Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2014. (V.30.) önkormányzati rendelete a szociális igazgatásról, valamint a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 6/2012. (II.24) önkormányzati rendelet módosításáról

Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény  26.§-ában kapott felhatalmazás alapján,  Magyarország helyi önkormányzatairól  szóló 2011.  évi CLXXXIX. törvény 13.§  (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

                                                                     1. §

Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének a  szociális igazgatásról, valamint a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 6/2012. (II.24) önkormányzati rendelete a következő 4/A. §-sal egészül ki:

4/A.§ (1) Az önkormányzat krízis segélyt nyújt annak a kérelmezőnek, akinek lakhatása  - önhibáján kívül bekövetkezett káresemény miatt – veszélybe került

(2) A rendelet alkalmazásában káresemény: tűz, villámcsapás, vihar, robbanás, csőtörés, földcsuszamlás, betörés.

(3) A kérelmet formanyomtatványon, a szükséges mellékletekkel kell benyújtani.

(4) A segély összege legfeljebb 70 000 Ft.

(5) A Képviselő-testület a krízis segély megállapításának hatáskörét a polgármesterre ruházza át.

2.§

1. Ez a  rendelet 2014.  június 1-én lép hatályba és 2014. június 2-án  hatályát veszti.

       Dr. Tittmann János                                                                    Kecskésné Patos Szilvia

polgármester                                                                                          jegyző

KÉRELEM

Krízis segélyre                              

Kérem, hogy részemre a kérelemben leírtak és a csatolt igazolások alapján segélyt megállapítani szíveskedjenek.

A) Kérelmező adatai:                                                                 Kérem olvashatóan kitölteni !

Családi állapota:       nős,     férjezett,         hajadon,           nőtlen  ,  elvált,       özvegy

Állandó lakcíme:….................................................................................................................

Tartózkodási helye:…............................................................................................................

Munkahelye, foglalkozása:…................................................................................................

Havi rendszeres jövedelme:…..............................................................................................

KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI*:

*Közeli hozzátartozó: A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folyatató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermek.

-  2  -

LAKÁSHELYZET:

A lakás típusa:            albérlet,           szolgálati lakás,          önkormányzati lakás,

személyi tulajdonban lévő lakás,

Komfortfokozata:        komfortnélküli,            félkomfortos,           komfortos,      összkomfortos

Lakáshasználat jogcíme: albérlő, bérlő, tulajdonos, haszonélvező, családtag, jogcím nélküli lakáshasználó,  szívességi lakáshasználó

A lakás alapterülete: ………m2      Szobák száma: ……….

A segélykérelem oka – káresemény:…........................................................................

…..............................................................................................................................................

…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

A lakhatás helyreállításának tervezett költsége:

Lakásbiztosítással rendelkezik-e:

  Igen   -     nem

Egyéb támogatásban részesül-e családja a Polgármesteri Hivataltól?

Igen   -     nem

Ha igen, a támogatás jogcímét aláhúzással jelölje!

1. aktív korúak ellátása (FHT, rendszeres szociális segély)

2. lakásfenntartási támogatás:…..................... Ft/hó

3. adósságkezelési támogatás ………………. Ft

4. rendszeres gyermekvédelmi támogatás:….... gyermek

5. közgyógyellátás

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható szociális ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatban valótlan tényt közöl. A jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett segélyt a mindenkori banki kamattal megemelt összegben kell visszafizetni.

Hozzájárulok, hogy személyi adataimban Dorog Város Képviselő-testületének tagjai, valamint nem képviselő bizottsági tagok feldolgozás céljából beletekinthetnek.

D o r o g, 20….......................................

                                                                                   …..............................................

                                                                                          Kérelmező aláírása

B) Jövedelmi adatok

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

C) Vagyoni adatok

(a kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók vagyona)

I. Rész

SZEMÉLYI ADATOK

Kérelmező neve: .......................................................................................................................

születési helye és ideje: ............................................................................................................

anyja  neve: ..............................................................................................................................

lakcíme: ....................................................................................................................................

II. Rész

NYILATKOZAT A JÖVEDELEMRŐL^[1]

A kérelmező utolsó havi összes jövedelme:    ........................... Ft

A nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga  …………………. Ft

III. Rész

VAGYONI NYILATKOZAT

A) Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):

a) címe: .......................................város/község ........................................út/utca ...............hsz.

alapterülete:.............................................m2,tulajdoni hányad: ................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ...........................................................................................................

b) címe: ...................................... város/község .........................................út/utca ........... hsz.

alapterülete.............................................................m2, tulajdoni hányad: ...........................

a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):

a) címe: .............................................város/község ....................................út/utca ........... hsz.

alapterülete: ....................................m2, tulajdoni hányad:.. .................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):

a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):................................................

címe: ....................................város/község ................................................ út/utca ........... hsz.

alapterülete: ............................ m2, tulajdoni hányad: ...................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):

a) megnevezése:......................................................................................................................

címe: ................................város/község ................................ hrsz., alapterülete: ..........m2

művelési ága: ............................. tulajdoni hányad: .........................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ....................................................................................................

aranykorona-értéke: ..........................................................................................................

B) Nagy értékű ingóságok (ideértve a lízingelt vagyontárgyakat is)

1. Járművek:

a) személygépkocsi: ...............................................típus ........................................rendszám

a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................

....................................................................típus .................................................rendszám

a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

....................................................................típus .................................................rendszám

b) egyéb jármű: .....................................................................................................................

a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................

Dátum: …………………………………….

................................................

aláírás