Almásfüzitő Község Önkormányzat 16/2018 (XII.20.) Önkormányzati rendelete

A szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017.(XI.25.) önkormányzati rendelete módosításáról

Hatályos: 2018. 12. 21- 2018. 12. 20

Almásfüzitő Község Önkormányzatának

16/2018. (XII.20.) önkormányzati rendelete

a szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017. (XI.25.)

önkormányzati rendelete módosításáról


Almásfüzitő Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (1) bekezdés, 25.§ (3) bekezdés b) pont, 26.§, 32.§ (1) b) pont és (3) bekezdés, 45. § (1) bekezdés, 48.§ (4) bekezdés, 58/B.§ (2) bekezdés, 62.§ (2) bekezdés, 92.§ (1) - (2) bekezdés, 115.§ (3) bekezdés, 132.§ (4) bekezdés d) és g) pontjában foglalt felhatalmazása alapján, továbbá a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdés, 29.§,  131. § (1) bekezdés és a 151.§ (9) bekezdésben kapott felhatalmazás alapján, valamint az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésben és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdésének 8. és 8a pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:


  1. §

Almásfüzitő Község Önkormányzatának a szociális és gyermekvédelmi ellátásokról szóló 16/2017. (XI.25.) önkormányzati rendelete (a továbbiakban: R.) 4. §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:

„4. §

A szociális és gyermekvédelmi ellátások iránti kérelmek benyújtásához teljes körűen kitöltött jelen rendelet melléklete szerinti formanyomtatványt kell alkalmazni, melyhez csatolni kell a formanyomtatványban feltüntetett csatolandó mellékleteket. A formanyomtatványok a www.almasfuzito.hu honlapról letölthetők, továbbá Almásfüzitői Polgármesteri Hivatalban, illetve az Almásfüzitői Szociális Alapellátási Intézményben átvehetők.”


  1. §

A R. 10. § (1) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép:

„10. §

  1. Az önkormányzat évente egy alkalommal beiskolázási támogatást nyújt, azon családok számára, akiknek egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegnek 250%-át, gyermekét egyedül nevelő szülő esetén annak 300%-át nem haladja meg.


  1. §

A R. 11. §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép:


„11. §

  1. Évente egy alkalommal élelmiszercsomag támogatásra jogosult Almásfüzitő községben állandó lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó nettó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegnek 250%-át, egyedül élő esetén annak 300%-át nem haladja meg.
  2. A támogatás iránti kérelmeket jelen rendelet 3. számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani az abban megjelölt mellékletek csatolásával minden év október elseje és november 15. napja között.  


  1. §

Hatályát veszti a R. 17. § (3) bekezdése.




  1. §

A R. 3. számú melléklete helyébe jelent rendelet 1. számú melléklete lép


  1. §

A R. 4. számú melléklete helyébe jelen rendelet 2. számú melléklete lép.


  1. §

Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba, rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekre is alkalmazni kell.




          Beró László                                      Dr. Szeidl Bernadett

                                   polgármester                                                jegyző




Almásfüzitő Község Önkormányzata

2932 Almásfüzitő Petőfi tér 7. Tel.: 34/348-251

   

1. számú melléklet a 16/2018.(XII.20.) Önkormányzati rendelethez


KÉRELEM


Települési támogatás megállapításához


  • a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez
  • gyógyszer kiadások viseléséhez
  • haláleset költségeinek viseléséhez
  • hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjhoz
  • beiskolázáshoz
  • élelmiszer csomaghoz
  • születéshez
  • bölcsődei és az óvodai bejáráshoz
  • köztemetésre
  • étkezési térítési díjra


(A megfelelő kérelemtípust jelölje X-el!)


  1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1. Kérelmező neve: ....................................................................................................................................................


1.2. Kérelmező születési neve: ....................................................................................................................................

1.3. Anyja neve: .............................................................................................................................................................

1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): .....................................................................................................................

1.5. Lakóhely: ................................................................................................................................................................

1.6. Tartózkodási hely: .................................................................................................................................................

1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...............................................................................................................

1.8. Állampolgársága: ...................................................................................................................................................

1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ..............................................................................................................

1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ...............................................................................................................

1.11. Bankszámlaszám (amennyiben a támogatást átutalás útján kívánja igénybe venni):

..........................................................................................................................................................................................


2. A kérelmező családi állapota (a megfelelő választ kérjük X-el megjelölni)


2.1.  egyedülálló

2.2.  házastársával/ élettársával él együtt

3. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:


3.1. Neve:………………………………………………………………………………………………

3.2. Születési neve:……………………………………………………………………………………...

3.3. Anyja neve:………………………………………………………………………………….............                     

3.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):………………………………………………………………… 

3.5. Lakóhelye:……………………………………………………………………………………...….. 

3.6. Tartózkodási helye:…………………………………………………………………………………  

3.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:………………………………………………………………

3.8. Állampolgársága:…………………………………………………………………………………….


4. Kérelmező egy háztartásában élők személyi adatai:



A

B

C

D


Név

(születési név)

Születési helye, ideje

(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalombiztosítási Azonosító Jele

1.





2.





3.





4.





5.





Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy,

  • aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,
  • aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő,
  • aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.


(A megfelelő választ kérjük X-el megjelölni)



5. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:


A

B

C

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

ebből: közfoglalkoztatásból származó













2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó







3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások







4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások







5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások







6.

Egyéb jövedelem







7.

Összes jövedelem









Együtt élők összes jövedelme: ………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)

Egy főre jutó jövedelem: ……………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)



Felelősségem tudatában kijelentem, hogyX

  • életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek
  • a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.


A megfelelő választ kérjük X-el megjelölni)

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: .....................................................


..........................................................................
kérelmező aláírása


..........................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása



* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.






Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.

Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                                      a kérelmező aláírása


Tisztelt Ügyfelünk!

Valamennyi támogatási kérelemhez kötelező az alább felsorolt mellékleteket benyújtani:


  1. Kérelmező és családjában élő személyek nettó jövedelmi viszonyairól szóló igazolás (munkáltatói igazolás, fizetési jegyzék, Kormányhivatal által kiállított nyugellátásról szóló igazolás) a kérelem benyújtását megelőző 3 hónapról
  2. Egyéb nem havi rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozata.
  3. Jövedelemmel nem rendelkező esetén járási hivatal által kiadott 30 napnál nem régebbi együttműködésről szóló igazolás, vagy határozat.
  4. Elvált vagy különélő szülők esetében a bíróság döntéséről szóló okirat és a tartásdíj összegéről szóló nyilatkozat vagy bankszámla kivonat. Amennyiben a gyermek után a különélő szülő nem fizet tartásdíjat, az erről szóló nyilatkozat.
  5. A 16. életévét betöltött gyermek tanulói vagy hallgatói jogviszonyát igazoló intézmény által kiállított okirat.
  6. Vagyonnyilatkozat.
  7. Gyámság esetén a gyámkirendelés tárgyában keletkezett bírósági vagy gyámhatósági döntés.


Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1.  A kérelmet megelőző három hónapra vonatkozó közüzemi számlák.


Gyógyszerkiadások viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Háziorvos vagy szakorvos javaslata, mely tartalmazza a krónikus betegség miatt rendszeresen szedett társadalombiztosítás által támogatott, vényköteles gyógyszerek listáját és azok költségéről szóló gyógyszertári igazolást, illetve a speciális kezelésről, segédeszközökről szóló igazolást, árajánlatot.


Haláleset költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Halotti anyakönyvi kivonat
  2. A temetés költségét igazoló számla.


Hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj kedvezmény iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Hulladékgazdálkodási közszolgáltató által kiállított szerződés másolata, kérelem benyújtását megelőző számla.


Születéshez történő kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Születési anyakönyvi kivonat


Bölcsődei és óvodai bejárás költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Intézmény igazolása arról, hogy a gyermek az ellátási, nevelési napok legalább 75 %-ában jelen volt az intézményben
  2. Menetjegyek.


Köztemetés iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Halotti anyakönyvi kivonat.



Étkezési térítési díj költségeinek viselése iránti kérelemhez az alább felsorolt mellékleteket kell benyújtani:


  1. Háziorvos által aláírt javaslat étkezési térítési díjhoz.



Vagyonnyilatkozat

(bármely típusú kérelem esetén kitöltendő)


  1. A kérelmező személyes adatai


Neve: …………………………………………………………………………………………    

Születési neve:………………………………………………………………………………..     

Anyja neve:…………………………………………………………………………………..     

Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………………...     

Lakóhely:…………………………………………………………………………………….     

Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………     

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………….     


  1. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, valamennyi tagjának vagyona


A. Ingatlanok


1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft



B. Egyéb vagyontárgyak


Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................

Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.


Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

........................................

aláírás




Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

__________

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.





Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viselése

iránti kérelem esetén kitöltendő



Lakásviszonyok

A támogatással érintett lakás nagysága: ………….. m2.


A lakásban tartózkodás jogcíme:…………………………………………………………………….

Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel:

A szolgáltató megnevezése:………………………………………………………………………..

Fogyasztó/ügyfél azonosító: ………………………………………………………………………

Fogyasztási hely azonosító: ………………………………………………………………………..

VAGY

A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma:……………………………………………








Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.

Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                                      a kérelmező aláírása





Gyógyszerkiadások viselése iránti kérelem esetén kitöltendő


Krónikus betegségek terápiáját szolgáló, társadalombiztosítás által támogatott vényköteles gyógyszereinek listája, illetve a speciális kezelés megnevezése:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..


Mint kezelőorvos, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.

Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                              a háziorvos/szakorvos  aláírása



Alulírott gyógyszerész az alábbiak szerint igazolom a krónikus betegségek terápiáját szolgáló, társadalombiztosítás által támogatott vényköteles gyógyszerek illetve segédeszközök költségeit:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                                    a gyógyszerész aláírása












Haláleset költségeinek viselése iránti kérelem esetén kitöltendő


Az eltemetett hozzátartozó neve: ………………………………………………………..

Rokoni kapcsolat: ………………………………………………………………………..

A haláleset ideje:…………………………………………………………………………

A temetés költségei: ……………………………………………………………………..


Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.

Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                                      a kérelmező aláírása




Hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj viselése iránti kérelem esetén kitöltendő


Alulírott ……………………………….. azzal a kéréssel fordulok az önkormányzathoz, hogy a hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjmentességet részemre megállapítani szíveskedjenek Almásfüzitő Község Önkormányzatának a helyi hulladékgazdálkodási közszolgáltatásról szóló 4/2014. (IV.15.) Önkormányzati rendelete alapján.


I N D O K A I M

Díjhátralékom nincs.

Ingatlanra való jogosultságom: özvegyi jog, haszonélvező, tulajdonos, bérlő, egyéb, éspedig: _______________________ (a megfelelő aláhúzandó).


Igénybe vett hulladéktároló edény mérete:

 40 liter ˆ         60 liter ˆ          80 liter ˆ          110liter ˆ          120liter ˆ



Alulírott hozzájárulok, hogy személyi adataimat, illetve háztartásomban élők adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából felhasználják és kezeljék.

Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.


Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap

                                                                                           ________________________________________

                                                                                                      a kérelmező aláírása



Almásfüzitő Község Önkormányzata

2932 Almásfüzitő Petőfi tér 7. Tel.: 34/348-251



2. számú melléklet a 16/2018.(XII.20.) Önkormányzati rendelethez


KÉRELEM

Rendkívüli települési támogatás megállapításához


  1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:


1.1. Kérelmező neve: ......................................................................................................................................................

1.2. Kérelmező születési neve: ......................................................................................................................................

1.3. Anyja neve: ...............................................................................................................................................................

1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): .......................................................................................................................

1.5. Lakóhely: ..................................................................................................................................................................

1.6. Tartózkodási hely: ...................................................................................................................................................

1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................................

1.8. Bankszámlaszám (amennyiben a támogatást átutalás útján kívánja igénybe venni):……………………………………………..................................................................................................

1.8. Kérelem indoka: ……………………………........…………………………………………………………………………..

……………………………………………………….……………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


A kérelmező jövedelme: …………………………..Ft/hó


  1. Kérelmező egy háztartásában élők személyi adatai:


Név

Szül. hely. idő

Anyja Neve

Taj száma

Jövedelem

































Egyéb jövedelmek:        Gyermektartásdíj: ……………………..…..Ft

                                    Családi pótlék: ……………………………Ft

Önkormányzati egyéb rendszeres támogatást: ……………………....Ft



Együtt élők összes jövedelme: ………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)


Egy főre jutó jövedelem: ……………………………..Ft (ügyintéző tölti ki)



Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és tudomásul veszem, hogy azok valódisága a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján az NAV-nál ellenőrizhető.


Alulírott hozzájárulok, hogy személyi adataimat, illetve háztartásomban élők adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából felhasználják.



Dátum: Almásfüzitő, ……………………………………


                                                                                               ……………………………………

                                                                                                               kérelmező               



Tisztelt Ügyfelünk!


E kérelemhez az alább felsorolt mellékeleteket kell benyújtani:


  1. Kérelmező és családjában élő személyek nettó jövedelmi viszonyairól szóló igazolás (munkáltatói igazolás, fizetési jegyzék, Kormányhivatal által kiállított nyugellátásról szóló igazolás) a kérelem benyújtását megelőző 3 hónapról
  2. Egyéb nem havi rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozata.
  3. Jövedelemmel nem rendelkező esetén járási hivatal által kiadott 30 napnál nem régebbi együttműködésről szóló igazolás, vagy határozat.
  4. Elvált vagy különélő szülők esetében a bíróság döntéséről szóló okirat és a tartásdíj összegéről szóló nyilatkozat vagy bankszámla kivonat. Amennyiben a gyermek után a különélő szülő nem fizet tartásdíjat, az erről szóló nyilatkozat.
  5. A 16. életévét betöltött gyermek tanulói vagy hallgatói jogviszonyát igazoló intézmény által kiállított okirat.
  6. Vagyonnyilatkozat.
  7. Gyámság esetén a gyámkirendelés tárgyában keletkezett bírósági vagy gyámhatósági döntés.



Mint kérelmező, büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok és nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek.


Almásfüzitő, 20............év...............hó...............nap



                                                                                           ________________________________________

                                                                                                    a kérelmező aláírása





Vagyonnyilatkozat


  1. A kérelmező személyes adatai


Neve: …………………………………………………………………………………………    

Születési neve:………………………………………………………………………………..     

Anyja neve:…………………………………………………………………………………..     

Születési hely, év, hó, nap:…………………………………………………………………...     

Lakóhely:…………………………………………………………………………………….     

Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………     

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………….     


  1. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, valamennyi tagjának vagyona


A. Ingatlanok


1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község ........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft



B. Egyéb vagyontárgyak


Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ................................ típus ..................... rendszám

szerzés ideje, valamint a gyártás éve: .................................................................

Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

........................................

aláírás




Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

__________

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.




Mellékletek