1./ Kérelmező neve /születési név is /_______________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:_________________________ Anyja neve:_____________ Születési idő: 19_____ év________________ hónap_______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, 3./ Kérelmező: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt családban elő 4./ Lakóhely: ___________________________________ helység _______________________________ utca________ sz.._______ em._____ ajtó Tartózkodási hely: ____________________________________ helység ________________________________ utca_______ sz. em. ajtó Telefonszám (nem kötelező megadni): __________________________ 5./* Az 6/2024. (XI.28.) Önkormányzati rendeletben megfogalmazott támogatásban részesülök : aktív korúak ellátásában vagy Időskorúak járadékában vagy lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres önkormányzati támogatásban részesül vagy halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő család, vagy Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül vagy 3 vagy több kiskorú, tanulói/hallgatói jogviszonnyal rendelkező gyermeket nevel Közgyógyellátásra jogosult, vagy a 45 év feletti egészségkárosodott személy és ezt a Rehabilitációs Bizottság szakvéleményével igazolja vagy Ápolási díjra jogosult, vagy 70 éven felüli egyedül élő nyugdíjas és nyugellátásának összege a 130.000.-Ft-ot nem haladja meg 70 éven felüli házaspár akinek az egy főre eső nyugellátása nem éri el a 90.000.- Ft-ot. aktív korúak ellátására nem jogosult közfoglalkoztatott 6./*A lakásban használt tüzelési módok a.) földgáz,gázpalack b.) elektromos energia c.) szilárd tüzelőanyag( fa,szén,brikett) d.) olajszármazék e.) egyéb: * a megfelelő rész aláhúzandó KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI Egyéb vagyontárgyak: Gépjármű: személygépkocsi:……………………………,típus:…………………………….,rendszám:…………………aszerzés ideje, valamint a gyártási éve:……………………………..év. Becsült forgalmi érték:………………………………Ft. A gépjármű vagyoni értéke a 1993-évi III.törv.4§ (1)bek. ba) külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát nem haladhatja meg. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. A kérelemhez csatolni kell minden olyan okiratot (kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Dátum: …..……………………………….. …………………………………………………. …………………………………………….. kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása CSATOLANDÓ: egyháztartásban élők jövedelemigazolása (munkabér, családi pótlék, gyes, gyed

Alulírott (név, cím):………..……………………..……………………. igazolom, hogy Sajóecseg Község Önkormányzatától ………m³ tűzifát a mai napon átvettem. Sajóecseg, 202... ……………………..hó …… nap ………………………… ………………………….. átadó átvevő