1./ Kérelmező neve /születési név is /___________________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: ___________________________________________________ Születési helye:_________________________ Anyja neve:_________________________________ Születési idő: 19_____ év________________ hónap_______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: ________________________________________ 2./ * Állampolgársága : magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, 3./* Kérelmező: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt családban elő 4./ Lakóhely: _____________________________________________ helység ______________________________________ utca________ sz.._______ em._____ ajtó Tartózkodási hely: ________________________________________ helység ______________________________________ utca_______ sz. _____em.______ ajtó Telefonszám (nem kötelező megadni): __________________________ 5./* A 9/2022. (XI.24.) Önkormányzati rendeletben megfogalmazott támogatásban részesülök : a) aktív korúak ellátásában vagy b) Időskorúak járadékában vagy c) lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres önkormányzati támogatásban részesül vagy d) halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő család, vagy e) Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül vagy f) 3 vagy több kiskorú, tanulói/hallgatói jogviszonnyal rendelkező gyermeket neve g) Közgyógyellátásra jogosult, vagy h) a 45 év feletti egészségkárosodott személy és ezt a Rehabilitációs Bizottság szakvéleményével igazolja vagy i) Ápolási díjra jogosult, vagy j) 60 éven felüli egyedül élő nyugdíjas és nyugellátásának összege a 130.000.-Ft-ot nem haladja meg k) 70 éven felüli házaspár, akiknek az egy főre eső nyugellátásának összege a 90.000.-Ft-ot nem haladja meg l) aktív korúak ellátására nem jogosult közfoglalkoztatott (1) A tűzifa támogatás ugyanazon lakott ingatlanra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek számától. (2) Nem jogosult szociális célú tűzifa támogatásra – függetlenül az (1) bek--ben meghatározott feltétel teljesülésétől – az a személy, család a) Aki erődgazdálkodó, erdőtulajdonos és az elmúlt 2 évben engedéllyel fakitermelést végzett, b) Azon ingatlan vonatkozásában, mely tűzifával nem fűthető c) aki saját maga, illetve a kérelmezővel egy családban élő és a Szociális törvény 4. § (1) bekezdés b ) pontjában meghatározott vagyont meghaladó személygépkocsi tulajdonosa, kivéve a 4. § (1) bekezdés d.)e.)f.)g.)h.)i.)j.)k.) pontjában meghatározott személyek (3) Az üresen álló, nem lakott ingatlanra támogatás nem igényelhető. (4) A szilárd tüzelő berendezés meglétéről a kéményseprőipari tevékenységet ellátó által kiállított „ Égéstermékek-elvezetők ellenőrzése, szükség szerinti tisztítása, 4 évenkénti műszaki felülvizsgálta” Tanúsítvány szükséges. 6./*A lakásban használt tüzelési módok a.) földgáz, gázpalack b.) elektromos energia c.) szilárd tüzelőanyag( fa, szén, brikett) d.) olajszármazék e.) egyéb: * a megfelelő rész aláhúzandó KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI Egyéb vagyontárgyak: Gépjármű: személygépkocsi:……………………………,típus:…………………………….,rendszám:…………………a szerzés ideje ......................................................., valamint a gyártási éve:……………………………..év. Becsült forgalmi érték:………………………………Ft. A gépjármű vagyoni értéke a 1993-évi III.törv.4§ (1)bek. ba) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát nem haladhatja meg. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. A kérelemhez csatolni kell minden olyan okiratot (kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat,stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Dátum: …..……………………………….. …………………………………………………. …………………………………………….. kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása CSATOLANDÓ: egy háztartásban élők jövedelemigazolása (munkabér, családi pótlék, gyed, gyes)

………………………………………(név) (hat. szám): …………………… ………………………………………………… szám alatti lakos aláírásommal elismerem, hogy a mai napon Sajóecseg Község Önkormányzata Képviselő-testületének szociális tűzifa támogatás elosztásáról szóló 2/2021. (II.01.) számú önkormányzati határozata alapján megállapított természetbeni juttatásként …. m³ mennyiségű tűzifát átvettem. Sajóecseg, 2022. ………………………………. ………………………………………………………… ………………………………………………… átadó átvevő