Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselő-testületének

15/2012. (III. 29.) önkormányzati rendelete

a személyes gondoskodást nyújtó szociális szolgáltatásokról

(egységes szerkezetben)

Sándorfalva Város Önkormányzat Képviselő- testülete Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény
16 § - ában meghatározott feladatkörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. tv. 92 §-ának felhatalmazása alapján az alábbi rendeletet alkotja:

I. Fejezet

Általános rendelkezések

1. A rendelet célja, hatálya

1. §

1. E rendelet célja, hogy a helyi sajátosságoknak megfelelően Sándorfalva Város Önkormányzata meghatározza az általa biztosított személyes gondoskodást nyújtó szociális szolgáltatások

1. formáit,
2. szervezetét,
3. az ellátásokra való jogosultság feltételeit és igénybevételét,
4. az ellátásokért fizetendő térítési díjakat,
5. a térítési díjakhoz kapcsolódó méltányossági szabályokat és
6. a szociális szolgáltatást nyújtó intézmény ellenőrzését.

2. E rendelet személyi hatálya kiterjed Sándorfalva Város közigazgatási területén lakóhellyel és tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárokra, valamint a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Sztv.) 6. § -a által meghatározott hajléktalanokra és az Sztv. 3. §-ban meghatározott személyekre.

3. Sándorfalva Város Önkormányzata az általa fenntartott Egyesített Egészségügyi és Szociális Intézmény – 6762 Sándorfalva, Szabadság tér 4/a. - (továbbiakban: EESZI) keretein belül biztosítja a személyes gondoskodást nyújtó szociális szolgáltatásokat. Az intézmény integrált szervezeti formában, az ellátási formák önálló szakmai egységként működnek.

4. E rendelet alkalmazásában a fogalmak meghatározásánál az Sztv. 4. § (1) bekezdése szerinti értelmező rendelkezéseit kell alkalmazni.

5. A térítési díjakkal kapcsolatos panaszokról, csökkentésről, elengedésről a Sándorfalva Város Önkormányzata Szervezeti- és Működési Szabályzat rendelkezései alapján, a polgármester dönt.

2. Ellátási formák

2. §

1. Sándorfalva Város Önkormányzata által biztosított személyes gondoskodási ellátások:

1. étkeztetés,
2. házi segítségnyújtás
3. családsegítés,
4. tanyagondnoki szolgáltatás és
5. idősek nappali ellátása (idősek klubja).

2. Az étkeztetés, házi segítségnyújtás, a tanyagondnoki szolgáltatás és az idősek nappali ellátásának helyszíne: 6762 Sándorfalva, Dózsa Gy. u. 33.

3. Az étkeztetést Sándorfalva Város Önkormányzata értékhatár függvényében beszerzési, vagy közbeszerzési eljárás keretében kiválasztott vállalkozással biztosítja, figyelembe véve a közétkeztetésre vonatkozó előírásokat.

4. A családsegítési szolgáltatás helyszíne: 6762 Sándorfalva, Szabadság tér 4/a.

3. §

1. A napi egyszeri meleg étkezés biztosításának módja lehet

1. helyben történő (Sándorfalva, Dózsa Gy. u. 33.),
2.  házhoz szállítással történő vagy
3. elvitellel történő étkezéssel.

2. A tanyagondnoki szolgáltatás területi felosztása:

1. I. Tanyagondnoki körzet területi ellátása: Csúzdi dűlő, Kéri dűlő, Kuti dűlő, Kapcaszék, Csibafa szőlők, Fehérföldes dűlő.
2. II. Tanyagondnoki körzeti ellátása: Kővágó dűlő, Büdöstó, Szokony dűlő, Vedresszőlők, Csikójárás dűlő, Nadastó.

II. Fejezet

A szociális rászorultság

3. Szociális rászorultság meghatározása

4. §

1. E rendelet alapján szociálisan rászorultnak kell tekinteni

1. életkora miatt azt a személyt, aki 62. életévét illetve a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte, vagy
2. Egészségi állapota miatt azt a személyt, aki rokkantsági ellátásban, rehabilitációs ellátásban, vakok személyi járadékában, fogyatékossági támogatásban, vagy aktív korúak egészségkárosodáson alapuló rendszereses szociális segélyben részesül, vagy
3. Sérülése, vagy más egészségügyi problémája miatt, aki önmaga ellátására, átmeneti jelleggel képtelen, vagy
4. szenvedélybetegség, pszichiátriai betegség miatt fekvőbeteg gyógykezelést nem igénylő, önmaga ellátásáról gondoskodni nem tudó személyt vagy
5. hajléktalansága miatt azt a személyt, aki életét közterületen, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiségben tölti, szokásos tartózkodási helye Sándorfalva.

2. A szociális rászorultság igazolása:

1. az (1) bekezdés a) pontjában meghatározott esetekben személyazonosításra alkalmas okmány,
2. az (1) bekezdés b) pontjában meghatározott esetekben szakértői bizottság véleménye, vagy ellátást megállapító határozat
3. az (1) bekezdés c) pontjában meghatározott esetekben házi orvosi, vagy kezelő orvosi igazolás,
4. az (1) bekezdés d) pontjában meghatározott esetekben pszichiátriai, neurológiai szakvélemény és
5. az (1) bekezdés e) pontjában meghatározott esetben nyilatkozat, mely szerint bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, vagy lakcímnélküliként van nyilvántartva, melyet lakcímkártyával igazol.

III. Fejezet

Az ellátások igénybevétele, megszűnése, az ellátottak jogai

4. Az ellátások igénybe vételének módja

5. §

1. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybe vétele önkéntes, az ellátás az igénylő vagy törvényes képviselője kérelmére történik. A kérelmet az EESZI intézmény vezetőjéhez kell benyújtani.

2. Az étkezést, házi segítségnyújtást és az idősek nappali ellátását e rendelet 2. mellékletében található, az EESZI által rendszeresített nyomtatványon igényelheti a kérelmező.

3. A jövedelemigazolás az Sztv. 10. §-ban foglaltaknak megfelelően e rendelet 3. és 4. mellékletében meghatározott nyomtatványon, a nyugdíjfolyósító által folyósított rendszeres jövedelmet nyugdíjösszesítővel és a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított összeg igazolásával (postai szelvény, vagy átutalási összesítő), a munkaügyi szervek és az önkormányzat által folyósított összeget, az ellátást megállapító határozattal kell igazolni.

4. A kérelmek mellékletét képezi a szociális rászorultság igazolása, melyet e rendelet 4. §-a szabályoz.

5. A házi segítségnyújtás, az idősek nappali ellátása esetén a kérelemhez mellékelni kell a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 1. számú mellékletének I. része szerinti orvosi igazolást.

6. A mellékletek (jövedelemigazolás, rászorultság igazolása) hiánya esetén az EESZI intézményvezetője a kérelmet írásban elutasítja.

7. A családsegítési szolgáltatást az EESZI intézményvezetője által kijelölt családgondozónál lehet igénybe venni, annak szükségességét jelezni. A kapcsolat felvételének dokumentálása forgalmi naplóban történik.

8. Házi segítségnyújtás igénybe vételét megelőzően a gondozási szükséglet vizsgálatát az EESZI intézményvezetője végzi el a szolgáltatás iránti kérelem alapján.

9. A házi segítségnyújtás időtartamának meghatározásánál az Sztv. 63. § (7) bekezdésében meghatározottakat kell alkalmazni.

10.  Az EESZI intézményvezetője a kérelem beérkezésétől számított 15 napon belül dönt a kérelemről. A fizetési térítési díj összegéről írásban értesíti az ellátást igénylőt, törvényes képviselőt.

11.  Amennyiben az igénylő, törvényes képviselő nem ért egyet az intézményvezető döntésével, úgy az értesítés kézhezvételétől számított nyolc napon belül a polgármesterhez fordulhat panaszával.

12.  Az ellátás igénybe vételének megkezdésekor az intézmény vezetője megállapodást köt az ellátást igénylővel, törvényes képviselővel.

A megállapodás tartalmazza:

1. az ellátás kezdetének időpontját, megszűnésének módját,
2. az ellátás időtartamát (határozott, határozatlan),
3. az intézmény által nyújtott szolgáltatások formáját, módját, körét és
4. a személyi térítési díj megállapítására, fizetésére vonatkozó szabályokat.

13.  Az ellátásban részesülő személy köteles a jogosultság feltételeit érintő lényeges tényekben, családi körülményekben, jövedelmi, vagyoni viszonyaiban bekövetkezett változást 15 napon belül az intézmény vezetőjének írásban bejelenteni.

14.  Az intézményvezető külön eljárás nélkül köteles az ellátást biztosítani, ha arra közvetlen életveszély megelőzése érdekében van szükség.

5. Az ellátást igénybe vevő ellátottak jogai

6. §

1. A szociális ellátások igénybe vételekor a szociális intézmény az általa biztosított szolgáltatást oly módon végzi, hogy figyelemmel legyen az ellátást igénybe vevőket megillető alkotmányos jogok maradéktalan és teljes körű tiszteletben tartására, különös figyelemmel az emberi élethez, méltósághoz, a testi épséghez, a testi- és lelki egészséghez való jogra.
2. A szociális szolgáltatások során az egyenlő bánásmód követelményét meg kell tartani.

3. Az ellátottnak joga van szociális helyzetére, egészségi, mentális állapotára tekintettel az intézmény által nyújtott egyéni ellátás, szolgáltatás igénybevételére.

4. Az ellátottnak joga van az intézmény működésével, gazdálkodásával kapcsolatos adatok megismeréséhez, ennek teljesítése érdekében az intézményvezető évente tájékoztatót készít az intézmény gazdálkodásáról és azt az intézményben jól látható helyen kifüggeszti.

5. Az ellátottat megilleti a személyes adatainak védelme, valamint a magánéletével kapcsolatos titokvédelem.

6. Az ellátás során ért jogsérelem esetén az intézményvezetőhöz, a polgármesterhez, vagy ellátottjogi képviselőhöz fordulhat panaszával.

7. Az intézményvezető 15 napon belül köteles a panasztevőt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményéről, amennyiben nem intézkedik vagy a panasztevő nem ért egyet az intézkedéssel, úgy az értesítés kézhezvételétől számított 8 napon belül a polgármesterhez fordulhat panaszával.

6. Az ellátás megszűnése

7. §

1. Az ellátás megszűnik,
   1. ha a szolgáltatást igénylő, törvényes képviselő a szolgáltatás megszűnését írásban kezdeményezi,
   2. az intézmény jogutód nélküli megszűnésével,
   3. a határozott időre létrejött ellátás esetén, a meghatározott időtartam lejártával,
   4. az ellátott halálával,
   5. ha a szolgáltatást igénybe vevő egy hónapot meghaladóan térítési díj fizetési kötelezettségét elmulasztotta és két egymást követő fizetési felszólításra sem reagált vagy
   6. az intézményvezető intézkedésére,

fa)a házirend súlyos megsértése esetén,

fb) a szolgáltatás igénylésének indokoltsága megszűnése esetén vagy

fc) a jogosult másik intézménybe történő elhelyezése indokolt az intézményvezető által megjelölt időpontban.

2. Az (1) bekezdés a) pont szerinti megszűnés esetén a megszűnés időpontja a szolgáltatást igénybe vevő, törvényes képviselője által megjelölt nap.

3. A jogviszony megszüntetéséről szóló értesítésben tájékoztatni kell a jogosultat az esedékes, hátralékos térítési díj fizetési kötelezettségéről, kárigényről, ezek rendezési módjáról is.

4. Az intézmény vezetője írásban értesíti a jogosultat, törvényes képviselőt az ellátás megszüntetéséről valamint a megszüntetés ellen tehető panaszról. A megszüntetés ellen a jogosult illetve törvényes képviselője az értesítés kézhezvételétől számított 8 napon belül a polgármesterhez fordulhat panasszal. Ebben az esetben az ellátást biztosítani kell, amíg a polgármester határozatot nem hoz.

IV. Fejezet

Térítési díjak

7. Térítési díjak

8. §

1. A személyes gondoskodást nyújtó ellátásokért térítési díjat kell fizetni, melyet havonta előre, tárgyhó 10. napjáig, egy havi időtartamra kell megfizetni.

2. A ténylegesen igénybe vett szolgáltatás alapján a befizetett összeg tárgyhó végén korrigálásra kerül, a túlfizetés a következő hónapban érvényesíthető, vagy az intézményvezető írásbeli rendelkezése alapján az EESZI házi pénztárából kifizetésre kerül.

3. Térítési díjat az Sztv. 114. § (2) bekezdésében meghatározott személyek kötelesek fizetni.

4. A fenntartó ingyenes ellátásban részesíti azt az ellátottat,

1. aki jövedelemmel nem rendelkezik, vagy
2. kiskorú igénybevevő esetén, akinek családja jövedelemmel nem rendelkezik.

5. A személyes gondoskodás körébe tartozó szociális ellátások térítési díjának meghatározási szabályait az Sztv. 115. § (1)-(2) bekezdése tartalmazza.

6. Az ellátottak által igénybe vett szolgáltatások térítési díja szolgáltatásonként külön- külön kerül megállapításra.

7. Térítésmentesen kell biztosítani a tanyagondnoki szolgáltatást és a családsegítést.

8. A szociális ellátások személyi térítési díjának megállapításánál figyelembe vehető jövedelmek tekintetében az Sztv. 116. § (1) bekezdésének szabályai az irányadóak.

9. Házi segítségnyújtásnál a szociálisan nem rászorult személy esetében a személyi térítési díj összege azonos az intézményi térítési díj összegével.

10. A személyi térítési díj nem haladhatja meg az igénybe vevő jövedelmének az Sztv. 116.§ (3) bekezdés a)-c) pontjában, valamint a 117. § (1) bekezdés a)-b) pontjában meghatározottakat.

11. [1]Az étkezésért, házi segítségnyújtásért fizetendő személyi térítési díjainak megállapításánál az igénybevevők jövedelemviszonyait figyelembe véve kedvezmények illetik meg.  A személyi térítési díjakat e rendelet 1. melléklete tartalmazza.

12. Az intézményvezető a térítési díjhátralékról havonta tájékoztatást ad a jegyzőnek.

13. [2]

      

      (14)          [3]

8. Személyi térítési díj csökkentése, elengedése

9. §

1. A személyi térítési díj fizetésére kötelezett személy az intézményvezetőhöz benyújtott – de Sándorfalva Város Önkormányzat Polgármesteréhez címzett - kérelemmel kérheti a térítési díj fizetésének csökkentését, elengedését a kérelmet alátámasztó körülményeket igazoló iratok melléklésével.

2. Az intézményvezető a kérelmet megvizsgálja, valamint felkéri a családsegítő szolgálat munkatársát, hogy a kérelmező otthonában környezettanulmányt készítsen.

3.  Az intézményvezető a rendelkezésére álló dokumentumok alapján javaslatot készít a térítési díj csökkentésére, elengedésére. A kérelmet és a kérelem mellékleteit megküldi Sándorfalva Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális irodája részére.

10. §

1. A személyi térítési díj csökkentéséről, elengedéséről, valamint a térítési díjak összegére és az ellátás megszüntetésére érkezett panaszok kivizsgálása után a polgármester a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseit alkalmazva határozatban dönt.

2. A személyi térítési díj összegének csökkentése legalább két hónap, de legfeljebb hat hónap időtartamra rendelhető el.

3. A polgármester a személyi térítési díj összegét a 11. §-ban meghatározott mértékben csökkenti, ha a kérelmező

1. 70. éven felüli egyedül élő,
2. súlyosan fogyatékos,
3. pszichiátriai beteg, vagy
4. egyedül élő és jövedelmének 40%-át meghaladja az egészségi állapotának megőrzése érdekében szedett gyógyszerek értéke - és közgyógyellátással nem rendelkezik –és a lakásfenntartási kiadások ( áram- víz- gázszámla, szemétszállítási díj) együttes összege.

4. A polgármester a személyi térítési díj összegének végleges elengedéséről rendelkezik, ha a kérelmező a 90. életévét betöltötte.

11. §

1.  Személyi térítési díj csökkenthető

1. 50 %-kal, amennyiben a 10. § (4) bekezdés a) - d) pontjában felsorolt legalább kettő méltányossági okot igazol a kérelmező, vagy
2. 25 %-kal, amennyiben a 10. § (4) bekezdés a) - d) pontjában felsorolt legalább egy méltányossági okot igazol a kérelmező.

V. Fejezet

Ellenőrzés

9. A szociális szolgáltatást nyújtó intézmény ellenőrzése

12. §

1. A szociális szolgáltatást biztosító intézmény vezetője minden évben a képviselő-testület munkatervének megfelelően köteles

1. az előző év működéséről beszámolót készíteni és
2. Szervezeti- Működési Szabályzatát, szakmai programját felülvizsgálni.

2. Az (1) bekezdés a) pontja szerinti beszámolónak tartalmaznia kell:

1. az ellátási létszám alakulását szakfeladatonként,
2. a szolgáltatások iránt felmerülő igényeket,
3. a közalkalmazotti létszám alakulását munkakörönként,
4. a szakmai munka bemutatását és
5. az intézménynek – elsősorban jogszabályi kötelezettségekből eredő –fejlesztésére vonatkozó adatait.

3. A polgármester ellenőrzi a szociális szolgáltatásokat nyújtó intézmény működésének törvényességét.

VI. Fejezet

Szociálpolitikai kerekasztal

10. Szociálpolitikai kerekasztal

13. §

1. Az önkormányzat a szociálpolitikai feladatok végrehajtása és végrehajtásának figyelemmel kísérése érdekében szociálpolitikai kerekasztalt hoz létre, amelyet a polgármester hív össze, évente egy alkalommal.

           

2. A szociálpolitikai kerekasztal tagjai a következők:

a)  A képviselő testület által delegált képviselő,

                   b)  A jegyző által delegált ügyintéző,

3. EESZI intézményvezetője,
4. Idősek klubja vezetője és
5. Kijelölt védőnő

(3) Felkérést kap:

1. Háziorvosok,
2. Sándorfalvi „Remény” Mozgáskorlátozott Egyesület elnöke,
3. Sándorfalvi Nagycsaládosok Egyesületének elnöke,
4. Sándorfalvi Őszikék Nyugdíjas Egyesület elnöke,
5. Együtt Egymásért Nyugdíjas Egyesület elnöke,
6. Sándorfalvi Általános Iskolás Gyermekekért Közalapítvány kuratórium elnöke,
7. Sándorfalváért Alapítvány kuratórium elnöke,
8. Sándorfalvi Gyermekmosoly Egyesület elnöke és
9. Sándorfalvi Ifjúsági Közhasznú Egyesület elnöke.

VII. Fejezet

Záró rendelkezések

11. Hatályba léptető és hatályon kívül helyező rendelkezések

14. §

1.  Jelen rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.

2. Jelen rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról és szolgáltatásokról szóló 28/2007. (XII. 20.) önkormányzati rendelet.

Sándorfalva, 2012. március 18.

Kakas Béla sk.                                                                                  Dr. Kovács Beáta sk.

polgármester                                                                                                 jegyző 

Záradék: a rendelet kihirdetésének napja: 2012. március 30

Sándorfalva, 2012. március 30.                                                        Dr. Kovács Beáta sk.

jegyző

Záradék:

A rendelet egységes szerkezetben hiteles.

Sándorfalva, 2013. június 27.

                                                                                                          Dr. Kovács Beáta

                                                                                                                   jegyző

15/2012. (III. 29.) 1. melléklete[4]

1. pont

Nappali ellátásért fizetendő térítési díj

Ellátás típusa	Térítési díj összege:
Nappali ellátás étkeztetés igénybevétele nélkül	105 Ft/nap (ÁFA mentes)
tízórai	120,-Ft+ ÁFA /nap
ebéd	Étkezésért fizetendő térítési díj meghatározása alapján
uzsonna	120,- Ft+ ÁFA /nap
beszállítás	840 Ft+ÁFA/hó

2. pont[5]

Étkeztetésért fizetendő térítési díj

Havi jövedelem a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíj százalékában:	Személyi térítési díj bruttó összege (Ft/nap)
Jövedelemmel nem rendelkező	0
-100 %	180
100,1-150 %	290
150,1-200 %	330
200,1-300 %	425
300,1-350 %	475
350,1 % felett	545

3. pont

Házi segítségnyújtásért fizetendő térítési díj

Havi jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíj százalékában:	Személyi térítési díj összege (Ft/óra)
Jövedelemmel nem rendelkező	0
-100 %	115
100,1-150 %	230
150,1-200 %	345
200,1-300 %	400
300,1-350 %	515
350,1-400 %	695
400 % felett	765

4. pont              Ebéd házhozszállítása: 85 Ft/nap+Áfa

 14/2012. (III. 29.) 2. melléklete

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:………………………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………………

Személyi igazolvány száma: ………………………………………………………

Születési helye, időpontja: ………………………………………………………...

Lakóhelye: ………………………………………………………………………..

Tartózkodási helye: ……………………………………………………………….

Telefonszáma: …………………………………………………………………….

Állampolgársága: ……………………………………………………………..……

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: ………………………………...

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ……………………………………………

Eltartási szerződés alapján eltartója van-e:                     IGEN                NEM

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének /eltartójának)

            a) neve: ……………………………………………………………………

            b) lakóhelye: ……………………………………………………………….

            c) telefonszáma: ……………………………………………………………

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:………..

2. Milyen típusú ellátás igénybevételéhez kéri: (a megfelelő bejelölendő)

1. alapellátás :

¨        étkeztetés,

¨        házi segítségnyújtás,

¨        családsegítés,

¨        tanyagondnoki szolgáltatás

2. nappali ellátás

¨        idősek klubja

3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

3.1.) Étkeztetés esetén:

            Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:……………………………………..

            Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:…………………………………..

Az étkeztetés módja:

                        ¨        Helyben fogyasztja

                        ¨        Elvitelre kéri

                        ¨        Kiszállítással kéri

                        ¨        Diétás étkeztetés

3.2.) Házi segítségnyújtás esetén:

            Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:……………………………………..

            Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:…………………………………..

            Milyen típusú segítséget igényel:

• Segítség a napi tevékenységek ellátásában
• Bevásárlás
• Gyógyszerbeszerzés
• Személyes gondozás
• Egyéb ……………………………………………………

3.3.) Idősek nappali ellátása (idősek klubja) esetén:

            Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:……………………………………..

            Étkeztetést igényel-e?

                   o      reggeli        o      ebéd           o      uzsonna               

                   o      normál        o      diétás        

                   o      nem

            Milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést? ………………………………………………...

            Egyéb szolgáltatás igénylése: …………………………………………………………….

3.4) Tanyagondnoki szolgáltatás esetén:

            Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:……………………………………..

            Milyen típusú segítséget igényel:

• Étkeztetés
• Személyszállítás
• Segítség a napi tevékenységek ellátásában
• Bevásárlás
• Gyógyszerbeszerzés
• Személyes gondozás
• Egyéb ………………………………………………………………

9/1999. (XI.24) SZCSM rendelet 18 §-a alapján nyilatkozom, hogy más szolgáltatónál, intézménynél nem veszek igénybe szociális alapszolgáltatást.

Dátum:……………………………………..

…………………………………………………………….

Az ellátást igénybevevő (törvényes képviselő ) aláírása

Mellékletek:   

• Jövedelemnyilatkozat (É,H,INE)
• Egészségügyi állapotra vonatkozó igazolás(É,H.T,INE)
• Szenvedélybetegség esetén, vagy átmeneti betegség esetén egészségi állapotra vonatkozó adatok (É,H)
• Pszichiátriai betegség esetén szakorvosi igazolás (É,H)
• Életkor igazolására alkalmas okmány másolata (É,H,INE)
• ORSzSzI szakértői bizottságénak szakvéleménye másolatát (É, H)
• MÁK területi illetékes igazgatóságának igazolását, hogy vakok személyi járadékában , vagy fogyatékossági támogatásban részesül (É,H)

 

„B”

Egészségi állapotra vonatkozó adatok

(a házi orvos, kezelőorvos tölti ki)

1. Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén:

1. önellátásra vonatkozó megállapítások ( önellátásra képes, részben képes, segítséggel képes stb.): …………………………………………………………………….………………
2. szenved-e krónikus betegségben: …………………………………………..……………
3. szenved-e fogyatékosságban, ha igen, milyen típusú, és mértékű: ………………………… ……………………………………………………………………………………..……
4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: ………………………………………..………
5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: ………………………………………
6. szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: ………………………………………..
7. egyéb megjegyzések: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Az ellátás biztosítása orvosi szempontból indokolt.

A háziorvos (kezelő orvos) egyéb megjegyzései: ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….……..

Dátum:……………………………………..

………………………………

Orvos aláírása

P.H.

 

Jövedelemnyilatkozat

személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Személyi adatok:

1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ……………………………………………………………………………

Születési neve: ……………………………………………………………………

Anyja neve: ………………………………………………………………..……

Születési hely, év, hónap, nap: …………………………………………………………….……

Lakcím: település:……………………..utca/házszám:……………………….……ir.szám:……

Tartózkodási hely: : település:……………………..utca/házszám…………………ir.szám:……

Telefonszám:…………………………………………………..

2. Az ellátást kérelmező családi állapota:

o              Egyedülálló

o              Házastársával/élettársával él együtt

3. A kérelmező családjához tartozó személyre a jegyző a tárgyévben adott-e ki jövedelemigazolást?

o              Igen: családtag neve:…………………………………………….

• Nem

 

A családban élők adatai:

Az igénylővel egy háztartásban élő személyek utolsó havi jövedelemigazolását is kérjük csatolni!

		Neve	Rokoni kapcsolat*	Szül. hely, év, hó, nap	Anyja neve	16. év –et betöltött személy oktatási int. megnevezése
Az ellátást igénylő	kérelmező
A vele családban élők	Házastárs/élettárs
	Gyermeke (1)
	Gyermeke(2)
	Gyermeke (3)
	Gyermeke (4)
	További közeli hozzátartozója
	További közeli hozzátartozója

* Rokoni kapcsolat: A kérelmező egyeneságbeli rokona: szülő, nagyszülő; örökbefogadott, mostoha és nevelt gyermeke, az örökbefogadó, a mostoha- és nevelőszülője, valamint testvér

4. A család lakóhelye:

település:……………………..utca/házszám…………………………….…………ir.szám:……

A család létszáma: …………………………………..fő

 

---