Almásfüzitő Község Önkormányzat 16/2018 (XII.20.) Önkormányzati rendelete
A szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017.(XI.25.) önkormányzati rendelete módosításáról
Hatályos: 2018. 12. 21- 2018. 12. 20Almásfüzitő Község Önkormányzat 16/2018 (XII.20.) Önkormányzati rendelete
A szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017.(XI.25.) önkormányzati rendelete módosításáról
2018-12-21-tól 2018-12-21-ig
Almásfüzitő Község Önkormányzatának
16/2018. (XII.20.) önkormányzati rendelete
a szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017. (XI.25.)
önkormányzati rendelete módosításáról
Almásfüzitő Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (1) bekezdés, 25.§ (3) bekezdés b) pont, 26.§, 32.§ (1) b) pont és (3) bekezdés, 45. § (1) bekezdés, 48.§ (4) bekezdés, 58/B.§ (2) bekezdés, 62.§ (2) bekezdés, 92.§ (1) - (2) bekezdés, 115.§ (3) bekezdés, 132.§ (4) bekezdés d) és g) pontjában foglalt felhatalmazása alapján, továbbá a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdés, 29.§, 131. § (1) bekezdés és a 151.§ (9) bekezdésben kapott felhatalmazás alapján, valamint az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésben és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdésének 8. és 8a pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:
- §
Almásfüzitő Község Önkormányzatának a szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017. (XI.25.) önkormányzati rendelete (a továbbiakban: R.) 4. §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:
„4. §
A szociális és gyermekvédelmi ellátások iránti kérelmek benyújtásához teljes körűen kitöltött jelen rendelet melléklete szerinti formanyomtatványt kell alkalmazni, melyhez csatolni kell a formanyomtatványban feltüntetett csatolandó mellékleteket. A formanyomtatványok a www.almasfuzito.hu honlapról letölthetők, továbbá Almásfüzitői Polgármesteri Hivatalban, illetve az Almásfüzitői Szociális Alapellátási Intézményben átvehetők.”
- §
A R. 10. § (1) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép:
„10. §
- Az önkormányzat évente egy alkalommal beiskolázási támogatást nyújt, azon családok számára, akiknek egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegnek 250%-át, gyermekét egyedül nevelő szülő esetén annak 300%-át nem haladja meg.
- §
A R. 11. §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:
„11. §
- Évente egy alkalommal élelmiszercsomag támogatásra jogosult Almásfüzitő községben állandó lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegnek 250%-át, egyedül élő esetén annak 300%-át nem haladja meg.
- A támogatás iránti kérelmeket jelen rendelet 3. számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani az abban megjelölt mellékletek csatolásával minden év október elseje és november 15. napja között.
- §
Hatályát veszti a R. 17. § (3) bekezdése.
- §
A R. 3. számú melléklete helyébe jelent rendelet 1. számú melléklete lép
- §
A R. 4. számú melléklete helyébe jelen rendelet 2. számú melléklete lép.
- §
Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekre is alkalmazni kell.
Beró László Dr. Szeidl Bernadett
polgármester jegyző
Almásfüzitő Község Önkormányzata
2932 Almásfüzitő Petőfi tér 7. Tel.: 34/348-251
1. számú melléklet a 16/2018.(XII.20.) Önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
Települési támogatás megállapításához
- a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez
- gyógyszer kiadások viseléséhez
- haláleset költségeinek viseléséhez
- hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjhoz
- beiskolázáshoz
- élelmiszer csomaghoz
- születéshez
- bölcsődei és az óvodai bejáráshoz
- köztemetésre
- étkezési térítési díjra
(A megfelelő kérelemtípust jelölje X-el!)
1.1. Kérelmező neve: .................................................................................................................................................... |
1.2. Kérelmező születési neve: .................................................................................................................................... |
1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................................................. |
1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ..................................................................................................................... |
1.5. Lakóhely: ................................................................................................................................................................ |
1.6. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................................. |
1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................... |
1.8. Állampolgársága: ................................................................................................................................................... |
1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): .............................................................................................................. |
1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ............................................................................................................... |
1.11. Bankszámlaszám (amennyiben a támogatást átutalás útján kívánja igénybe venni): .......................................................................................................................................................................................... |
2. A kérelmező családi állapota (a megfelelő választ kérjük X-el megjelölni) 2.1. egyedülálló 2.2. házastársával/ élettársával él együtt 3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok: 3.1. Neve:……………………………………………………………………………………………… 3.2. Születési neve:……………………………………………………………………………………... 3.3. Anyja neve:…………………………………………………………………………………............. 3.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):………………………………………………………………… 3.5. Lakóhelye:……………………………………………………………………………………...….. 3.6. Tartózkodási helye:………………………………………………………………………………… 3.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………………… 3.8. Állampolgársága:……………………………………………………………………………………. |
4. Kérelmező egy háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név (születési név) | Születési helye, ideje (év, hó, nap) | Anyja neve | Társadalombiztosítási Azonosító Jele | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy,
- aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,
- aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,
- aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.
(A megfelelő választ kérjük X-el megjelölni)
5. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
A | B | C | |||||
A jövedelem típusa | Kérelmező | A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek | |||||
1. | Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó | ||||||
2. | Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó | ||||||
3. | Táppénz, gyermekgondozási támogatások | ||||||
4. | Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | ||||||
5. | Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | ||||||
6. | Egyéb jövedelem | ||||||
7. | Összes jövedelem | ||||||
Együtt élők összes jövedelme: ………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)
Egy főre jutó jövedelem: ……………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)
Felelősségem tudatában kijelentem, hogyX
|
A megfelelő választ kérjük X-el megjelölni) |
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. |
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. |
Dátum: .....................................................
.......................................................................... | .......................................................................... |
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. | |
Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a kérelmező aláírása
Tisztelt Ügyfelünk!
Valamennyi támogatási kérelemhez kötelező az alább felsorolt mellékleteket benyújtani:
- Kérelmező és családjában élő személyek nettó jövedelmi viszonyairól szóló igazolás (munkáltatói igazolás, fizetési jegyzék, Kormányhivatal által kiállított nyugellátásról szóló igazolás) a kérelem benyújtását megelőző 3 hónapról
- Egyéb nem havi rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozata.
- Jövedelemmel nem rendelkező esetén járási hivatal által kiadott 30 napnál nem régebbi együttműködésről szóló igazolás, vagy határozat.
- Elvált vagy különélő szülők esetében a bíróság döntéséről szóló okirat és a tartásdíj összegéről szóló nyilatkozat vagy bankszámla kivonat. Amennyiben a gyermek után a különélő szülő nem fizet tartásdíjat, az erről szóló nyilatkozat.
- A 16. életévét betöltött gyermek tanulói vagy hallgatói jogviszonyát igazoló intézmény által kiállított okirat.
- Vagyonnyilatkozat.
- Gyámság esetén a gyámkirendelés tárgyában keletkezett bírósági vagy gyámhatósági döntés.
Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- A kérelmet megelőző három hónapra vonatkozó közüzemi számlák.
Gyógyszerkiadások viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Háziorvos vagy szakorvos javaslata, mely tartalmazza a krónikus betegség miatt rendszeresen szedett társadalombiztosítás által támogatott, vényköteles gyógyszerek listáját és azok költségéről szóló gyógyszertári igazolást, illetve a speciális kezelésről, segédeszközökről szóló igazolást, árajánlatot.
Haláleset költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Halotti anyakönyvi kivonat
- A temetés költségét igazoló számla.
Hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj kedvezmény iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Hulladékgazdálkodási közszolgáltató által kiállított szerződés másolata, kérelem benyújtását megelőző számla.
Születéshez történő kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Születési anyakönyvi kivonat
Bölcsődei és óvodai bejárás költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Intézmény igazolása arról, hogy a gyermek az ellátási, nevelési napok legalább 75 %-ában jelen volt az intézményben
- Menetjegyek.
Köztemetés iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Halotti anyakönyvi kivonat.
Étkezési térítési díj költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:
- Háziorvos által aláírt javaslat étkezési térítési díjhoz.
Vagyonnyilatkozat
(bármely típusú kérelem esetén kitöltendő)
- A kérelmező személyes adatai
Neve: …………………………………………………………………………………………
Születési neve:………………………………………………………………………………..
Anyja neve:…………………………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………………...
Lakóhely:…………………………………………………………………………………….
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………….
- A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................
Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
........................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
__________
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viselése
iránti kérelem esetén kitöltendő
Lakásviszonyok
A támogatással érintett lakás nagysága: ………….. m2. |
A lakásban tartózkodás jogcíme:……………………………………………………………………. |
Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel: |
A szolgáltató megnevezése:……………………………………………………………………….. |
Fogyasztó/ügyfél azonosító: ……………………………………………………………………… |
Fogyasztási hely azonosító: ……………………………………………………………………….. |
VAGY |
A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma:…………………………………………… |
Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a kérelmező aláírása
Gyógyszerkiadások viselése iránti kérelem esetén kitöltendő
Krónikus betegségek terápiáját szolgáló, társadalombiztosítás által támogatott vényköteles gyógyszereinek listája, illetve a speciális kezelés megnevezése:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mint kezelőorvos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a háziorvos/szakorvos aláírása
Alulírott gyógyszerész az alábbiak szerint igazolom a krónikus betegségek terápiáját szolgáló, társadalombiztosítás által támogatott vényköteles gyógyszerek illetve segédeszközök költségeit:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a gyógyszerész aláírása
Haláleset költségeinek viselése iránti kérelem esetén kitöltendő
Az eltemetett hozzátartozó neve: ………………………………………………………..
Rokoni kapcsolat: ………………………………………………………………………..
A haláleset ideje:…………………………………………………………………………
A temetés költségei: ……………………………………………………………………..
Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a kérelmező aláírása
Hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj viselése iránti kérelem esetén kitöltendő
Alulírott ……………………………….. azzal a kéréssel fordulok az önkormányzathoz, hogy a hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjmentességet részemre megállapítani szíveskedjenek Almásfüzitő Község Önkormányzatának a helyi hulladékgazdálkodási közszolgáltatásról szóló 4/2014. (IV.15.) Önkormányzati rendelete alapján.
I N D O K A I M
Díjhátralékom nincs.
Ingatlanra való jogosultságom: özvegyi jog, haszonélvező, tulajdonos, bérlő, egyéb, éspedig: _______________________ (a megfelelő aláhúzandó).
Igénybe vett hulladéktároló edény mérete:
40 liter 60 liter 80 liter 110liter 120liter
Alulírott hozzájárulok, hogy személyi adataimat, illetve háztartásomban élők adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából felhasználják és kezeljék.
Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a kérelmező aláírása
Almásfüzitő Község Önkormányzata
2932 Almásfüzitő Petőfi tér 7. Tel.: 34/348-251
2. számú melléklet a 16/2018.(XII.20.) Önkormányzati rendelethez
KÉRELEM
Rendkívüli települési támogatás megállapításához
- A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
1.1. Kérelmező neve: ......................................................................................................................................................
1.2. Kérelmező születési neve: ......................................................................................................................................
1.3. Anyja neve: ...............................................................................................................................................................
1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): .......................................................................................................................
1.5. Lakóhely: ..................................................................................................................................................................
1.6. Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................................
1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................................
1.8. Bankszámlaszám (amennyiben a támogatást átutalás útján kívánja igénybe venni):……………………………………………..................................................................................................
1.8. Kérelem indoka: ……………………………........…………………………………………………………………………..
……………………………………………………….……………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
A kérelmező jövedelme: …………………………..Ft/hó
- Kérelmező egy háztartásában élők személyi adatai:
Név | Szül. hely. idő | Anyja Neve | Taj száma | Jövedelem |
Egyéb jövedelmek: Gyermektartásdíj: ……………………..…..Ft
Családi pótlék: ……………………………Ft
Önkormányzati egyéb rendszeres támogatást: ……………………....Ft
Együtt élők összes jövedelme: ………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)
Egy főre jutó jövedelem: ……………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és tudomásul veszem, hogy azok valódisága a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján az NAV-nál ellenőrizhető.
Alulírott hozzájárulok, hogy személyi adataimat, illetve háztartásomban élők adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából felhasználják.
Dátum: Almásfüzitő, ……………………………………
……………………………………
kérelmező
Tisztelt Ügyfelünk!
E kérelemhez az alább felsorolt mellékeleteket kell benyújtani:
- Kérelmező és családjában élő személyek nettó jövedelmi viszonyairól szóló igazolás (munkáltatói igazolás, fizetési jegyzék, Kormányhivatal által kiállított nyugellátásról szóló igazolás) a kérelem benyújtását megelőző 3 hónapról
- Egyéb nem havi rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozata.
- Jövedelemmel nem rendelkező esetén járási hivatal által kiadott 30 napnál nem régebbi együttműködésről szóló igazolás, vagy határozat.
- Elvált vagy különélő szülők esetében a bíróság döntéséről szóló okirat és a tartásdíj összegéről szóló nyilatkozat vagy bankszámla kivonat. Amennyiben a gyermek után a különélő szülő nem fizet tartásdíjat, az erről szóló nyilatkozat.
- A 16. életévét betöltött gyermek tanulói vagy hallgatói jogviszonyát igazoló intézmény által kiállított okirat.
- Vagyonnyilatkozat.
- Gyámság esetén a gyámkirendelés tárgyában keletkezett bírósági vagy gyámhatósági döntés.
Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.
Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap
________________________________________
a kérelmező aláírása
Vagyonnyilatkozat
- A kérelmező személyes adatai
Neve: …………………………………………………………………………………………
Születési neve:………………………………………………………………………………..
Anyja neve:…………………………………………………………………………………..
Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………………...
Lakóhely:…………………………………………………………………………………….
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………….
- A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, valamennyi tagjának vagyona
A. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:
a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................
Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám
szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................
Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
........................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
__________
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.