1. melléklet Mónosbél Községi Önkormányzat 6/2014. (III. 31.) önkormányzati rendeletéhez

Pályázati adatlap

Mónosbél Községi Önkormányzat Pályázati alapjából történő pénzbeli támogatás igényléséhez

….. évre vonatkozóan

1. A pályázó adatai:

A pályázó neve:

A pályázó címe:

A pályázó adószáma:

A pályázat megvalósításáért felelős személyek adatai:

Név:

Cím:

Telefonszám:

E-mail cím:

2. A pályázati témakör: (aláhúzással jelölni)

h gyermek- és ifjúságvédelem,

3. A pályázat előzménye:

4. A pályázatban megvalósítandó cél:

5. A pályázat megvalósításához szükséges pénzügyi fedezet:

Saját forrás:

Egyéb forrás:

Pályázott összeg:

6. A pályázott összeg részletezése: (költségvetés)

7. Számlatulajdonos adatai:

Név:

Helység, utca, házszám:

Telefon/fax:

A számlavezető pénzforgalmi jelzőszáma:

8. A pályázathoz csatolandó:

- Nyilatkozat az összeférhetetlenség, illetve az érintettség fennállásáról, illetve hiányáról (1. Nyilatkozat), illetve amennyiben releváns, azaz, ha az érintettség fennáll, a közzétételi kérelem (2. Közzétételi kérelem) az érintettségről. A pályázó a pályázat benyújtásakor – vagy ha az érintettség a pályázat benyújtása után, de a támogatási döntés előtt következik be, az ettől számított 8 munkanapon belül – kezdeményezheti érintettségének közzétételét.

- Igazolás a Mérlegbeszámoló letétbe helyezéséről.

A pályázó kijelenti, hogy az adatlapon leírtak megfelelnek a valóságnak.

A pályázat kelte:

P.H. A pályázó aláírása

1. NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:

Születési helye, ideje:

Gazdasági társaság esetén székhelye:

Cégjegyzékszáma:

Adószáma:

Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:

Képviselőjének neve:

Nyilvántartásba vételi okirat száma:

Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

____

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

- 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

1. nem áll fenn vagy

2. fennáll az ____ pont alapján

- 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség

1. nem áll fenn vagy

2. fennáll az ____ pont alapján

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:

Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt:

Aláírás/Cégszerű aláírás

2. KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:

Születési helye, ideje:

Gazdasági társaság esetén székhelye:

Cégjegyzékszáma:

Adószáma:

Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:

Képviselőjének neve:

Nyilvántartásba vételi okirat száma:

Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

____

Kijelenten, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert

1. A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó):

_______________________________________

____________________________

1. Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a 2007. évi CLXXXI. törvény 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei.

1. Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás:

- Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak.

- Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő.

(A kívánt rész aláhúzandó!)

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, és mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

1. A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!)

Indoklás:

Az érintett tulajdonos, Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban álla (a szervezet neve, székhelye beírandó):

Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha és a nevelőszülő, valamint a testvér.

1. A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert

o vezető tisztségviselője

o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,

o vagy egyesület ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja

a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója

Indoklás:

Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):

A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a 2007. évi CLXXXI. törvény 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó – vezetője és helyettesei.

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):

házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, és mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak megfelelnek.

Kelt:

Aláírás/Cégszerű aláírás

Kivonat a közpénzekről nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvényből

6. § (1) Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban

fa) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben együttműködési megállapodást kötött vagy tartott fenn Magyarországon bejegyzett párttal (a továbbiakban: párt),

fb) amely a pályázat kiírását megelőző öt évben párttal közös jelöltet állított országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson,

8. § (1) Ha a pályázó

köteles kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét a pályázat benyújtásával egyidejűleg.

(2) Ha az érintettséget megalapozó körülmény a pályázat benyújtása után, de a támogatási döntés előtt következik be, a pályázó köteles 8 munkanapon belül kezdeményezni e körülménynek a honlapon történő közzétételét.

(3) Ha a pályázó a közzétételt határidőben nem kezdeményezte, támogatásban nem részesülhet.

1. melléklet Mónosbél Községi Önkormányzat 6/2014. (III. 31.) önkormányzati rendeletéhez

Iktatószám:

Támogatási szerződés

mely létrejött egyrészről Mónosbél Községi Önkormányzat (3345 Mónosbél, Kossuth L. u. 3.), - melynek képviseletében Varga Sándorné polgármester jár el - (továbbiakban: támogató), másrészről _________________________________________, - melynek képviseletében _______________________________ jár el - (továbbiakban: támogatott) között támogatás juttatásáról az alábbi feltételekkel:

1. A felek rögzítik, hogy Mónosbél Községi Önkormányzat Képviselő-testülete …./20… (….) számú határozatával Támogatott részére ……..…. Ft összegű támogatást biztosított, mely kizárólag a ______________________________________________ költségeire használható fel.

2. Az 1. pontban rögzített összeget a támogató vissza nem térítendő támogatásként, egyedi támogatás formájában biztosítja a Támogatott részére.

3. A felek rögzítik, hogy a támogatás célja a ___________________________________ költségeinek támogatása.

4. A támogatás egyszeri kifizetésére e szerződés aláírását követő 15 napon belül sor, támogatott által a pályázati adatlapon megjelölt számlára történő utalással.

5. A támogatás elszámolásának határideje: __________________________________

6. A támogatás felhasználásáról támogatott számadást köteles adni. A számadást Mónosbél Községi Önkormányzat Képviselő-testületéhez kell benyújtani.

A számadáshoz a támogatottnak csatolnia kell a számadásban feltüntetett adatok valódiságát igazoló bizonylatokat (pénzügyileg teljesített számlák, vagy egyéb bizonylatok hitelesített másolatát). A támogatottnak a számlákat záradékolnia kell a következők szerint: a számla eredeti példányára rá kell vezetni „ a számlán szereplő tétel(ek) (vagy ebből ____ összeg) Mónosbél Községi Önkormányzat felé elszámolva a ___. számú támogatási szerződésre”, melyet a támogatott aláírásra jogosult képviselője aláírásával hitelesít.

7. Amennyiben a támogatott az elmulasztott számadást, vagy hiányos számadásának kiegészítését a hiánypótlásra történt felhívás ellenére sem nyújtja be az önkormányzatnak

a.) a számadási kötelezettség elmulasztása esetén a támogatás teljes összegét,

b.) a támogatási szerződésben meghatározott céltól eltérő felhasználás esetén a támogatás számadással alá nem támasztott hányadát

köteles egy összegben visszafizetni az önkormányzat __________________________ számú számlájára.

8. A támogató köteles és jogosult a támogatás felhasználását ellenőrizni.

Az ellenőrzést a Bélapátfalvai Közös Önkormányzati Hivatal Pénzügyi és vagyongazdálkodási csoportja végzi, melynek eredményéről támogatottat értesíti.

9. Jelen szerződést a szerződést kötő felek közös megegyezéssel módosíthatják. Jelen szerződés szerződésszegés esetén a szerződő felek részéről azonnali hatállyal egyoldalúan is megszüntethető. Rendkívüli felmondás esetén az eredeti állapotot kell helyreállítani.

10. Jelen szerződésben nem rendezett kérdésekben a Polgári törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény rendelkezései az irányadók.

Jelen szerződést a szerződő felek közösen értelmezték, és felolvasás után, mint akaratukkal mindenben megegyezőt helybenhagyólag aláírták.

Mónosbél, ____________________

Támogató képviseletében: Támogatott képviseletében:

Varga Sándorné ______________________

polgármester ______________________

Ellenjegyzem:

Bélapátfalva, ____________________

pénzügyi ellenjegyző

Melléklet a Támogatási szerződéshez

Támogatott megnevezése, címe: ____________________________

Oldalszám/kitöltött jegyzéklapok száma: _____________________

Támogatás összege: ______________________________________

Támogatás célja: ________________________________________

Jegyzék ellenőrzési dokumentációhoz

a

____ évi ______________________________ által nyújtott támogatás felhasználását igazoló bizonylatokról és azok elhelyezéséről