Igénylőlap
Egerszeg Kártya
Igénylés
(kérjük nyomtatott betűvel kitölteni)

1 Az igénylő neve: ………………………………………… ……………………….....
Születési ideje: .....………………………………………… ………………………......
2 Az igénylő lakóhelye (utca, házszám, épület, lépcsőház, emelet, ajtó vagy hrsz.):
8900 Zalaegerszeg, …………………………………………………………….................................................
3.Az igénylő e-mail címe (személyes átvétel esetén kitöltendő):
…………………………………………………………………….................................
4. Az igénylő telefonszáma:
……………………………………………………………………................................
□ Az igényelt kártyát postai úton kérem kiküldeni.

VAGY

□ Az igényelt kártyát a hivatalban személyesen veszem át.

□ Tudomásul veszem, hogy kártyát kizárólag a zalaegerszegi lakóhellyel rendelkező magánszemélyek igényelhetnek.

□ Tudomásul veszem, hogy a kártyabirtokos által aláírt kártya a személyazonosító igazolvány és a lakcímkártya egyidejű felmutatásával érvényes, az adataimat a kedvezményt nyújtó szervezetek az önkormányzattal kötött megállapodás szerint kezelik. A kártya más személyre át nem ruházható.

□ Az igénylőlap benyújtásával hozzájárulok ahhoz, hogy a nevem és a lakcímadatom továbbításra kerüljön az Egerszeg Kártya előállítója részére.

A személyes adatok kezelése az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pontján alapul, ami szerint törvény felhatalmazása alapján, az abban meghatározott körben, helyi önkormányzat rendelete közérdeken alapuló célból rendelte el.

Dátum:

………………………………
aláírás

Kedvezmény:

Átvettem / postázva:

Dátum:

………………………………..
aláírás

Egerszeg Kártya
Igénylés

□ Új Egerszeg Kártya igénylést nyújtok be.
VAGY
□ Új Egerszeg Kártya igénylést nyújtok be díjmentességre jogosultan.

□ Az Egerszeg Kártya online igénylésére vonatkozó és itt elérhető tájékoztatóban foglalt feltételeket elolvastam, azokat tudomásul veszem és elfogadom, különösen azt, hogy kártyát kizárólag a zalaegerszegi lakóhellyel rendelkező magánszemélyek igényelhetnek. A zalaegerszegi tartózkodási helyet nem tudjuk elfogadni.
□ Tudomásul veszem, hogy a kártyabirtokos által aláírt kártya a személyazonosító igazolvány és a lakcímkártya egyidejű felmutatásával érvényes, az adataimat a kedvezményt nyújtó szervezetek az önkormányzattal kötött megállapodás szerint kezelik. A kártya más személyre át nem ruházható.
□ Tudomásul veszem, hogy jogosulatlan igénylés esetén a befizetett díj 500,-Ft átalányköltséggel csökkentett összeggel kerül visszautalásra.

1. Az igénylő neve:
2. Születési ideje (év, hónap, nap):
3. Az igénylő lakóhelye (utca, házszám, épület, lépcsőház, emelet, ajtó vagy hrsz.): Zalaegerszeg
4. E-mail cím:
5. Telefonszám:
6. Rendelkezés a kártyaátvételre:
□ Az igényelt kártyát postai úton kérem kiküldeni.
□ Az igényelt kártyát a hivatalban személyesen veszem át.

□ Az igénylőlap benyújtásával hozzájárulok ahhoz, hogy a nevem és a lakcímadatom továbbításra kerüljön az Egerszeg Kártya előállítója részére.

A személyes adatok kezelése az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pontján alapul, ami szerint törvény felhatalmazása alapján, az abban meghatározott körben, helyi önkormányzat rendelete közérdeken alapuló célból rendelte el.

7. Kártya igénylési díj befizetése és az igénylés elküldése:

Felhívjuk az Igénylő figyelmét, hogy csak a sikeres online fizetési tranzakció után kerülnek elküldésre a megadott igénylési adatok. Sikertelen utalási művelet esetén újra kell kezdeményeznie az igénylést. A beérkezett kérelem a megadott zalaegerszegi lakcím ellenőrzését követően kerül elfogadásra vagy elutasításra. Az igénylés elfogadásáról, illetve – nem valós zalaegerszegi lakóhely esetén – elutasításáról az igénylő értesítést kap az ügyfélkapus értesítési tárhelyére.

□ Tudomásul veszem, hogy Zalaegerszeg Megyei Jogú Város Önkormányzata (8900 Zalaegerszeg, Kossuth Lajos utca 17-19.) adatkezelő által a http://zegkartya.komdat.hu/ felhasználói adatbázisában tárolt alábbi személyes adataim átadásra kerülnek az OTP Mobil Kft. (1093 Budapest, Közraktár u. 30-32.), mint adatfeldolgozó részére. Az adatkezelő által továbbított adatok köre az alábbi: igénylés azonosító.

8. Díjmentes igénylésre vonatkozó nyilatkozat és a kérelem elküldése:
□ Díjmentességre jogosult vagyok, melyre vonatkozó igazolások másolatát 8 napon belül elküldöm az ekartya@ph.zalaegerszeg.hu e-mail címre, vagy egyéb módon eljuttatom a hivatalba. Tudomásul veszem, hogy amennyiben ezt nem teljesítem, úgy jelen igénylésem törlésre kerül. Hozzájárulok ahhoz, hogy a díjmentességhez csatolt iratokban szereplő adatokat az eljáró szerv ellenőrizze, arra vonatkozóan hatósági nyilvántartásból adatokat szerezzen be, illetve azokat kezelje.