Gyöngyöstarján Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelete

a szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X. 6.) önkormányzati rendelet módosításáról

Hatályos: 2023. 03. 25- 2023. 03. 26

Gyöngyöstarján Község Önkormányzata Képviselő-testületének 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelete

a szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X. 6.) önkormányzati rendelet módosításáról

Hatályos: 2023. 03. 25- 2023. 03. 26

Gyöngyöstarján Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. és 8a. pontjában meghatározott feladatkörében, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 26. §-ában, 45. § (1) bekezdésében, 92. §-ában és 132. § (4) bekezdésében, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. § (2) bekezdésében, a 29. § (1) és (2) bekezdéseiben, 131. § (1) bekezdéseiben foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el:

1. § A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 8. §-a a következő (5) bekezdéssel egészül ki:

„(5) A (4) bekezdés szerinti rendkívüli települési támogatásban részesülőktől az önkormányzat semmilyen ellenszolgáltatást nem kér.”

2. § (1) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 1. melléklete helyébe az 1. melléklet lép.

(2) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 5. melléklete helyébe a 2. melléklet lép.

(3) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 6. melléklete helyébe a 3. melléklet lép.

(4) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 7. melléklete helyébe a 4. melléklet lép.

(5) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 8. melléklete helyébe az 5. melléklet lép.

(6) A szociális és gyermekjóléti ellátásokról szóló 14/2021. (X.6.) önkormányzati rendelet 9. melléklete helyébe a 6. melléklet lép.

3. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.

1. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

1. melléklet
Települési támogatás kérelem (jövedelemvizsgálattal)

1. Személyi adatok

Neve: .....................................................................................................................................

Születési neve: .....................................................................................................................

Anyja neve: ...........................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: ....................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa (jelölje X-szel):

ž lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás

Nyilatkozzon, hogy melyik szolgáltatásba kéri a támogatás jóváírását:

ž a villanyáram díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló villanyszámláját.

ž a vízfogyasztás és a csatornahasználat díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló víz- és csatornaszámláját.

ž a gázfogyasztás díja: Csatolja a saját nevére és lakcímére szóló gázszámláját.

ž a szemétszállítás díja: Csatolja saját nevére és lakcímére szóló szemétszállítási számláját.

ž gyógyszerkiadáshoz nyújtható települési támogatás

- Csatolja a gyógyszerköltségről szóló háziorvosi vagy gyógyszerészi igazolást és háziorvos igazolását tartós betegség fennállásáról (betegség megjelölése nélkül, időtartamának megjelölésével).

ž rendkívüli települési támogatás

- Csatolja a váratlan többletkiadást igazoló dokumentumokat.

- Gyógyászati segédeszköz és gyógykezeléshez kapcsolódó igazolt kiadásokhoz nyújtható rendkívüli települési támogatás esetén csatolja a kapcsolódó költségekről szóló igazolást

- Gyermekétkeztetésben részesülő gyermekek étkezési térítési díjának települési támogatása esetén csatolja a térítési díjról szóló számlát.

4. A létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzet oka (Kérjük, jelölje X-szel):

ž a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása

ž a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartása,

ž a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások

ž a gyermek hátrányos helyzete

5. A kérelem indokolása: ................................................................................................

...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

6. Jövedelmi adatok:

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

7. Nyilatkozat jövedelem hiányáról

A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!


................................................................
aláírás(ok) helye

8. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

9. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

10. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................



..........................................................
kérelmező aláírása



..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása

2. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

Kérelem gyermek fogadásának előkészítéshez nyújtható rendkívüli települési támogatásához

1. Személyi adatok

Neve: ......................................................................................................................................

Születési neve: ........................................................................................................................

Anyja neve: .............................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: ...................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa:

gyermek fogadásának előkészítéshez nyújtható rendkívüli települési támogatás

4. A kérelem indokolása: ....................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

5. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

6. Nyilatkozat jövedelem hiányáról

A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!





................................................................
aláírás(ok) helye

7. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

8. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

9. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................



..........................................................
kérelmező aláírása



..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása

3. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

Kérelem halálesethez kapcsolódó kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatáshoz

1. Személyi adatok

Neve: .......................................................................................................................................

Születési neve: ........................................................................................................................

Anyja neve: .............................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): .............................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: ....................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa:

halálesethez kapcsolódó kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás

4. Az elhunyt neve: .............................................................................................................

4.1. Az elhunyt utolsó lakcíme: .............................................................................................

4.2. Amennyiben az elhunyt bentlakásos intézményi jogviszonya halálával szűnt meg, az intézményi jogviszony létesítését közvetlenül megelőzően gyöngyöstarjáni állandó lakcíme: .....................................................

5. A kérelmező aláírásával nyilatkozik, hogy az elhunyt eltemettetésére köteles, az elhunyt eltemettetésének költségeit viselte és tudomásul veszi, hogy a temetéssel kapcsolatban csak egy alkalommal kérhető temetési támogatás.

6. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

7. Nyilatkozat jövedelem hiányáról

A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!



................................................................
aláírás(ok) helye

8. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

9. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

10. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................



..........................................................
kérelmező aláírása



..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása

4. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

7. melléklet
Kérelem iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás megállapításához - általános iskolás tanuló

1. Személyi adatok

Neve: .......................................................................................................................................

Születési neve: ........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: ....................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

E

F

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

A támogatásra jogosult gyermek oktatási intézménye

A támogatásra jogosult gyermek osztálya/évfolyama

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa:

iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás

4. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

5. Nyilatkozat jövedelem hiányáról

A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!



................................................................
aláírás(ok) helye

6. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

7. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................


..........................................................
kérelmező aláírása


..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása

5. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

8. melléklet
Kérelem iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatáshoz - középiskolás tanuló és felsőoktatási hallgató

1. Személyi adatok (kiskorú gyermek után igényelt támogatás esetén a kérelmező szülő adatai, nagykorú gyermek saját jogán benyújtott kérelme esetén a nagykorú kérelmező adatai)

Neve: .......................................................................................................................................

Születési neve: ........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………...

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: .....................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

E

F

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

A támogatásra jogosult gyermek/kérelmező nagykorú oktatási intézménye

Évfolyam/osztály

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa:

iskoláztatáshoz nyújtott kiadások fedezésére rendkívüli települési támogatás

4. A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

5. Nyilatkozat jövedelem hiányáról

A nagykorú személyek saját kezű nyilatkozata arról, semmilyen, a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja szerinti jövedelemmel nem rendelkezik. A nyilatkozatot külön alá kell írni!



................................................................
aláírás(ok) helye

6. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

7. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat a Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................



..........................................................
kérelmező aláírása



..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása

6. melléklet a 4/2023. (III. 24.) önkormányzati rendelethez

9. melléklet
Kérelem öregségi nyugdíj kiegészítésére rendkívüli települési támogatáshoz

1. Személyi adatok

Neve: .......................................................................................................................................

Születési neve: ........................................................................................................................

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................................

Lakóhelye: ………… irányítószám .............................. település ........................ utca/út/tér ........ házszám

Tartózkodási helye: ……… irányítószám ............................... település ............... utca/út/tér ...... házszám

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………………………

Fizetési számlaszám (amennyiben az ellátás átutalását kéri): ……...…………………………

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ……………………………………………………

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ………………………………………………...

Állampolgársága: .....................................................................................................................

2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ………… fő.

Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

A

B

C

D

Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

Társadalom-
biztosítási
Azonosító Jele

1

2

3

4

5

6

3. Az igényelt települési támogatás típusa:

öregségi nyugdíj kiegészítésére rendkívüli települési támogatás

4. A kérelem indokolása: .................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

5. Jövedelmi adatok:

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A

B

C

A jövedelem
típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó

2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6.

Egyéb jövedelem (pl. alkalmi munka, mezőgazdasági munka)

7.

Összes jövedelem

8.

A család egy főre/fogyasztási egységre jutó havi jövedelme (fő/hó)

6. Lakásviszonyok:

A lakásban tartózkodás jogcíme: ………………………………………………………………

7. Nyilatkozatok

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök, az ellátásomat megszüntetheti.

Hozzájárulok, hogy személyes és különleges adataimat Gyöngyöstarján Község Önkormányzata, az Önkormányzat Képviselő-testülete az elbírálás érdekében rögzítse, azokat Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal részére továbbítsa, azokat Gyöngyöstarjáni Közös Önkormányzati Hivatal által használt számítógépes adatbázisokban rögzítsék és azokat támogatás megállapításával és folyósításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - államigazgatási szervek, illetve természetbeni segélyezés esetén harmadik személy tudomására hozzák. Az adatkezelési tájékoztatót megismertem.

8. Kijelentem, hogy a települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!

Dátum: .........................................................



..........................................................
kérelmező aláírása



..........................................................
2. pont ban felsorolt nagykorú személy aláírása