Kéleshalom Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015. (II. 24.) önkormányzati rendelete

a helyi szociális ellátásokról

Hatályos: 2015. 02. 24

Kéleshalom Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015. (II. 24.) önkormányzati rendelete

a helyi szociális ellátásokról

2015.02.24.

Kéleshalom Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1), 25. § (3) b), 32. § (1) b), 32. § (3), 45. § (1), 48. § (4) 132. § (4) g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. Törvény 13. § (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:

Általános rendelkezések

1/A. § A rendelet célja, hogy meghatározza Kéleshalom Községi Önkormányzat által biztosított szociális ellátásokat, az egyes ellátásokra való jogosultság feltételeit, az egyes ellátások megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználása ellenőrzésének szabályait.

Eljárási szabályok

2. § (1) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátások megállapítása iránti kérelmeket az erre rendszeresített formanyomtatványon a Borotai Közös Önkormányzati Hivatalhoz (6444 Kéleshalom, Fő utca 2., továbbiakban: Hivatal) lehet szóban, vagy írásban előterjeszteni.

(2) A szociális ellátásokra való jogosultság elbírálásához a kérelem benyújtásával egyidejűleg az alábbi igazolásokat, nyilatkozatokat és egyéb iratokat kell becsatolni:

a) a kérelmező és a vele egy háztartásban élő személyek jövedelmi viszonyairól szóló igazolások az alábbiak szerint:

aa) a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás, fizetési jegyzék, postai feladóvevény, nyugdíjszelvény és a nyugdíjas igazolvány vagy nyugdíjösszesítő, pénzintézeti igazolás, ellátást folyósító szerv határozata, ellátást folyósító szerv által kiállított igazolás, tartásdíj esetén bírósági ítélet, vagy gyámhivatali határozat,

ab) jövedelemmel nem rendelkező személy esetében szükséges az állami foglalkoztatási szerv (továbbiakban: munkaügyi kirendeltség) által az együttműködés tényéről, vagy annak hiányáról kiállított hatósági bizonyítvány,

ac) alkalmi vagy idénymunkából származó jövedelem esetén az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvény szerint létesített munkaviszony keretében végzett munkából származó jövedelem igazolása.

b) kiadások igazolására elfogadható okmányok, iratok:

ba) közüzemi díj igazolására a szolgáltató által kiállított számla, a közüzemi számla befizetését igazoló csekkszelvény vagy átutalásáról szóló pénzintézeti igazolás,

bb) gyógyszerköltség bizonyítására a gyógyszertár által kiállított igazolás, számla a gyógyszerköltségről.

c) Az 5. § (3) bekezdésében írt feltételek meglétét a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet jellegének megfelelő dokumentumokkal kell igazolni.

d) A 6. § szerinti rendkívüli települési támogatás megállapításához a halotti anyakönyvi kivonat másolata, a temetés költségeiről a segélykérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított számlák eredeti példánya szükséges.

e) Ha a szükséges okmányok vagy igazolások nem állnak rendelkezésre, beszerzésük nehézségbe ütközik vagy hosszabb időt vesz igénybe és sürgős intézkedés szükségessége áll fenn, mert a késedelem emberi életet, egészséget vagy testi épséget veszélyezteti, a kérelmező írásban tett nyilatkozata is elfogadható.

A szociális ellátások folyósítása

3. § A megállapított pénzbeli ellátás kifizetéséről a Hivatal gondoskodik az ellátást megállapító határozatban foglaltak szerint. Ennek formája lehet, kérelemre:

a) folyószámlára történő átutalás

b) intézményhez, szolgáltatóhoz történő átutalás

c) házi pénztári kifizetés

A helyi szociális ellátások formái

4. § (1) Kéleshalom Községi Önkormányzat Képviselő-testülete (továbbiakban: Képviselő-testület) szociális rászorultság esetén e rendeletben meghatározott feltételek szerint a jogosult részére az alábbi szociális ellátást nyújtja pénzbeli vagy természetbeni formában:

a) rendkívüli települési támogatás

b) lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás (továbbiakban: lakásfenntartási támogatás)

(2) A személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatások:

a) étkeztetés,

b) házi segítségnyújtás,

c) családsegítés,

d) falugondnoki szolgálat.

Rendkívüli települési támogatás

5. § (1) Rendkívüli települési támogatásra elsősorban azon személy jogosult, aki létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzd és önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni vagy alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadások, illetve a családban nevelkedő gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorul.

(2) Rendkívüli települési támogatás azon rászorulók részére állapítható meg, akiknek

a) családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 1500 %-át,

b) egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át.

(3) Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetnek, illetve létfenntartási gondnak tekintendő különösen:

a) családot ért elemi kár, egyéb családi tragédia bekövetkezése,

b) lakhatás elvesztésének veszélye,

c) váratlan betegség, baleset, orvosi kezelés miatti jelentős jövedelem-kiesés,

d) temetési költségek viselése,

e) közüzemi szolgáltatás kikapcsolásának veszélye,

f) alanyi és normatív jogon közgyógyellátásra nem jogosult és a gyógyszerköltségeit nem képes viselni,

g) lakásfenntartási támogatásra nem jogosult, de a lakásfenntartási költségek megfizetésére nem képes és emiatt hátraléka keletkezett,

h) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása,

i) gyermek beiskoláztatása, élelmezése, ruházkodása,

j) gyermekintézmények térítési díjának kifizetése,

k) gyermek fogadásának előkészítése,

l) nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása,

m) gyermek családba való visszakerülésének elősegítése,

n) a gyermek(ek) hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak.

(4) A rendkívüli települési támogatás egyszeri legkisebb összege 1.000 Ft., maximum összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegéig terjedhet.

(5) Rendkívüli települési támogatás adható eseti jelleggel vagy meghatározott időszakra havi rendszerességgel.

(6) Rendkívüli települési támogatásra való jogosultság hivatalból is megállapítható az

Szt. 45. § (5) bekezdésében meghatározott szervek kezdeményezésére.

(7) A rendkívüli települési támogatás készpénzben, természetben vagy egyszerre mindkét formában is biztosítható.

(8) A természetbeni támogatást a kérelmező szükséglete szerint:

a) Erzsébet-utalvány,

b) élelmiszersegély,

c) tüzelősegély,

d) tankönyv és tanszervásárlás támogatása,

e) tandíj,

f) közüzemi díjak,

g) gyermekintézmények térítési díjának kifizetéséhez,

h) családi szükségletek kielégítését szolgáló, gazdálkodást segítő támogatás

i) gyógyszertámogatás

formájában kell nyújtani.

(9) A rendkívüli települési támogatás iráni kérelmet az 1. melléklet szerinti adatlapon kell benyújtani.

6. § (1) A temetési költségekhez való hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési támogatást azon személy részére lehet megállapítani – függetlenül a család egy főre jutó havi jövedelmétől - aki az elhunyt személy temetéséről gondoskodott és azt számlával bizonyítja.

(2) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési támogatás összege 15.000 Ft.

(3) A temetési költségek finanszírozása érdekében rendkívüli települési támogatás nem állapítható meg annak a személynek, aki a hadigondozásról szóló 1994. évi XLV. törvény alapján temetési hozzájárulásban részesül.

(4) A települési önkormányzat, tekintet nélkül hatáskörére és illetékességére, köteles az arra rászorulónak rendkívüli települési támogatást, étkeztetést, illetve szállást biztosítani, ha ennek hiánya a rászorulónak az életét, testi épségét veszélyezteti. A kifizetett rendkívüli települési támogatás megtérítését a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező szervtől lehet követelni.

Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás

7. § (1) A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás (továbbiakban: lakásfenntartási támogatás) a szociálisan rászoruló háztartások részére a háztartás tagjai által lakott lakás, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás. A Képviselő-testület a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a szemétszállítás díjához, a lakbérhez vagy az albérleti díjhoz, a lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részletéhez, illetve a tüzelőanyag költségeihez lakásfenntartási támogatást nyújt az e rendeletben meghatározott feltételek szerinti jogosultnak.

(2) A lakásfenntartási támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában, és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti.

(3) Lakásfenntartási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át.

(4) A lakásfenntartási támogatás egy hónapra jutó összege

a) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem kevesebb, mint a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összege: 4.000 Ft.

b) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem meghaladja a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegét, de nem haladja meg annak kétszeresét: 2.000 Ft.

(5) A lakásfenntartási támogatást egy évre kell megállapítani. A kérelmezőt a havi rendszerességgel járó lakásfenntartási támogatás a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg.

(6) Lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. Külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

(7) A lakásfenntartási támogatás megállapításához szükséges

a) a háztartás tagjai jövedelmének hitelt érdemlő igazolása,

b) közüzemi számla vagy közszolgáltatási szerződés másolata.

(8) A természetbeni szociális ellátás formájában megállapított lakásfenntartási támogatás folyósítása a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség(ek) tekintetében a szolgáltató írja jóvá. Ebben az esetben a jogosultságot megállapító határozatban arról is rendelkezni kell, hogy a támogatást mely lakásfenntartási kiadás(ok)hoz nyújtják.

(9) A Képviselő-testület a szolgáltatási, egyetemes szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés alapján, természetbeni szociális ellátás formájában, havi rendszerességgel nyújtott lakásfenntartási támogatásra való jogosultság megállapítása esetén a szolgáltató részére - a jogosultság megállapítását követő hónaptól kezdődően minden hónap 5. napjáig - elektronikus úton adatszolgáltatást teljesít az adatszolgáltatás hónapjában folyósításra került támogatásokról.

(10) Ha a lakásfenntartási támogatásban részesülő személy lakcíme a támogatás folyósításának időtartama alatt megváltozik, vagy a jogosult meghal, a változás, illetve a haláleset hónapjára járó támogatást teljes összegben kell folyósítani, de a támogatás további folyósítását meg kell szüntetni.

Köztemetés

8. § (1) A képviselő-testület – a halálesetről való tudomásszerzést követő 21 napon belül – gondoskodik az elhunyt személy közköltségen történő eltemettetéséről, ha

a) nincs vagy nem lelhető fel az eltemettetésre köteles személy, vagy

b) az eltemettetésre köteles személy az eltemettetésről nem gondoskodik.

(2) Ha utólag jut a Képviselő-testület tudomására, hogy a közköltségen eltemetett után olyan vagyon maradt, amelyből a temetés költsége fedezhető lett volna, akkor a költségeket hagyatéki teherként a területileg illetékes közjegyzőnél bejelenti.

(3) A Képviselő-testület az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezheti. A megtérítési kötelezettség alól mentesül az eltemettetésre köteles személy, amennyiben vagyona nincs.

(4) A Képviselő-testület a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségét 80.000,- Ft-ban határozza meg.

Szociális alapszolgáltatások

9. § (1) A Képviselő-testület a Pelikán Szociális és Egészségügyi Szolgáltató Közhasznú Non-profit Kft.-vel (továbbiakban: Szolgáltató) kötött ellátási szerződés alapján a Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálat (6440 Jánoshalma, Dózsa György u. 93.) útján a következő ellátásokat biztosítja:

a) étkeztetés

b) házi segítségnyújtás,

c) családsegítés

(2) Az ellátásra vonatkozó rendelkezéseket Jánoshalma Város Önkormányzat Képviselő-testülete, mint a Szolgáltatót fenntartó önkormányzata rendeletben állapítja meg.

Falugondnoki szolgáltatás

10. § (1) A Képviselő-testület a külterületen élő lakosság életfeltételeinek javítása, a közszolgáltatások igénybevételének megkönnyítésére, a külterületen élők intézményhiányból eredő hátrányainak enyhítésére, az alapellátásokhoz való hozzájutásuk biztosítása, és ezáltal jobb életminőségük elérése érdekében falugondnoki szolgálatot működtet.

(2) A falugondnokot a Képviselő-testület nevezi ki, menti fel, az egyéb munkáltatói jogokat, mint közalkalmazott felett a polgármester gyakorolja. Munkáját a polgármester közvetlen irányítása alatt végzi.

(3) A falugondnok az elvégzett munkáról a képviselő-testületnek évente beszámol.

A falugondnok tevékenysége

11. § (1) A falugondnok szolgálat alapellátási körébe tartozó feladatok:

a) Egyes szociális alapfeladatok ellátása:

aa) szociális étkeztetés keretében közreműködik a napi egyszeri meleg étel kiszállításában,

ab) a helyi szociális szükségletek, egyéb szolgáltatási igények kielégítése,

ac) információk közvetítése az önkormányzat és a lakosság között,

ad) egészségügyi állapotuk miatt rászorultak részére helyi bevásárlás és külterületre szállítás (alapvető élelmiszerek)

ae) ivóvíz kiszállítása külterületre

b) Az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás biztosítása:

ba) a külterületen élő betegek orvoshoz, orvos betegekhez történő szállítása. A község közigazgatási határán kívülre csak sürgős esetben - mentő hiányában - a betegek korházba történő szállítása, legfeljebb 30 km távolságig.

bb) gyógyszer kiszállítás

c) Óvodáskorú, iskoláskorú gyermekek intézménybe történő be- és visszaszállítása, egyéb gyermekszállítás

(2) A falugondnoki szolgáltatás körébe tartozó egyéb feladatok:

a) művelődés, sport, szabadidő, szabadidős tevékenységek szervezésében való közreműködés,

a) közreműködés az önkormányzati feladatok megoldásában,

Térítési díj

12. § (1) A falugondnoki szolgálat és a családsegítés igénybevétele térítésmentes.

(2) Az étkeztetés, házi segítségnyújtás térítési díj összegét a Jánoshalma Város Önkormányzat Képviselő-testülete, mint a Társulás gesztorönkormányzata rendeletben állapítja meg.

Záró rendelkezések

13. § Ez a rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

Hatályon kívül helyező rendelkezés

14. § Hatályát veszti a helyi szociális ellátásokról szóló 2/2014. (I. 30.) önkormányzati rendelet.

1. melléklet az 5/2015. (II. 24.) önkormányzati rendelethez

Kérelem és adatlap rendkívüli települési támogatás megállapítására
Kérelmező személyi adatai:
Név:________________________________________ Születéskori név: __________________________
Szül.hely, idő:________________________________ Anyja neve:______________________________
Családi állapota:______________________________ Állampolgársága:__________________________
Lakóhely: ____________________________________________________________________________
Tartózkodási hely:______________________________________________________________________
Munkahely:__________________________________________ Havi jövedelem:___________________
TAJ szám: - -
Pénzintézeti folyószámlaszám: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _
Kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:
Közös háztartásban élő közeli hozzátartozó: (házastárs, az élettárs; a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt; a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa)

NÉV és
TAJ szám

Rokoni
kapcsolat

Szül.
(év,hó,nap)

Munkahely,
iskola, óvoda

Havi nettó jövedelem

Bejelentett lakóhely

Tartózkodási hely

Rendkívüli települési támogatásban elsősorban azokat a személyeket indokolt részesíteni, akik önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról más módon nem tudnak gondoskodni vagy alkalmanként jelentkező, nem várt többletkiadások – így különösen betegséghez, halálesethez, elemi kár elhárításához, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, iskoláztatáshoz, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások – vagy a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítségre szorulnak.
Rendkívüli élethelyzet, melyre tekintettel a rendkívüli települési támogatást kéri:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Temetési költségek finanszírozása érdekében nyilatkozom, hogy a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban

részesültem - nem részesültem

Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen bejelentett lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek.
Kérelmemnek helyt adó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok.
Hozzájárulok, hogy a kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv-ben előírtaknak, valamint az egészségügyi adatkezelésre vonatkozó törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék.
Tudomásul veszem, hogy az adatfelvétel a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 18. §-a által előírt nyilvántartások vezetése miatt kötelező. A felvett adatokat a szociális hatáskört gyakorló szervek, a gyámügyi feladatokat ellátó szervek, a társadalombiztosítási igazgatási szervek, az igazságszolgáltatási szervek, a katonai igazgatási szervek, valamint a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények kezelhetik.
Nyilatkozom, hogy a 2004. évi CXL. törvény 29. §. (9) bekezdése szerinti értesítést nem kérem.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt: ______ év ____________ hó _____ nap
____________________________
kérelmező aláírása
Kérelemhez mellékelni kell:
a kérelmező és a vele egy háztartásban élő személyek jövedelmi viszonyairól szóló igazolások az alábbiak szerint:
- a munkáltató által kiállított jövedelemigazolás, fizetési jegyzék, postai feladóvevény, nyugdíjszelvény és a nyugdíjas igazolvány vagy nyugdíjösszesítő, pénzintézeti igazolás, ellátást folyósító szerv határozata, ellátást folyósító szerv által kiállított igazolás, tartásdíj esetén bírósági ítélet, vagy gyámhivatali határozat
- jövedelemmel nem rendelkező személy esetében szükséges az állami foglalkoztatási szerv (továbbiakban: munkaügyi kirendeltség) által az együttműködés tényéről, vagy annak hiányáról kiállított hatósági bizonyítvány
- alkalmi vagy idénymunkából származó jövedelem esetén az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló 2010. évi LXXV. törvény szerint létesített munkaviszony keretében végzett munkából származó jövedelem igazolása
- halotti anyakönyvi kivonat másolata, a temetés költségeiről a segélykérő vagy egy háztartásban élő családtagja nevére kiállított számlák eredeti példánya (temetési költségek finanszírozása érdekében)
kiadások igazolására elfogadható okmányok, iratok:
közüzemi díj igazolására a szolgáltató által kiállított számla, a közüzemi számla befizetését igazoló csekkszelvény vagy átutalásáról szóló pénzintézeti igazolás
gyógyszerköltség bizonyítására a gyógyszertár által kiállított igazolás, számla a gyógyszerköltségről

2. melléklet az 5/2015. (II. 24.) önkormányzati rendelethez

Kérelem és adatlap a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás iránt

(LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS)

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ....................................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ............................................................................................................................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye: □□□□ irányítószám ............................................................................ település ...................................………… utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............. emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye: □□□□ irányítószám............................................................. település

............................................ utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: □□□ □□□ □□□

1.1.8. Állampolgársága: ............................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail: (nem kötelező megadni): ..................................................................

1.2. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ........................... fő.

1.3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

NÉV
(születési név)

Születési helye, ideje

Anyja neve

TAJ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


2. Jövedelmi adatok: A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi nettó jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6

Egyéb jövedelem

7

Összes nettó jövedelem

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!):…………………………………………...Ft/hó.

3. Lakásviszonyok

3.1. A támogatással érintett lakás nagysága: ………………….............. m2.

3.2. A lakásban tartózkodás jogcíme: ........................................................................................

4. Nyilatkozatok

4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék

működik - nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó).

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót: ...................................................

4.2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok):
...........................................................................................................................................................
4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (aláhúzandó!),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ...............................................

……………………………………………………..

kérelmező aláírása

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.