Gyöngyös Város Önkormányzata Képviselő-testületének 9/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete

a pénzbeli és természetbeni szociális ellátásokról

Hatályos: 2021. 02. 27- 2021. 09. 30

Gyöngyös Város Önkormányzata Képviselő-testületének 9/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete

1. melléklet 1. melléklet

2. melléklet 2. melléklet

a 9/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez

Érkezett: ………………………….

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNTI KÉRELEM

1. Kérelmező személyes adatai:
Név: …........................................................................................................................................
Születési név: ….........................................................................................................................
Szül. helye: ….............................................................................................................................
Szül. ideje: …..............................................................................................................................
Anyja neve: ….............................................................................................................................
Állandó lakóhelye: …..................................................................................................................
Tartózkodási helye:……………………………………………………………………………………..
TAJ száma:………………………………………………………………………………………………
Személyi igazolvány/útlevél száma:…………………………………………………………………..
Lakcímigazolvány száma:……………………………………………………………………………...
Állampolgársága: …...................................................................................................................
Telefonszám/elérhetőség………………………..: …………………………………………………..
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
 EU kék kártyával rendelkező, vagy
 bevándorolt/letelepedett, vagy
 menekült/oltalmazott/hontalan.

2. A rendkívüli települési támogatást

2.1.  létfenntartási gondok enyhítése, többletkiadások rendezése céljából

2.2.  várandós anyaként gyermekem megtartása érdekében, a gyermek fogadása elősegítésére,

2.3.  az ideiglenes hatállyal elhelyezett, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásának elősegítésére,

2.4.  a gyermek nevelésbe vételének megszüntetését követő családjához való visszahelyezés esetén a gyermek lakhatási körülményeinek javítása érdekében

2.5.  elemi kár enyhítésére

2.6.  elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként

2.7.  általános és középiskolás gyermekek és fiatal felnőttek tankönyv- és tanszerellátásához

2.8.  óvodai, alsó- és középfokú oktatási, valamint a személyes gondoskodás keretébe tartozó szociális alap- és szakosított ellátást nyújtó intézményben ellátásban részesülő gyermek, fiatal felnőtt étkezési térítési díj támogatásaként

2.9.  eseti jelleggel biztosított méltányossági rendkívüli települési támogatásaként (továbbiakban: krízistámogatás)
kérem megállapítani. (Kérjük a megfelelőt – egy kérelmen egyidejűleg egy ellátást – X-el jelölje.)

3. Kérelmezővel közös háztartásban élő hozzátartozók száma:…............................ fő
4/1. A 3. pontban szereplő hozzátartozók személyes adatai:
Név: Anyja neve: Szül. idő: Rokoni kapcsolat: TAJ szám
1) …............................................................................................................................................
2) …............................................................................................................................................
3) …............................................................................................................................................
4) …............................................................................................................................................
5) …............................................................................................................................................
6) …............................................................................................................................................
7) …............................................................................................................................................
8) …............................................................................................................................................
9) …............................................................................................................................................
10) ..............................................................................................................................................
4/2. A 2.6. pontban megjelölt ellátást az alábbi elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kérem:
Elhunyt személy neve: ………………………………………………………………………………
Haláleset helye, ideje: ……………………………………………………………………………….
Halotti anyakönyvi kivonat sorszáma: ……………………………………………………………..
Az elhunyt személyhez fűződő rokoni kapcsolat: …………………………………………………
4/3. A 2.7. / 2.8. megjelölt ellátást az alább felsorolt kiskorú gyermeke(i)m részére kérem:
Név: Anyja neve: Szül. idő: Oktatási intézmény megnevezése:
1) …............................................................................................................................................
2) …............................................................................................................................................
3) …............................................................................................................................................
4) …............................................................................................................................................
5) …............................................................................................................................................

5. Jövedelemmel rendelkező családtagok száma:….................................................... fő
A 2.9. pontban megjelölt krízistámogatás iránti kérelemhez csatolni szükséges a krízishelyzet igazolását (pl. kórházi jelentés, hivatalos szerv által kiállított igazolás).
A krízistámogatásként biztosított ellátás igénylésekor a kérelemhez a kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozó személyek jövedelemi és vagyoni helyzetéről szóló igazolást nem szükséges csatolni!

6. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

Házastársa
(élettársa)

Gyermekei

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6. Egyéb jövedelem

7. Összes jövedelem

A kérelmező háztartásában élő gyermek(ek) után járó gyermektartásdíj összegére vonatkozó nyilatkozat.

Alulírott …………………………………….. (született: ………………………………………

anyja neve: ………………………………….) …………………………………………………

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy elvált, különélő férjemtől, feleségemtől ……………………………… nevű gyermekem/gyermekeim apjától, anyjától havi ……………………… Ft összegű tartásdíjat kapok.

Fenti összeget átutalással, készpénzben átadva, illetve természetbeni ellátásként kapjuk meg. (A megfelelő szövegrész aláhúzandó!)

Gyermekem apjának, anyjának neve: …………………………………………..

Születési hely, idő: ……………………………………………

Anyja neve: ……………………………………………

Utolsó általam ismert lakóhely: ……………………………………………

Tudomásul veszem, hogy nyilatkozatom valódiságát a Hivatal a másik fél nyilatkoztatásával ellenőrizheti.

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ………………………….. Ft/hó

Kelt: ……………….., ………… év ……………. hónap .… nap

……………………………………………

az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének

aláírása

7. Vagyonnyilatkozat

I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai

Neve:...........................................................................................................................................

Születési neve.............................................................................................................................

Anyja neve:.................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................

Lakóhely: ....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:…....................................................................................

II. RÉSZ A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .......................... város/község ....................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község ...................................... út/utca ............. hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad:.........., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű:

a szerzés ideje: ............................................................. gyártási éve:……….

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

  • a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
  • b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................gyártási éve:………..

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

c.) motorkerékpár:…………………………………típus……………..rendszám

a szerzés ideje:……………………………………………..gyártási éve:……….

C. RÉSZ Pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt összeg

  • a) a pénzforgalmi szolgáltatás nyújtásáról szóló törvény szerinti fizetési számla szerződés alapján nyitott fizetési számlán szereplő összeg, valamint a betétszerződés és a takarékbetét-szerződés alapján, vagy egyéb szerződés alapján a hitelintézetnél elhelyezett, a vagyonvizsgálat során figyelem-be vett személy rendelkezése alatt álló összeg, ha azt a hitelintézet a bank-számlaszerződés szabályainak megfelelően kezeli:

………………………………………………….. (összeg megjelölése Ft-ban)

  • b) a betétszerződés és takarékbetét-szerződés alapján takarékbetétkönyv, egyéb betéti okirat ellenében a hitelintézetnél elhelyezett, a vagyonvizsgálat során figyelembe vett személy rendelkezése alatt álló összeg, továbbá az egyéb, a hitelintézet által visszafizetendő, a vagyonvizsgálat során figyelembe vett személy rendelkezése alatt álló pénzösszeg:

………………………………………………….. (összeg megjelölése Ft-ban)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Gyöngyös .............. év .............................. hó ............ nap

................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

8. Korábban részesült-e segélyben:
(megfelelő aláhúzandó) igen nem
Ha igen, annak időpontja: …......................................................................................................

9. Jelenleg részesül-e az alábbi rendszeres ellátásokban Ön vagy a családtagja:
igen nem
Amennyiben igen, akkor a megfelelő aláhúzandó:
Foglalkoztatást helyettesítő támogatás, egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, lakásfenntartási támogatás, ápolási díj, időskorúak járadéka.

10. Kérelmének indokait részletesen leírni szíveskedjék.
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
……….........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

11. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben és a jövedelem- , valamint a vagyonnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § /7/ bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Tudomásul veszem, hogy a valótlan tények, vagy adatok közlése által megállapított ellátás vagy támogatás összegét vissza kell fizetni.

12. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy (a megfelelő rész aláhúzandó)
életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek .

13. Hozzájárulok a kérelemben és a jövedelem-, valamint a vagyonnyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Gyöngyös, 20 . ….................................... ……………………………………………………..
kérelmező, vagy törvényes képviselőjének aláírása
FELLEBBEZÉSI JOGRÓL VALÓ LEMONDÓ NYILATKOZAT
Alulírott………………………………….. (szül. neve: ….,
anyja neve: szül. hely,idő: …………… ,
lakcím: , szig. szám: ) kijelentem, hogy rendkívüli települési támogatás megállapítása iránt benyújtott kérelmem teljesítése esetére Gyöngyös Város Polgármestere által kiadásra kerülő döntéssel szembeni fellebbezési jogomról jelen nyilatkozat aláírásával lemondok.
Egyidejűleg tudomásul veszem, hogy a fellebbezési jogról történő lemondó nyilatkozat nem vonható vissza, valamint az első fokú döntés a közlésekor véglegessé válik.
A nyilatkozatot az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 82. § (2) bekezdés b) pontja, 82. § (3) bekezdés a) pontja, valamint a 118. § (4) bekezdése alapján tettem meg.
Gyöngyös, 20……………………………..
…………………………………………
Név
F E L H Í V Á S :
A KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI SZÜKSÉGES A JÖVEDELEM-NYILATKOZATBAN FELTÜNTETETT JÖVEDELEM TÍPUSÁNAK MEGFELELŐ IRATOT, VAGY ANNAK MÁSOLATÁT A KÖVETKEZŐK SZERINT:

aa) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló munkáltatói / foglalkoztatói igazolást.

ab) Táppénz, gyermekgondozási támogatások esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap ellátásáról szóló, a folyósító szerv által megküldött havi ellátásról szóló postai szelvényt, pénzintézeti igazolást (folyószámla kivonat másolatot).

ac) Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások esetén a tárgyév első kérelméhez a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott igazolást, mely tartalmazza tárgyév január 1-től folyósított ellátásának összegét, a tárgyévben benyújtott további kérelmek esetén a havi nyugdíjszelvényt vagy a pénzintézet igazolását (folyószámla kivonat másolatát).

ad) Járási Hivatal által folyósított ellátások esetén az (Hatósági osztály, Foglalkoztatási Osztály) ellátást megállapító határozatát valamint a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátásáról szóló postai szelvényt, vagy pénzintézeti igazolás (folyószámla kivonat másolatát).

ae) Egyéb jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló a jövedelem típusának megfelelő iratot, igazolást vagy annak másolatát.

  • a) havi rendszerességgel járó jövedelmek esetén:
  • b) A nem havi rendszerességgel járó jövedelmek esetén:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap jövedelméről szóló igazolást az alábbiak szerint:

- az adóbevallással lezárt időszak jövedelméről NAV igazolást,

- a kérelem benyújtás évében a pénztárkönyvében vagy naplófőkönyvében kimutatott havi jövedelemről szóló az adózó által tett nyilatkozatot, vagy az adózó könyvelője által kiállított igazolást.

c) Alkalmi munkavégzésből származó jövedelmet:

Nyilatkozattal kell igazolni.

A KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI SZÜKSÉGES A KÉRELMEZŐ ÁLTAL IGÉNYELT ELLÁTÁS TÍPUSÁNAK MEGFELELŐEN AZ ALÁBBI IRATOKAT, VAGY ANNAK MÁSOLATÁT A KÖVETKEZŐK SZERINT:

a) várandós anya kérelme esetén a szakorvos által kiállított igazolást a terhesség fennállásáról,

b) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás esetén a temetés költségeiről a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére kiállított számla eredeti példányát, továbbá az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatát,

c) a gyermek iskolalátogatási bizonyítványát,

d) intézmény által kitöltött igazolást (nyomtatvány mellékletét képezi), a gyermek napi étkezési térítési díjára vonatkozóan,

e) a krízistámogatás iránti kérelemhez csatolni szükséges a krízishelyzet igazolását (pl. kórházi jelentés, hivatalos szerv által kiállított igazolás).

NYILATKOZAT

Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) …………………………………………………………………….

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy havonta átlagosan nettó ….………………. Ft jövedelmem származik alkalmi munkából, vállalkozói tevékenységéből.

Gyöngyös, 20……………………..

___________________________

aláírás

__________________________________________________________________________

NYILATKOZAT

Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) …………………………………………………………………….

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy havonta átlagosan nettó ….………………. Ft jövedelmem származik alkalmi munkából, vállalkozói tevékenységéből.

Gyöngyös, 20……………………..

___________________________

aláírás

Intézmény neve, címe, telefonszáma

Igazolás

(Az intézmény tölti ki!)

Igazolom, hogy fent megnevezett intézményben (középiskola, szakiskola, kollégium, általános iskola, óvoda, szociális intézmény) az alább felsorolt tanuló(k) veszi(k) igénybe az étkezést:

gyermek neve: napi térítési díj összege:

(születési ideje: anyja neve: )

gyermek neve: napi térítési díj összege:

(születési ideje: anyja neve: )

gyermek neve: napi térítési díj összege:

(születési ideje: anyja neve: )

Intézmény/szolgáltató számlaszáma:

Gyermek mikortól veszi igénybe az étkezést:

A / tanévben az étkezési napok száma (október 31. után kiállított igazolás esetén a tanévben még hátralévő étkezési napok száma):

Ezen igazolás a Gyöngyösi Polgármesteri Hivatal Közigazgatási és Intézményirányítási Igazgatóságán benyújtható gyermek étkezési térítési díj támogatás iránti kérelem mellékletét képezi.

Dátum:

P.H.

Intézmény aláírása

Tájékoztató
a rendkívüli települési támogatás iránti kérelem kitöltéséhez

Kérjük, hogy szíveskedjen a megfelelő választ X-szel jelölni, és a hiányzó adatokat kitölteni.

1.1. A személyi adatok kitöltéséhez:

1.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

1.1.2. *„Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek” számít az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki

1.1.2.1. húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik,

1.1.2.2. huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,

1.1.2.3. huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,

1.1.2.4. tartósan beteg, autista, illetve testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos, korhatárra való tekintet nélkül, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

1.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat - a magasabb összegű családi pótlékra, illetve a fogyatékossági támogatásra vonatkozó irat kivételével - a kérelemhez csatolni kell.

1.2. A jövedelmi adatok kitöltéséhez:

1.2.1. *„Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 27. § (1) bekezdés b)pontjában meghatározott bevételt, valamint az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

1.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

1.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

1.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

1.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

1.2.4. *Nem minősül jövedelemnek, így nem kell feltüntetni a jövedelmek között a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül továbbá jövedelemnek a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel, az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékének azon része, amelyből az eladást vagy átruházást követő egy éven belül az eladó vagy átruházó saját, vagy közeli hozzátartozója életvitelszerű, tényleges lakhatásának célját szolgáló ingatlan vagy vagyoni értékű jog vásárlására kerül sor, valamint az elengedett tartozás, illetve a megszűnt kötelezettség, ha a tartozás elengedésére vagy a kötelezettség megszűnésére a természetes személyek adósságrendezési eljárásában, továbbá közüzemi szolgáltatás szolgáltatója, illetve pénzügyi intézmény által, az adós megélhetését veszélyeztető szociális helyzete miatt került sor.

1.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

1.2.6. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

1.2.7. A havi jövedelem kiszámításakor

1.2.7.1. rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

1.2.7.2. nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

1.2.8. A jövedelem típusai:

1.2.8.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

1.2.8.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

1.2.8.3. *Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

1.2.8.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

1.2.8.5. *Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

1.2.8.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

1.2.9. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

1.3.1. Állástalan az a személy:

a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elősegítő megélhetési támogatásban nem részesül, vagy

b) akinek álláskeresési támogatását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerzett jogosultságot, vagy

c) *aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben az állami foglalkoztatási szervvel, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy

d) *akinek az ápolási díj, a gyermekgondozást segítő ellátás, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatallal, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttműködött, vagy

e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte.

1.3.2. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető, így:

a) *az 1.3.1. pont a) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatalnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül;

b) *az 1.3.1. pont b) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatal igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni;

c) *az 1.3.1. pont c) és d) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatal, illetve a rehabilitációs hatóság igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről;

d) *az 1.3.1. pont d) és e) alpontjában meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes folyósító szerv folyósította.

1.3.3. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell.

1.3.4. *A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója cselekvőképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

3. melléklet 3. melléklet

a 9/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez

Érk.: …...............................

Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem

1. Kérelmező személyes adatai:
Név: ….....................................................................
Leánykori név: ….....................................................
Szül. helye: ….........................................................
Ideje: …...................................................................
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Állandó lakóhelye: …..............................................................................................................
Tartózkodási helye:…...……………………………………………………………………………
TAJ száma:……………………………………………………………………………………………
Személyi igazolvány/útlevél száma:…… …………………………………………………………..
Lakcímigazolvány száma:…………………………………………………………………………...
Állampolgársága: …...................................................................................................................
Telefonszám/elérhetőség………………………..: …………………………………………………..
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):
 szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
 EU kék kártyával rendelkező, vagy
 bevándorolt/letelepedett, vagy
 menekült/oltalmazott/hontalan.

2. Kérelmezővel közös háztartásban élő hozzátartozók száma:…............................ fő

3. A 2. pontban szereplő hozzátartozók személyes adatai:
Név: Anyja neve: Szül. idő: Rokoni kapcsolat:
1) …............................................................................................................................................
2) …............................................................................................................................................
3) …............................................................................................................................................
4) …............................................................................................................................................
5) …............................................................................................................................................
6) …............................................................................................................................................
7) …............................................................................................................................................
8) …............................................................................................................................................
9) …............................................................................................................................................
10) ..............................................................................................................................................

4. Jövedelemmel rendelkező családtagok száma:….................................................... fő

5. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

Házastársa
(élettársa)

Gyermekei

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

6. Egyéb jövedelem

7. Összes jövedelem

A kérelmező háztartásában élő gyermek(ek) után járó gyermektartásdíj összegére vonatkozó nyilatkozat.

Alulírott …………………………………….. (született: ………………………………………

anyja neve: ………………………………….) …………………………………………………

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy elvált, különélő férjemtől, feleségemtől ……………………………… nevű gyermekem/gyermekeim apjától, anyjától havi ……………………… Ft összegű tartásdíjat kapok.

Fenti összeget átutalással, készpénzben átadva, illetve természetbeni ellátásként kapjuk meg.

(A megfelelő szövegrész aláhúzandó!)

Gyermekem apjának, anyjának neve: …………………………………………..

Születési hely, idő: ……………………………………………

Anyja neve: ……………………………………………

Utolsó általam ismert lakóhely: ……………………………………………

Tudomásul veszem, hogy nyilatkozatom valódiságát a Hivatal a másik fél nyilatkoztatásával ellenőrizheti.

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………………….. Ft/hó

Kelt: ………… év ……………. hónap .… nap

……………………………………………

az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének

aláírása

6. Vagyonnyilatkozat

I. RÉSZ A kérelmező személyes adatai

Neve:...........................................................................................................................................

Születési neve.............................................................................................................................

Anyja neve:.................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................

Lakóhely: ....................................................................................................................................

Tartózkodási hely: ......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:…....................................................................................

II. RÉSZ A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona

A. Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .......................... város/község ....................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:*.......................................... Ft
Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község ...................................... út/utca ............. hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad:.........., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
B. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: '

a szerzés ideje: ............................................................. gyártási éve:……….

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

  • a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám
  • b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám

a szerzés ideje: .............................................................gyártási éve:………..

Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft

c.) motorkerékpár:…………………………………típus……………..rendszám

a szerzés ideje:……………………………………………..gyártási éve:……….

C. RÉSZ Pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt összeg

  • a) a pénzforgalmi szolgáltatás nyújtásáról szóló törvény szerinti fizetési számla szerződés alapján nyitott fizetési számlán szereplő összeg, valamint a betétszerződés és a takarékbetét-szerződés alapján, vagy egyéb szerző-dés alapján a hitelintézetnél elhelyezett, a vagyonvizsgálat során figyelem-be vett személy rendelkezése alatt álló összeg, ha azt a hitelintézet a bank-számlaszerződés szabályainak megfelelően kezeli:

………………………………………………….. (összeg megjelölése Ft-ban)

  • b) a betétszerződés és takarékbetét-szerződés alapján takarékbetétkönyv, egyéb betéti okirat ellenében a hitelintézetnél elhelyezett, a vagyonvizsgálat során figyelembe vett személy rendelkezése alatt álló összeg, továbbá az egyéb, a hitelintézet által visszafizetendő, a vagyonvizsgálat során figyelembe vett személy rendelkezése alatt álló pénzösszeg:

………………………………………………….. (összeg megjelölése Ft-ban)

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Gyöngyös .......... év .............................. hó ............ nap

................................................

aláírás

Megjegyzés:

Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

7. Korábban részesült-e tüzelőanyag támogatásban:
(megfelelő aláhúzandó) igen nem
Ha igen, annak időpontja: …......................................................................................................

8. Jelenleg rendszeres ellátást folyósít-e a járási hivatal vagy az önkormányzat Ön vagy családtagjai részére: igen nem
Foglalkoztatást helyettesítő támogatást, egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, lakásfenntartási támogatást. (Megfelelő szöveg aláhúzandó).

9. A lakás fűtésének módja: …...............................................................................................

10. Kérelmének indokait részletesen leírni szíveskedjék.
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................
……….........................................................................................................................................

11. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben és a jövedelem- , valamint a vagyonnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § /7/ bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Tudomásul veszem, hogy a valótlan tények, vagy adatok közlése által megállapított ellátás vagy támogatás összegét vissza kell fizetni.

12. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy (a megfelelő rész aláhúzandó)
életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek.

13. Hozzájárulok a kérelemben és a jövedelem-, valamint a vagyonnyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Gyöngyös, . …....................................
. ..........................................................
kérelmező, vagy törvényes képviselőjének
aláírása
N Y I L A T K O Z A T
Alulírott hozzájárulok ahhoz – a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény 3. §. (1) bekezdés a) pontjában és az 5. §-ában foglaltakra figyelemmel-, hogy a Gyöngyösi Közös Önkormányzati Hivatal Közigazgatási és Intézményirányítási Igazgatósága a tüzelőanyag támogatás megállapítása ügyében hozott határozatában szereplő, alábbi adataimról a tüzelőanyag forgalmazását biztosító üzlet részére adatot szolgáltasson.
Az adatközlés a természetbeni ellátásként megállapított tüzelőanyag támogatás átvételéhez szükséges.
Név:………………………………………………………
Lakcím:…………………………………………………..
Személyi igazolvány, vagy útlevél vagy gépjárművezetői engedély száma:..………….
Gyöngyös, ……………………………………
………………………………………………….
aláírás
NYILATKOZAT
Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) …………………………………………………………………….
szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy havonta átlagosan nettó ….………………. Ft jövedelmem származik alkalmi munkából, vállalkozói tevékenységéből.
Gyöngyös, 20……………………..
___________________________
aláírás
__________________________________________________________________________
NYILATKOZAT
Alulírott ……………………………………… (született: ……………………………………., anyja neve: ………………....................) …………………………………………………………………….
szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy havonta átlagosan nettó ….………………. Ft jövedelmem származik alkalmi munkából, vállalkozói tevékenységéből.
Gyöngyös,……………………..
___________________________
aláírás
FELLEBBEZÉSI JOGRÓL VALÓ LEMONDÓ NYILATKOZAT
Alulírott…………………...………….. (szül. neve: ….,
anyja neve: szül. hely,idő: …………… ,
lakcím: ,szig. szám: ) kijelentem, hogy a tüzelőanyag támogatás megállapítása iránt benyújtott kérelmem teljesítése esetére Gyöngyös Város Polgármestere által kiadásra kerülő döntéssel szembeni fellebbezési jogomról jelen nyilatkozat aláírásával lemondok.
Egyidejűleg tudomásul veszem, hogy a fellebbezési jogról történő lemondó nyilatkozat nem vonható vissza, valamint az első fokú döntés a közlésekor véglegessé válik.
A nyilatkozatot az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény 82. § (2) bekezdés b) pontja, 82. § (3) bekezdés a) pontja, valamint a 118. § (4) bekezdése alapján tettem meg.
Gyöngyös, 20……………………………..
…………………………………………
Név
F E L H Í V Á S :
A KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI SZÜKSÉGES A JÖVEDELEM-NYILATKOZATBAN FELTÜNTETETT JÖVEDELEM TÍPUSÁNAK MEGFELELŐ IRATOT, VAGY ANNAK MÁSOLATÁT A KÖVETKEZŐK SZERINT:

aa) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló munkáltatói / foglalkoztatói igazolást.

ab) Táppénz, gyermekgondozási támogatások esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap ellátásáról szóló, a folyósító szerv által megküldött havi ellátásról szóló postai szelvényt, pénzintézeti igazolást (folyószámla kivonat másolatot).

ac) Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások esetén a tárgyév első kérelméhez a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott igazolást, mely tartalmazza tárgyév január 1-től folyósított ellátásának összegét, a tárgyévben benyújtott további kérelmek esetén a havi nyugdíjszelvényt vagy a pénzintézet igazolását (folyószámla kivonat másolatát).

ad) Járási Hivatal által folyósított ellátások esetén az (Hatósági Osztály, Foglalkoztatási Osztály) ellátást megállapító határozatát valamint a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátásáról szóló postai szelvényt, vagy pénzintézeti igazolás (folyószámla kivonat másolatát).

ae) Egyéb jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló a jövedelem típusának megfelelő iratot, igazolást vagy annak másolatát.

  • a) havi rendszerességgel járó jövedelmek esetén:
  • b) A nem havi rendszerességgel járó jövedelmek esetén:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap jövedelméről szóló igazolást az alábbiak szerint:

- az adóbevallással lezárt időszak jövedelméről NAV igazolást,

- a kérelem benyújtás évében a pénztárkönyvében vagy naplófőkönyvében kimutatott havi jövedelemről szóló az adózó által tett nyilatkozatot, vagy az adózó könyvelője által kiállított igazolást.

c) Alkalmi munkavégzésből származó jövedelmet:

Nyilatkozattal kell igazolni.

Tájékoztató
a tüzelőanyag támogatás iránti kérelem kitöltéséhez

Kérjük, hogy szíveskedjen a megfelelő választ X-szel jelölni, és a hiányzó adatokat kitölteni.

1.1. A személyi adatok kitöltéséhez:

1.1.1. „Egyedülálló” az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző.

1.1.2. *„Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek” számít az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki

1.1.2.1. húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik,

1.1.2.2. huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,

1.1.2.3. huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,

1.1.2.4. tartósan beteg, autista, illetve testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos, korhatárra való tekintet nélkül, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.

1.1.3. A tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolásokat - a magasabb összegű családi pótlékra, illetve a fogyatékossági támogatásra vonatkozó irat kivételével - a kérelemhez csatolni kell.

1.2. A jövedelmi adatok kitöltéséhez:

1.2.1. *„Jövedelem”: a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szjatv.) szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve az Szjatv. 27. § (1) bekezdés b)pontjában meghatározott bevételt, valamint az Szjatv. 1. számú melléklete szerinti adómentes bevételt, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló törvény, a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény vagy az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

1.2.2. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni.

1.2.2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj.

1.2.2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék.

1.2.3. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel.

1.2.4. *Nem minősül jövedelemnek, így nem kell feltüntetni a jövedelmek között a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, valamint a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez, a gyógyszerkiadások viseléséhez és a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó hátralékot felhalmozó személyek részére nyújtott települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül továbbá jövedelemnek a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel, az életvitelszerűen lakott ingatlan eladása, valamint az életvitelszerűen lakott ingatlanon fennálló vagyoni értékű jog átruházása esetén az eladott ingatlan, illetve átruházott vagyoni értékű jog ellenértékének azon része, amelyből az eladást vagy átruházást követő egy éven belül az eladó vagy átruházó saját, vagy közeli hozzátartozója életvitelszerű, tényleges lakhatásának célját szolgáló ingatlan vagy vagyoni értékű jog vásárlására kerül sor, valamint az elengedett tartozás, illetve a megszűnt kötelezettség, ha a tartozás elengedésére vagy a kötelezettség megszűnésére a természetes személyek adósságrendezési eljárásában, továbbá közüzemi szolgáltatás szolgáltatója, illetve pénzügyi intézmény által, az adós megélhetését veszélyeztető szociális helyzete miatt került sor.

1.2.5. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét.

1.2.6. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

1.2.7. A havi jövedelem kiszámításakor

1.2.7.1. rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,

1.2.7.2. nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

1.2.8. A jövedelem típusai:

1.2.8.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

1.2.8.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

1.2.8.3. *Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

1.2.8.4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

1.2.8.5. *Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.

1.2.8.6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

1.2.9. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.

1.3.1. Állástalan az a személy:

a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, képzési támogatásként keresetpótló juttatásban, illetve felzárkózást elősegítő megélhetési támogatásban nem részesül, vagy

b) akinek álláskeresési támogatását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerzett jogosultságot, vagy

c) *aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben az állami foglalkoztatási szervvel, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy

d) *akinek az ápolási díj, a gyermekgondozást segítő ellátás, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, a rehabilitációs járadék, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatallal, illetve a rehabilitációs hatósággal legalább három hónapig együttműködött, vagy

e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte.

1.3.2. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető, így:

a) *az 1.3.1. pont a) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatalnak az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítása időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül;

b) *az 1.3.1. pont b) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatal igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni;

c) *az 1.3.1. pont c) és d) alpontjában meghatározott esetben: az állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatal, illetve a rehabilitációs hatóság igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről;

d) *az 1.3.1. pont d) és e) alpontjában meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes folyósító szerv folyósította.

1.3.3. Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell.

1.3.4. *A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója cselekvőképességében teljesen korlátozott, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.