési helye, ideje:

3.2.16. Lakóhelye:

3.2.17. Általános iskola (___.szeptember 1-től) megnevezése, címe:

3.2.18. Évfolyam _______. szeptemberétől:

3.3. A tanévkezdéshez igényelt rendkívüli települési támogatás folyósításának módja

A tanévkezdéshez megállapított rendkívüli települési támogatást

.............................................................................. részére

lakóhelyre (1.1.5. pont) / tartózkodási helyre (1.1.6. pont) postai kifizetéssel

fizetési számlaszámra (1.1.10. pont) átutalással kérem folyósítani ______. augusztus 15-től _______. augusztus 20-áig terjedő időszakban.

4. EGYÉB NYILATKOZATOK

4.1. Tudomásul veszem, hogy

4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben

közölt jövedelmi adatok valódiságát,

4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az

eljáró hatóságnak.

4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő

felhasználásához.

4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek

(A megfelelő rész aláhúzandó.),

4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel

megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.), és

4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és

tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Kelt: .....................................................................

..................................................... .....................................................

kérelmező nagykorú hozzátartozó(k) aláírása

Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki.

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............………..Ft összegű rendkívüli települési támogatást megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.

…………………………………………..

kérelmező aláírása

5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)

6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül.

- kérek* - nem kérek* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)

…………………………………………..

kérelmező(k) aláírása

4. melléklet

Vámösgyörki Közös Önkormányzati Hivatal

3291. Vámosgyörk Petőfi S. út 25. Tel: 37/361-012

Kirendeltség : 3293. Visznek , Szabadság út 63. Tel:37/529-002

Kérelem természetbeni segély megállapítására (a hatóság tölti ki.)

Beérkezés ___________________________

Postára adás ___________________________

az átvevő aláírása _________________________________

1. SZEMÉLYI ADATOK

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: …………………………………………………………………………………………………………… 1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): …………………………...........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.1.6. Tartózkodási helye: .................................................................................................................................................

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................................................

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ……………….. .....................................................

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ....................................................................................................................

1.2. A kérelmező családi állapota: ................................................................................................................. ………

1.2.1. egyedülálló,

1.2.2. házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. bevándorolt/ letelepedett, vagy

1.3.4. menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: 1.4.2. Születési neve: ..........................................................................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ................................................................................................................................................................. 1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó nap): ..........................................................................................................................

1.4.5. Lakóhelye: ................................................................................................................................................................. 1.4.6. Tartózkodási helye: .........................................................................................................................................................

1.4.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..............................................................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő

1.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élőkre vonatkozó adatok:

* Ebben az oszlopban kell feltüntetni,

a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy csecsemőgondozási díjat folyósítanak,

b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

2. JÖVEDELMI ADATOK ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZATOK

.A kérelmezőnek, a házastársának (élettársának) és a velük egy családban élő gyermekeiknek a kérelem benyújtását megelőző hónapban megszerzett havi rendszeres jövedelme, nem havi rendszerességgel megszerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga, forintban:

2. 1. Kérelmező

A kérelem benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.1.1. nem volt,

2.1.2. a ....................................................................................................................................................... kívül nem volt,

2.1.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.1.4. jövedelmet nem szereztem,

2.1.5. havi átlagban ……....…...... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített

foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.2. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársa/élettársa

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását

megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a) pontja alapján

2.2.1. nem volt,

2.2.2. a .............................................................................................................. kívül nem volt,

2.2.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a

kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.2.4. jövedelmet nem szereztem,

2.2.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített

foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.3. Fiatal felnőtt kérelmező esetén vele azonos lakcímen élő szülő:

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem

benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a)

pontja alapján

2.3.1. nem volt,

2.3.2. a ...............................................................................................................kívül nem volt,

2.3.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a

kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.3.4. jövedelmet nem szereztem,

2.3.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített

foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.4. Fiatal felnőtt kérelmező esetén vele azonos lakcímen élő szülő:

Alulírott ..................................................................... nyilatkozom, hogy a kérelem

benyújtását megelőző hónapban rendszeres jövedelmem az Szt. 10. § (2) bekezdés a)

pontja alapján

2.4.1. nem volt,

2.4.2. a .................................................................................................kívül nem volt,

2.4.3. továbbá az Szt. 10. § (2) bekezdés b) pontja szerinti nem havi rendszerességgel a

kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt

2.4.4. jövedelmet nem szereztem,

2.4.5. havi átlagban ……....…... Ft jövedelmet szereztem, melyet nem az egyszerűsített

foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvényben foglaltak szerint végeztem.

2.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.5.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek,

2.5.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.5.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.5.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.5.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy

nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.5.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,

hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.6. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek

Alulírott .....................................................................

2.6.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.6.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.6.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.6.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.6.5. húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy

nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.6.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok,

hogy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

2.7. A kérelmezővel azonos lakcímen élő nagykorú gyermek:

Alulírott .....................................................................

2.7.1. húszévesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozom, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

2.7.2. huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem

rendelkezek, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytatok,

2.7.3. huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy önálló keresettel nem rendelkezek,

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok

2.7.4. Nem keresőtevékenységből származó rendszeres illetve alkalmi jövedelemmel

rendelkezem, jogcíme: ......................................................... és havi összege: ...........................Ft

nem rendelkezem.

2.7.5.húszévesnél idősebb, huszonhárom évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy nappali

oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok,

2.7.6. huszonhárom évesnél idősebb, huszonöt évesnél fiatalabb gyermekként nyilatkozok, hogy

felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat nem folytatok.

…………………………………………..

nagykorú gyermek aláírása

1. JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ TOVÁBBI

ADATOK ÉS NYILATKOZATOK

3.1. A természetbeni segély megállapítását arra tekintettel kérem, mert átmenetileg önerőből

nem tudom biztosítani

3.1.1.magamnak a létfenntartásomhoz szükséges élelmiszert,

3.1.2. az általam lakott lakásban a fűtéshez szükséges tűzifát

Indokaim a következők: ........................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................

3.2. A természetbeni segélyt a szociális rászorultságomra tekintettel természetbeni szociális ellátás formájában

3.2.1. _________________ Ft értékben élelmiszer vásárlására,

3.2.2. _________________ Ft értékben az Önkormányzat mint szolgáltatónál igénybevehető szociális étkeztetés térítési díjára átutalással,

3.2.3. _________________ erdei m3 mennyiségű tűzifának

a lakóhelyemre (1.1.5. pont)

a tartózkodási helyemre (1.1.6. pont) kiszállításával

kérem megállapítani.

4. EGYÉB NYILATKOZATOK

4.1. Tudomásul veszem, hogy

4.1.1. a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság útján – ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát,

4.1.2. köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak.

4.2. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

4.3. (A kérelmező részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.3.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.),

4.3.2. a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

4.3.3. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

4.4.1.*életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.), és

4.4.2. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

Kelt: .....................................................................

..................................................... .....................................................

kérelmező nagykorú hozzátartozó(k) aláírása

Csak a kérelemre induló eljárásban fellebbezési jogról előre történő lemondás esetén töltendő ki. Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó, ..............……….. Ft értékű/ …………………. erdei m3 tűzifa természetbeni segélyt jogszabály szerint megállapító döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok.

. …………………………………………..

kérelmező aláírása

5. Az eljárásban elektronikus úton kapcsolatot tartani a hatósággal kívánok*/ nem kívánok* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)

6. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (9) bekezdése alapján nyilatkozom, hogy külön értesítést az ügy iktatási számáról, az ügyintéző nevéről és hivatali elérhetőségéről az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, az ügyintézési határidőben nem számítandó időtartamokról, a hatóság eljárási kötelezettségének elmulasztása esetén követendő eljárásról, az iratokba való betekintés, és nyilatkozattétel lehetőségéről, valamint arról, hogy kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás céljából történő továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül.

- kérek* - nem kérek* (*A megfelelő rész aláhúzandó.)

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szt.) 10. § (2) bekezdés „A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.”

Az Szt. 17. § (1) bekezdése szerint: „Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy e törvény megsértésével nyújtott szociális ellátást – ha e törvény eltérően nem rendelkezik – meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell

a) a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére;

b) természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére;

c) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetében az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére [az a)–c) pontban foglaltak a továbbiakban együtt: megtérítés].

(2) Az (1) bekezdés szerinti megtérítést az elrendelése napján érvényes jegybanki alapkamattal megemelt összegben kell visszafizetni. Kamat csak a szociális ellátás jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétele és az erről való tudomásszerzés közötti időtartamra számítható fel.”

A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 50. § (4) bekezdése szerint: A hatósági eljárásban olyan bizonyíték használható fel, amely alkalmas a tényállás tisztázásának megkönnyítésére. Bizonyíték különösen: az ügyfél nyilatkozata, az irat, a tanúvallomás, a szemléről készült jegyzőkönyv, a szakértői vélemény, a hatósági ellenőrzésen készült jegyzőkönyv és a tárgyi bizonyíték.

51. § (1) bekezdése szerint: Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja.

51. § (2) bekezdése szerint: Ha a tényállás tisztázása azt szükségessé teszi, a hatóság az ügyfelet a kérelmére indult eljárásban nyilatkozattételre hívhatja fel. Ha az ügyfél a kérelmére indult eljárásban a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a 31. § (2) bekezdése alapján megszünteti az eljárást.

51. § (6) bekezdése szerint: A hatóság köteles az ügyfelet a nyilatkozattétellel, illetve adatszolgáltatási kötelezettséggel kapcsolatos jogairól tájékoztatni és kötelességeire, valamint a kötelezettségek elmulasztásának jogkövetkezményeire figyelmeztetni.

A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.)

133. § (1) bekezdése szerint: Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy az e törvény rendelkezéseinek megsértésével nyújtott ellátást meg kell szüntetni.

133. § (2) bekezdése szerint: Az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére, személyes gondoskodást nyújtó ellátás esetén az intézményi térítési díj összegének megfizetésére (a továbbiakban: megtérítés)

. Nyilatkozattevő ügyfél tudomásul veszi, hogy amennyiben az érdemi döntés meghozatala során a nyilatkozatát az eljáró hatóság figyelembe vette és utóbb megállapítást nyer, hogy annak tartalma a valóságnak nem felel meg, az eljáró hatóság a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátás megtérítése iránt fog intézkedni.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Szt. 10. § (7) a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Tudomásul veszem továbbá, hogy a Gyvt. 131. § (5) bekezdése alapján a települési önkormányzat képviselő-testülete, illetve a gyámhatóság megkeresésére az állami adóhatóság tizenöt napon belül köteles közölni a pénzbeli ellátást igénylő szülő vagy más törvényes képviselő személyi jövedelemadójának alapját. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

A fenti jogszabályi tájékoztatást megkaptam, azt tudomásul vettem:

…………………………………………..

kérelmező aláírása

5. melléklet

Átadás-átvételi elismervény

Alulírott _______________________________________ (név), (lakó- vagy tartózkodás hely címe:) ____________________ város/község ______________________________ közter. neve _______________ közter. jellege _____ hsz./hrsz. ___ép. ____lph. ___em. _____ ajtó alatti lakos

aláírásommal elismerem, hogy a mai napon, _______ . év _________________ hónap _____ napon a

fenti címen

______ erdei m3 tűzifa átadása és átvétele megtörtént.

Kelt: ……………., ________. év ___________________ hónap ____ . nap

_

_________________________________

Vámosgyörk Község Önkormányzata részéről,

mint átadó aláírása

______________________________

a kérelmező, mint átvevő aláírása

6. melléklet

Az önkormányzat által nyújtott szociális alapszolgáltatások intézményi térítési díjai

1. szociális étkeztetést igénybe vevők részére megállapított intézményi térítési díj: (Magyarország 2021. évi központi költségvetéséről szóló 2020. évi XC. törvény 2. melléklet 1.3.2.3.1 pontja figyelembe vételével)

A szolgáltatásért fizetendő térítési díj a mindenkor hatályos ÁFA összegét tartalmazza.

2.Házi segítségnyújtást igénybevevők részére megállapított intézményi térítési díj: (Magyarország 2021. évi központi költségvetéséről szóló 2020. évi XC. törvény 2. melléklet 1.3.2.4. pontja figyelembe vételével)