1. Az ellátást igénybe vevő adatai: |
|
Név:…………………………………………………………………………………………… |
|
Születési neve:………………………………………………………………………………… |
|
Anyja neve:……………………………………………………………………………………. |
|
Születési helye, időpontja:……………………………………………………………………. |
|
Lakóhelye:……………………………………………………………………………………. |
|
Tartózkodási helye:…………………………………………………………………………… |
|
Állampolgársága:……………………………………………………………………………… |
|
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:………………………………………….. |
|
Társadalombiztosítási Azonosító Jele:……………………………………………………….. |
|
Tartására köteles személy |
|
a) neve:…………………………………………………………………………………… |
|
b) lakóhelye:……………………………………………………………………………… |
|
Telefonszáma:………………………………………………………………………………… |
|
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) |
|
a) neve:…………………………………………………………………………………… |
|
b) lakóhelye:……………………………………………………………………………… |
|
c) telefonszáma:………………………………………………………………………….. |
|
Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:…………….. |
|
2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri |
|
|
|
2.1. étkeztetés |
|
|
|
3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: |
|
3.1. Étkeztetés |
|
milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: |
|
milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: |
|
az étkeztetés módja: |
|
helyben fogyasztás |
|
elvitellel |
|
kiszállítással |
|
Balatonszárszó,………………. ……………………………………………………………
|
|
Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: |
|
|
I.
EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki) (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: .......................................................................................................................................... Születési név: ............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................ Születési hely, idő: ...................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): ......................................................................................... Az
1993. évi III. törvény 117/B. §
-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): □ igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat” nyomtatványt nem kell kitölteni, □ nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:
Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Balatonszárszó, …………év……………………………..hó.................nap ................................................................ Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása |
|