Balatonalmádi Város Önkormányzata Képviselő-testületének 11/2015 (II.26..) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról

Hatályos: 2015. 03. 01- 2015. 12. 31

Balatonalmádi Város Önkormányzat Képviselő-testülete az 1.§-4.§ tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (1) bekezdésében, 32.§ (1) bekezdés b) pontjában és 32.§ (3) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az 5.§ tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 17.§ (5) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, a 7.§-12.§ tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 25.§ (3) bekezdés b) pontjában, 45.§ (1) bekezdésében, 132.§ (4) bekezdés g) pontjában és a 134/E.§-ában kapott felhatalmazás alapján, a 14.§ tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 26.§-ában kapott felhatalmazás alapján, a 15.§ tekintetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 48.§ (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján,  a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13.§ (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:




1.      Általános rendelkezések



1.§ E rendelet az alábbi pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokat ( a továbbiakban: szociális ellátások) szabályozza:

a)      a települési támogatást,

b)      a rendkívüli települési támogatást,

c)      a települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatását és

d)     a köztemetést.


2.§ A Képviselő-testület a polgármesterre ruházza át az alábbi döntési hatásköreit:

a)      a települési támogatás megállapításával, megszüntetésével, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett támogatás és kamata visszafizetésre kötelezéssel és a visszafizetési kötelezettség csökkentésével, elengedésével, vagy annak részletekben történő megfizetés engedélyezésével kapcsolatos eljárásban,

b)      a rendkívüli települési támogatás megállapításával kapcsolatos eljárásban,

c)      a települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatás megállapításával kapcsolatos eljárásban,

d)     a köztemetés elrendelésével, a költségek hagyatéki teherkénti bejelentésével, az eltemettetésre köteles személy köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezéssel kapcsolatos eljárásban és

e)      a köztemetés költségének megtérítési kötelezettsége alóli mentességgel kapcsolatos eljárásban.


3.§  (1) A szociális ellátások iránti kérelmet a Balatonalmádi Közös Önkormányzati Hivatal Igazgatási Osztályához kell benyújtani hivatali időben személyesen vagy postai úton.


(2) A pénzbeli és természetbeni ellátásra való jogosultság elbírálásához a kérelmezőnek a saját és családja, – a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás esetén – a háztartása jövedelmi, - e rendeletben meghatározott esetekben – vagyoni viszonyairól – az erre a célra rendszeresített nyomtatványon meghatározott tartalom szerint – nyilatkoznia kell.


(3) A szociális ellátások iránti kérelmekhez csatolni kell:

a)      a támogatást kérő jövedelméről szóló igazolást,

b)      a családjában élő közeli hozzátartozók jövedelmeiről szóló igazolást,

c)      az illetékes állami foglalkoztatási szerv igazolását az álláskeresőként nyilvántartásba vételéről, amennyiben kérelmező vagy családtagja jövedelemmel nem rendelkezik,

d)     betegség, várandósság esetén orvosi igazolást,

e)      a gyermek és családja kapcsolattartásához a gyámhatóság határozatát,

f)       elemi kár bekövetkezése esetén, az azt igazoló hatósági bizonyítványt, vagy okiratot

g)      az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás esetén a temetési költségek igazolására a kérelmező nevére a temetési szolgáltatást végző által kiállított számla eredeti példányát és a halotti anyakönyvi kivonat másolatát.

h)      a 18. életévét betöltött, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató felnőttet érintő szociális ellátás esetén a tanulói, illetve hallgatói jogviszonyról kiállított igazolást,

i)        gyermektartásdíj jövedelem esetében csatolni kell az erről rendelkező jogerős bíróság határozat másolatát, vagy a tartásdíj összegét igazolni lehet postai feladóvevénnyel, pénzintézeti igazolással, ennek hiányában kérelmező büntetőjogi felelőssége mellett tett  írásbeli nyilatkozatát.


(2) A rendkívüli települési támogatás iránt benyújtott kérelem esetén – ide nem értve a haláleset bekövetkeztére tekintettel benyújtott rendkívüli települési támogatást – feltéve, hogy két éven belül a kérelmező ugyanazon lakásában nem készült környezettanulmány, környezettanulmányt kell készíteni.


4.§ (1) A szociális ellátások folyósítása:

a)      a kérelmező lakcímére utalással vagy

b)      a kérelmező bankszámlájára utalással vagy

c)      az érintett szolgáltató számlájára utalással

történik.


(2) Az (1) bekezdéstől eltérően, annak aki veszélyeztető rendkívüli élethelyzetben, aki életet, testi épséget veszélyeztető helyzetben van, számára a rendkívüli települési támogatás házipénztár útján is kifizethető.


(3) Veszélyeztető rendkívüli élethelyzetnek minősül:

a)      a hosszabb betegségből eredő jövedelem kiesés, baleset,

b)      az elemi kár,

c)      a gyógyászati segédeszköz beszerzése, vagy

d)     a családi krízis helyzet.


 (4) A szociális ellátásokat havonta utólag, minden hónap 5. napjáig kell folyósítani. A rendkívüli települési támogatások esetében lehetőség van hóközi folyósításra is.


 5. § A jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett ellátás megtérítésére való kötelezés esetében engedélyezhető:

a)      részletfizetés, ha a megfizetésre kötelezett családjában, - a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás esetén – a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át,  6 havi részletben, vagy

b)      csökkentés, ha a megfizetésre kötelezett családjában, - a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás esetén – a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130%-át 50%-ig vagy

c)      elengedés, ha a megfizetésre kötelezett családjában, - a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás esetén – a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100%-át.


6.§ Az e rendeletben nem szabályozottak esetében a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény és a végrehajtására kiadott jogszabály rendelkezéseit kell alkalmazni.



2.      Települési támogatás



 7.§ (1)  Az önkormányzat az e rendeletben szabályozott feltételek alapján rendszeres pénzbeli ellátásként települési támogatást nyújt:

a)      a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez (a továbbiakban: települési lakhatási támogatás),

b)      a 18. életévet betöltött tartósan beteg hozzátartozójának az ápolását, gondozását végző személy részére és

c)      a gyógyszerkiadások viseléséhez.


(2) Települési támogatás csak egy jogcímen vehető igénybe.


(3) Települési támogatást egy évre kell megállapítani.



8.§ (1) A települési lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartások tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás.


(2) A települési lakhatási támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában, és a lakhatással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.


(3) A (2) bekezdés alkalmazásában a kérelmező lakhatását legnagyobb mértékben veszélyeztető kiadások: a villanyáram-, víz- és gázfogyasztás, a szemétszállítás díja, a lakbér vagy az albérleti díj.


(4) Az (1) bekezdés alkalmazásában települési lakhatási támogatásra jogosult az a balatonalmádi lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személy, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával.


(5) A települési lakhatási támogatás tekintetében fogyasztási egység a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol

a)a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,

b)a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,

c)a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,

d)a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8, és

e)a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.


(6)  Ha a háztartás

a)(5) bekezdés a)–c) pontja szerinti tagja magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, vagy

b)(5) bekezdés d) vagy e) pontja szerinti tagjára tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak,

rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.


(7) A települési lakhatási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség szorzata. Az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség összege 2015. évben 450,-Ft, amelyet követően az önkormányzat az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség összegét minden év december 31. napjáig felülvizsgálja.


(8) A települési lakhatási támogatás esetében elismert lakásnagyság

a)ha a háztartásban egy személy lakik 35 nm,

b)ha a háztartásban két személy lakik 45 nm,

c)ha a háztartásban három személy lakik 55 nm,

d)ha a háztartásban négy személy lakik 65 nm,

e)ha négy személynél több lakik a háztartásban, a d) pontban megjelölt lakásnagyság és minden további személy után 5-5 nm,

azzal, hogy  legfeljebb a jogosult által lakott lakás nagysága vehető figyelembe.


(9) A települési lakhatási támogatás egy hónapra jutó összege

a)a lakásfenntartás elismert költségének 30%-a, ha a jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100%-át, de legfeljebb 5100,-Ft, vagy

b)a lakásfenntartás elismert költségének 20%-a, ha a  jogosult háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100%-át meghaladja, de legfeljebb 3.000,-Ft.


9.§ (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési lakhatási támogatás iránti kérelmet e rendelet 1. mellékletében meghatározott formanyomtatványon kell benyújtani.


(2) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez települési lakhatási támogatás iránti kérelemhez csatolni kell

a)a háztartás tagjainak 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozatát, valamint a háztartás tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolását,

b)a lakás nagyságát hitelt érdemlően igazoló dokumentumot,

c)a természetbeni szociális ellátásként nyújtott ellátás esetén a támogatott szolgáltatást szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés alapján szerződőként igénybe vevő fogyasztónak és a fogyasztási helynek a szolgáltató általi azonosításához szükséges adatot megállapítására, igazolására szolgáló iratot, továbbá a társasházban lakó jogosult részére nyújtott támogatás esetén  a közös képviselő 3. melléklet szerinti nyilatkozatát, vagy

d)a lakbér vagy albérleti díj igazolására a bérleti jogviszonyra vonatkozó szerződés másolatát.


(3) A települési lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.


(4) Az (1) bekezdés alkalmazásában külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás részeit.


(5) A települési lakhatási támogatást meg kell szüntetni,

a)ha a támogatott lakcíme megváltozik,

b)ha a szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés megszűnik,

c)ha a támogatott meghal,

d)az (1) bekezdésben megállapított jogosultsági feltétel megszűnik vagy

e)a támogatott kérelmére.


10.§ (1) Települési támogatásra jogosult az balatonalmádi lakóhellyel rendelkező, a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 8:1.§ (1) bekezdés 2. pontja szerint hozzátartozónak minősülő személy 

a)      aki balatonalmádi lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező 18. életévét betöltött tartósan beteg ápolását, gondozását végzi és

b)      akinek családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 110%-át, egyedülálló esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 160%-át nem haladja meg, és

c)      a család tagjai egyikének sincs vagyona.


(2) A (1) bekezdés alkalmazásában tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.


(3) A jogosultság megállapításához az ápolás helyszínén környezettanulmányt kell készíteni a házi segítségnyújtást biztosító intézmény közreműködésével.


(4) A 10.§ (1) bekezdés szerinti települési támogatás havi összege: 28.500,-Ft


(5)  Nem jogosult a hozzátartozó az  (1) bekezdésben szabályozott települési támogatásra, ha

a)      az ápolt személy két hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban, illetve köznevelési intézmény tanulója vagy felsőoktatási intézmény nappali képzésben részt vevő hallgatója, kivéve ha   

aa) a köznevelési intézményben eltöltött idő a nemzeti köznevelésről szóló törvényben a köznevelési intézményben való kötelező tartózkodásra meghatározott időtartamot nem haladja meg,

ab) a nappali ellátást nyújtó szociális intézmény igénybevételének, illetve a felsőoktatási intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát nem haladja meg,

ac) a köznevelési, illetve a felsőoktatási intézmény látogatása, vagy a nappali ellátást nyújtó szociális intézmény igénybevétele csak az ápolást végző személy rendszeres közreműködésével valósítható meg,

b)      rendszeres pénzellátásban részesül,

c)      szakiskola, középiskola nappali rendszerű képzésének hallgatója, illetve felsőoktatási intézmény nappali képzésben részt vevő hallgatója,

d)     keresőtevékenységet folytat,

e)      az ápoló és ápolt között tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződés áll fenn.


(6) A települési támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha

a)      az ápolt személy állapota az állandó ápolást már nem teszi szükségességé,

b)      az ápolást végző személy a kötelezettségét nem teljesíti,

c)      az ápolt személy meghal,

d)     az ápolást végző vagy az ápolt személy tartózkodási joga megszűnt vagy tartózkodási jogának gyakorlásával felhagyott,

e)      az (5) bekezdésben megjelölt jogosultságot kizáró körülmény következik be, vagy

f)       az ápoló vagy az ápolt ezt kérelmezi.


(7) Az (6) bekezdés b) pontjának alkalmazásában, az ápolást végző személy az ápolási kötelezettségét akkor nem teljesíti, ha több egymást követő napon nem gondoskodik

       a) az ápolt személy alapvető gondozási, ápolási igényének kielégítéséről,

          aa) a napi legalább egyszeri meleg étel biztosításáról,

          ab) a gyógyszerhez való hozzájutáshoz,

       b) az ápolt és lakókörnyezete megfelelő higiénés körülményének biztosításáról, különösen

          ba) a fürdetésről, mosdatásról,

          bb) a lakás takarításáról és tisztán tartásáról, vagy

      c) az esetleges veszélyhelyzetek kialakulásának megelőzéséről.


(8) Az ápolási kötelezettség teljesítését a házi segítségnyújtást biztosító intézmény közreműködésével kell ellenőrizni.


11.§ (1) A 10.§ (1) bekezdés szerinti települési támogatás iránti kérelmet 4. mellékletben megállapított formanyomtatványon kell benyújtani.


(2) A kérelem elbírálásához az 3.§ (3) bekezdésben foglaltakon túl csatolni kell

a) a család tagjai 2. melléklet szerinti vagyonnyilatkozatát, a család tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolását,

b)a háziorvos 5. melléklet szerinti igazolását a tartós betegség fennállásáról, és

c)a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező járási hivatal igazolását arról, hogy kérelmező ápolási díjban nem részesül.



12.§ (1) Települési támogatás gyógyszerkiadások viseléséhez annak a balatonalmádi lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személynek állapítható meg, aki közgyógyellátásban nem részesül és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 220%-át, és a havi rendszeres gyógyszerköltségének mértéke eléri az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 15%-át.


(2) A települési támogatás iránti kérelmet 4. mellékletben megállapított formanyomtatványon kell benyújtani.


(3) A kérelem elbírálásához az 3.§ (3) bekezdésben foglaltakon túl csatolni kell

a)      a háziorvos által leigazolt, a kérelmező havi rendszeres gyógyszerköltségéről szóló gyógyszertár – 6. melléklet szerinti - igazolását, és

b)      a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező járási hivatal igazolását, hogy kérelmező közgyógyellátásban nem részesül.


(4) Az (1) bekezdés alkalmazásában havi rendszeres gyógyszerköltsége megállapításánál a társadalombiztosítási támogatásba befogadott és a nem támogatott gyógyszerek is figyelembe vehetőek.


(5) A gyógyszerkiadások viseléséhez megállapított települési támogatás összege:

a)      1.500,-Ft/hó, ha az igazolt gyógyszerköltség az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 15%-át, vagy

b)      3.000,-Ft/hó, ha az igazolt gyógyszerköltség az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 20%-át

meghaladja.


(6) A gyógyszerkiadások viseléséhez megállapított települési támogatást  meg kell szüntetni, ha

a)      az (1) bekezdésben megjelölt jogosultságot kizáró ok következett be,

b)      a jogosult ezt kérelmezi,

c)      a jogosult meghal, vagy

d)     a jogosult lakcíméről elköltözött.



3.      Rendkívüli települési támogatás



13.§ (1) Rendkívüli települési támogatásban részesíthető az a személy, aki önmaga, illetve családja létfenntartásról más módon nem tud gondoskodni, veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, vagy az alkalmanként jelentkező többletkiadások vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul.



(2) Alkalmanként jelentkező többletkiadásnak minősül:

a)      a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás költsége,

b)      a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése körében felmerülő költségek, vagy

c)      a gyermek iskoláztatása, betegsége körében felmerülő alkalmi többletkiadás, ruházatának pótlása, élelmezése körében felmerülő alkalmi többletkiadás.


(3) Az (1) bekezdés szerinti rendkívüli települési támogatásban részesíthető az a személy, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő, továbbá tartós beteg vagy fogyatékos, illetve gyermekét egyedül nevelő szülő esetén 230%-át nem haladja meg.

(4) Az (1) bekezdés szerinti rendkívüli települési támogatás összege alkalmanként az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegéig állapítható meg, de ugyanazon személy részére nyújtott rendkívüli települési támogatás éves összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át.

(5) A rendkívüli települési támogatás iránti kérelemhez csatolni kell az e rendelet 3.§ (3) bekezdésében foglalt igazolásokat.

13/A.§ (1) 4.§ (3) bekezdés a) pontja és b) pontja szerinti veszélyeztető rendkívüli élethelyzet esetében évente egy alkalommal rendkívüli települési támogatásban részesíthető az a személy, akinek családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 500%-át.

(2) Az (1) bekezdésben megállapított rendkívüli települési támogatás összege legfeljebb 30.000,-Ft. 

(3) A 4.§ (3) bekezdés a) pontja és b) pontja szerinti esetben a rendkívüli települési támogatás iránti kérelemhez csatolni kell a rendkívüli élethelyzetről szóló igazolást: háziorvosi igazolást, társadalombiztosítási szerv igazolását, vagy a jövedelem csökkenésről munkáltatói igazolást, hatósági bizonyítványt, vagy egyéb okiratot.

(4) A 4.§ (3) bekezdés b) pontjának alkalmazásában elemi kár: tűzeset, földrengés, vihar (felhőszakadás) jégverés, hónyomás okozta olyan kár, amelynek következtében a támogatásra szoruló lakhatást szolgáló javai oly mértékben károsodtak, hogy lakhatása veszélyeztetett.

13/B.§ (1) Rendkívüli települési támogatás nyújtható annak a személynek, aki elhunyt személy eltemettetéséről gondoskodott annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartásra kötelezett hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése a kérelmező, illetve családja létfenntartását veszélyezteti.

 (2) Az (1) bekezdésben megállapított rendkívüli települési támogatásra jogosult az

a)      akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, vagy

b)      aki a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban nem részesült.


(3) Az (1) bekezdésben megállapított rendkívüli települési támogatás összege koporsós temetés esetén 60.000,-Ft, hamvasztásos temetés esetén 40.000,-Ft.


Települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatása


14.§ (1) Elsősorban természetbeni ellátásként települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatásában részesíthető az az egyedülálló, háztartásában egyedül élő balatonalmádi lakóhelyű személy, aki a tárgyév január 1. napján betöltötte a 70. életévét és

a)      havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, és

b)      legalább 10 hónapig életvitelszerűen Balatonalmádiban tartózkodik, és

c)      lakáshasználatból származó jövedelemmel nem rendelkezik, és

d)     igazolja a települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj 50%-os befizetését, és

e)      igazolja, hogy települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj hátralékkal nem rendelkezik.


(2) A támogatás összege az igazolt települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj éves összegének 50%-a, de legfeljebb 10.000,-Ft.

(3) A támogatás megállapítására irányuló kérelmet a 7. mellékletében lévő formanyomtatványon tárgyév október 31. napjáig lehet benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő hatályú.

(4) A kérelemhez csatolni kell, az 3.§ (3) bekezdés a) pontja szerinti igazoláson felül:

a)      a tárgyévi közszolgáltatási díj 50%-ának befizetéséről szóló igazolást, és igazolást arról, hogy díjhátralékkal nem rendelkezik és

b)      a társasházban lakó kérelmező esetén a közös képviselő igazolását a tárgyévi közszolgáltatási díj 50%-ának befizetéséről, összegéről és arról, hogy kérelmező közszolgáltatási díjhátralékkal nem rendelkezik.


(5)  Az a kérelmező, aki a benyújtott kérelmében valótlan adatokról nyilatkozik, a tárgyévet követően elveszti támogatásra való jogosultságát.

(6) Társasházban lakó jogosult részére a támogatás e rendelet szerint nyújtható, a szolgáltatóval történt egyeztetést követően.


A köztemetés költségeinek megtérítési kötelezettsége alóli mentesség


15.§ A polgármester mentesíti az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítési kötelezettsége alól,

a)      ha az eltemettetésre kötelezett személy azért nem gondoskodott az eltemettetésről, mert a temetés költségei a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti és

b)      családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át.





Záró rendelkezések


16.§ (1) E rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

(2) A 2015. március 1-jét megelőző kezdő időponttal a Balatonalmádi Önkormányzat 8/2009.(IV.10.) rendelet 7.§-ában a 2015. február 28. napján hatályos rendelkezései szerint megállapított és folyósított méltányossági ápolási díjra való jogosultságot 2015. március 31. napjáig felül kell vizsgálni. A felülvizsgálat eredményeképpen a az ápolási díjra való jogosultságot, és az ápolási díj folyósítását 2015. február 28. napjával meg kell szüntetni. Egyidejűleg e rendelet 10.§-11.§-ában szabályozott  települési támogatásra vonatkozó, 2015. március 1-jén hatályos rendelkezések szerinti ellátást – ha egyébként a jogosultsági feltételek fennállnak – 2015. március 1-jétől kell megállapítani.


(3) Az (1) bekezdésben foglalt eljárásban a hatáskör gyakorlója a Polgármester.


(4) Hatályát veszti a Balatonalmádi Önkormányzat pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 8/2009.(IV.10.) rendelete.



     Keszey János                                                                       dr. Hoffmann Gyöngyi

     polgármester                                                                                    jegyző     





Kihirdetési záradék:

A rendeletet 2015. február 26. napján kihirdettem.


                                     



                                                                                            dr. Hoffmann Gyöngyi

                                                                                                           jegyző

  1. melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez



KÉRELEM
a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

települési támogatás megállapítására

I. Személyi adatok

 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

 Neve:…………………………………………………………………………………………………

 Születési neve:……………………………………………………………………………………….

 Anyja neve:…………………………………………………………………………………………..

 Születés helye, ideje:………………………………………………………………………………...

 Lakóhely: □□□□ irányítószám ............................................................................................................................................. település

 .................................. utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó

 Tartózkodási hely: □□□□ irányítószám ................................................................................................................................………...település

 ................................... utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó


 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ……………………………………………..

 Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………………………………………..

 E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………….

 Állampolgársága:……………………………………………………………………..

 A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

 o szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

 o EU kék kártyával rendelkező, vagy

 o bevándorolt/letelepedett, vagy

 o menekült/oltalmazott/hontalan.


 2. Kérelmezővel közös háztartásában élők száma: ............ fő

  1. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:


Név

Születési hely, idő

Anyja neve

TAJ






















 4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

 - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő

 - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő


II. Jövedelmi adatok

 A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:


 A.

 B.

 C.


 A jövedelem típusa

 Kérelmező

 A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

 1.

 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási
jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó







 2.

 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó







 3.

 Táppénz, gyermekgondozási támogatások







 4.

 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások







 5.

 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások







 6.

 Egyéb jövedelem







 7.

 Összes jövedelem







III. Lakásviszonyok

 A támogatással érintett lakás nagysága: .............. m2

 A lakásban tartózkodás jogcíme: ....................................................................................................

IV. Nyilatkozatok

 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:

 igen - nem      (a megfelelő rész aláhúzandó)

 Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót: ....................................................


 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):

 ..............................................................................................................................................................

 ..............................................................................................................................................................

 3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

 - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

 - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

4. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

5. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.


6. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

7. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához. 


 Dátum: ................................................


 ...................................................................
kérelmező aláírása

 ...................................................................
a háztartás nagykorú tagjainak aláírása




 Nyilatkozat


Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.


Balatonalmádi,……év……………hó…………nap

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ………………………….

                                                                                                                                                     kérelmező aláírása




 * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

  1. melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez


Vagyonnyilatkozat


I. A kérelmező személyes adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Születési neve: ..............................................................................................................................

Anyja neve: .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ...........................................................................................................

Lakóhely: .....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................

II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

  1. Ingatlanok


1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen   nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű: '

a) személygépkocsi: ............................ típus ............................. rendszám, a szerzés ideje: ............................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz: .....................típus.....................rendszám, a szerzés ideje: .......................

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.


Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap


................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.



















 * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

 ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.





3. melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez

Közös képviselő nyilatkozata a természetben nyújtott települési támogatás megállapításához


Alulírott ...................................................... (név, megnevezés) ................................................... (cím, székhely), mint közös képviselő, a balatonalmádi Város Önkormányzat Képviselő-testületének pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról …/2015.(…) rendelet  10. §-a (2) bekezdésének c) pontjában foglaltak alapján igazolom, hogy ........................................................................................................................................................(név)
................................................................................................................................................. (lakcím)

c közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó, ………………...szolgáltatást igénybe vevő személy, vagy

c a ………………...............…szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház lakója

(a megfelelő négyzetbe X jelet kell tenni),

aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles.



Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevő személyre tekintettel:

1. A szolgáltató megnevezése: ………………………………….....…………………….....................

2. Fogyasztó/ügyfél azonosító: ……………………………………………..…………........................

3.1) Fogyasztási hely azonosító: ………………………………………………................................…

VAGY

3.2) A mérő azonosító száma azonosító száma: ………………..............................………



Kelt: ..........................................., ....................................


.............................................................
aláírás


4.melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez



KÉRELEM
települési támogatás megállapításához

1. Személyes adatok

Neve: ................................................................................................................................ …….

Születési neve: ...........................................................................................................................

Anyja neve: ...............................................................................................................................

Születési hely, idő (év, hó, nap): ...............................................................................................

Lakóhelye: ................................................................................................................................

Tartózkodási helye: ...................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................

Állampolgársága: .......................................................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ......................................................................................

Fizetési számlaszám ( ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): ...........................................

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: .....................................................................................................................
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

 o szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

 o EU kék kártyával rendelkező, vagy

 o bevándorolt/letelepedett, vagy

 o menekült/oltalmazott/hontalan.


2. A megállapítás jogcímére vonatkozó adatok (kérjük X-el jelölje be, melyik jogcímre kéri)

  • a 18. életévet betöltött tartósan beteg hozzátartozó ápolásához, gondozásához
  • a gyógyszerkiadások viseléséhez

3. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

A kérelmező családi körülménye:

  •  egyedül élő
  •  nem egyedül élő

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma:      …….fő.


A

B

C

D

E


Közeli
hozzátartozó
neve (születési
neve)

Anyja neve

Születési helye,
ideje
(év, hó, nap)

Társadalom-biztosítási Azonosító Jele

Családi
kapcsolat
megnevezése
































Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:


A

13

C

L

A jövedelem típusa

Kérelmező

A. családban élő közeli hozzátartozók


Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

ebből közfoglalkoztatásból származó:














Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó








Táppénz, gyermekgondozási támogatások








Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások








Járási hivatal által folyósított ellátások








Egyéb jövedelem








Összes jövedelem








4. Kijelentem, hogy

  • életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik),
  • a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,
  • a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.


4.1. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatásköri gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.


4.2. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

4.3. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához. 

Kelt:…………………………..


……………………………………                                 ……………………………………….

kérelmező aláírása                                                          nagykorú hozzátartozó aláírása






5. A 18. életévet betöltött tartósan beteg hozzátartozó ápolásához, gondozásához kijelentem, hogy

  • kereső tevékenységet nem folytatok.
  • nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok.
  • rendszeres pénzellátásban nem részesülök.
  • az ápolási tevékenységet lakóhelyemen/tartózkodási helyemen, az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem (megfelelő rész aláhúzandó)
  • köztem és az ápolt között nem áll fenn/fennáll tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződés (megfelelő rész aláhúzandó)
  1. Az ápolást végző személy adóazonosító jele: ……………………………………..
  2. Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata: ………………………………………
  3. Az ápolt személyre vonatkozó adatok:

Személyes adatok

Neve: .................................................................................................................

Születési neve: ....................................................................................................

Anyja neve: ........................................................................................................

Születési hely, idő (év, hó, nap): .........................................................................

Lakóhelye: ..........................................................................................................

Tartózkodási helye: ............................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................


Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve: ...............................................................................................................................

 A törvényes képviselő lakcíme: ........................................................................

9. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

  • Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.
  • Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt: ………………………


………………………………………               …………………………………………

        az ápoló aláírása                                 az ápolt vagy törvényes képviselőjének aláírása

Nyilatkozat


Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.


Balatonalmádi,……év……………hó…………nap

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ………………………….

                                                                                                                                                     kérelmező aláírása

5.melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez


IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY

a települési támogatás megállapításához

(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)



I. Igazolom, hogy

Neve:     

Születési neve:     

Anyja neve:     

Születési hely, év, hó, nap:     

Lakóhely:     

Tartózkodási hely:     

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:     

c Súlyosan fogyatékos

súlyos fogyatékosságának jellege: c látássérült c hallássérült c értelmi sérült c mozgássérült, vagy
c Tartósan beteg

Fenti igazolást nevezett részére

az Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv .................... számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki.

II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama:

c 3 hónapnál hosszabb, vagy

c 3 hónapnál rövidebb.

Dátum: ............................................................

....................................................................

háziorvos aláírása

munkahelyének címe

P. H.



6.melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez


Háziorvosi igazolás

A kérelmező adatai

Neve: ............................................................................................................................................

Balatonalmádi, ...................................................................................................szám alatti lakos

TAJ szám: ………...............................................................................................................


Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:

Gyógyszer megnevezése

Havi mennyisége, vagy napi adagolása




















Dátum:                               

                                                                     ph                           _________________________

                                                                                                                       aláírás




Gyógyszertári igazolás


A kérelmező adatai


Neve: .........................................................................................................................................

Balatonalmádi, ...................................................................................................szám alatti lakos

TAJ szám: ………........................................................................................................................



A háziorvos által leigazolt rendszeresen fogyasztott gyógyszerek egy havi költségének összege:

……………………… forint


Balatonalmádi, 201…………

                                                             Ph                ________________________________

                                                                                                             aláírás







7. melléklet a 11/2015.(II.26.) rendelethez


KÉRELEM
a települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatásának megállapításához

Alulírott.....................................................................................................................................

Balatonalmádi, ............................................................................................... sz. alatti lakos

azzal a kéréssel fordulok a T. Címhez, hogy részemre a települési szilárd hulladék közszolgáltatási díj megfizetésének támogatását megállapítani szíveskedjék.

Kérelmező neve: .......................................................................................................................

Születési név•............................................................................................................................

Születési hely, idő: ..................................................................................................................

Anyja neve:…………………………………………………………………………………..

Lakóhely:…………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely:……………………………………………………..

TAJ száma:…………………………………………………………….

Tel.: ………………………………….

Kijelentem, hogy az alább felsorolt feltételeknek mindenben megfelelek (a megfelelő rész aláhúzandó):

  • egyedülálló vagyok,
  • háztartásomban egyedül élek,
  • legalább 10 hónapot életvitelszerűen Balatonalmádiban tartózkodom,
  • lakáshasznosításból származó jövedelemmel nem rendelkezem,

Jövedelmi adatok

A kérelmező havi jövedelme forintban:


A jövedelem típusa

Kérelmező

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

ebből közfoglalkoztatásból származó:




Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó



Táppénz, gyermekgondozási támogatások



Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások



Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások



Egyéb jövedelem



Összes jövedelem



Tudomásul veszem, hogy a támogatás megállapítása iránti kérelmemet tárgyév október 31. napjáig lehet benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő hatályú.

Tudomásul veszem, hogy amennyiben valótlan adatokról nyilatkozom, a tárgyévet követően elvesztem a díj megfizetésének támogatására való jogosultságomat.



Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Balatonalmádi, ……év……………hó…………nap

…………………………

kérelmező aláírása

NYILATKOZAT


Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.



Balatonalmádi, ……év……………hó…………nap

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              ………………………….

                                                                                                                                                     kérelmező aláírása





Nyilatkozat


Alulírott ……………………………………  (név) Balatonalmádi, ………………………… (utca, házszám) szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyedülálló vagyok, illetve háztartásomban egyedül élek.

Balatonalmádi, 20……………………………..



                                                                                              ..……………………………..

                                                                                                        kérelmező


Előttünk, mint tanúk előtt:



Tanú 1.                                                                     Tanú 2.

            ……………………………..                                    …………………………..

                        aláírás                                                                       aláírás

            ……………………………..                                    …………………………..

                        név                                                                            név

            ……………………………..                                    …………………………..

                        cím                                                                            cím

            …………………………….                                     …………………………..

                        szig. sz.                                                                      szig.sz.