Fülöpszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2015.(II.20.) önkormányzati rendelete
az önkormányzat által nyújtott szociális ellátásokról
Hatályos: 2015. 03. 01- 2015. 06. 30Fülöpszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2015.(II.20.) önkormányzati rendelete
az önkormányzat által nyújtott szociális ellátásokról
2015-03-01-tól 2015-06-30-ig
Fülöpszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (1) bekezdésében, 25. §. (3) bekezdés b) pontjában, 32.§ (1) és (3) bekezdéseiben, 33. § (7) bekezdésében, 37. § (1) bekezdés) d) pontjában, 37/A.§ (3) bekezdésében, 38.§ (9) bekezdésében, 45.§ (1) és (5) bekezdéseiben, 48.§ (4) bekezdésében, 58/B.§ (2) bekezdésében, 62. § (2) bekezdésében, 92. § (1) - (2) bekezdéseiben, 132. §. (4) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. § (1) bekezdés 8. pontjában és az 1993. évi III. törvény 2. §-ában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:
I. FEJEZET
A rendelet célja
1. §
A rendelet célja, hogy Fülöpszállás község lakóinak szociális biztonsága érdekében meghatározza a helyi önkormányzat által biztosított egyes szociális ellátások formáit, szervezetét, a kérelem benyújtásának módját, a szociális ellátásokra való jogosultság feltételeit, valamint érvényesítésének garanciáit.
A rendelet hatálya
2. §
A rendelet hatálya a Fülöpszállás községben bejelentett lakóhellyel rendelkező az Szt. 3. §. (1) - (3) bekezdéseiben meghatározott személyekre, valamint az Szt. 7. § szerinti személyekre.
Hatásköri rendelkezések
3. §
A Képviselő-testület
a.) a települési támogatás keretében nyújtott ellátások,
b.) a szociális ösztöndíj,
d.) a házi segítségnyújtás, az étkeztetés, a családsegítés biztosításának,
e.) a házi segítségnyújtás, az étkeztetés személyi térítési díjának,
f.) a személyes gondoskodást nyújtó szakosított ellátást biztosító intézményi beutalás
megállapításával kapcsolatos hatásköreit a polgármesterre ruházza.
Eljárási rendelkezések
4. §
(1) A szociális ellátás a (2) bekezdésben meghatározott kivétellel kérelemre történik. A kérelmet az ellátást igénylő nagykorú személy, vagy a cselekvőképtelen személy törvényes képviselője a Fülöpszállási Polgármesteri Hivatalhoz nyújthatja be (6085 Fülöpszállás, Kossuth Lajos utca 2.) személyesen vagy postai úton.
(2) Rendkívüli települési támogatás hivatalból is megállapítható, különösen nevelési-oktatási intézmény, gyámhatóság, családgondozó kezdeményezésére.
(3) A települési támogatás, valamint a köztemetés iránti kérelmeket e rendelet 2. számú melléklete szerinti nyomtatványon lehet benyújtani.
(4) A kérelemben foglaltak ellenőrzése céljából az eljáró hatóság ügyintézője környezettanulmányt végezhet.
(5) A jogerősen megállapított rendszeres pénzbeli ellátásokat a Polgármesteri Hivatal a tárgyhót következő hó 5. napjáig a jogosult bankszámlájára utalja, ennek hiányában a (6) bekezdés szerint kell eljárni.
(6) Az egyszeri ellátások a határozat jogerőre emelkedését követően a hivatal pénztárában vehetők fel.
(7) Természetbeni szociális ellátás formájában nyújtott pénzbeli ellátás ellenértékét a Polgármesteri Hivatal közvetlenül az ellátást, szolgáltatást nyújtó szervnek utalja át.
II. FEJEZET
Szociális ellátások formái
5. §
(1) Pénzbeli és természetbeni ellátások:
a.) települési támogatás keretében nyújtott ellátások:
aa.) lakhatási támogatás,
ab.) gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatás,
ac.) rendkívüli települési támogatás,
b.) köztemetés
(2) Személyes gondoskodást nyújtó szociális alapellátások:
a.) étkeztetés,
b.) házi segítségnyújtás,
c.) családsegítés
(3) Szociális rászorultság alapján nyújtott egyéb támogatás a szociális ösztöndíj.
Pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások
Aktív korúak ellátására való jogosultság egyéb feltételei
6.§
Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását kérelmező, illetve az ellátás jogosultja köteles az általa életvitelszerűen lakott lakóház
a.) udvarának, kertjének, az utcafronti kerítésen vagy telekhatáron kívül a közút határáig terjedő közterületen a járda és a közterület rendszeres kaszálásáról vagy fűnyírásáról és tisztántartásáról,
b.) lakó részeinek rendszeres takarításáról, fertőtlenítéséről és egészségügyi meszeléséről
gondoskodni.
Települési támogatás keretében nyújtott ellátások
Lakhatási támogatás
7. §
(1) Lakhatási támogatás a szociálisan rászoruló személyek részére a háztartásuk tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos kiadásaik viseléséhez nyújtott hozzájárulás.
(2) A támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában, a lakásfenntartással kapcsolatos azon rendszeres kiadásokhoz kell nyújtani, melyek megfizetésének elmulasztása – a kérelmező nyilatkozata szerint – a lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyezteti.
8. §
(1) Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, aki a kérelemben megjelölt lakásban bejelentett lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, annak tulajdonosa vagy bérlője; és akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a (3) bekezdésben meghatározott összeget és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.
(2) Nem jogosult lakhatási támogatásra, aki lakásfenntartási támogatásban részesül.
(3) A lakhatási támogatás összege
- ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét 4500 Ft/hó,
- ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 125 %-t 3750 Ft/hó,
- ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-t 3000 Ft/hó.
(4) A lakhatási támogatás (3) bekezdésben meghatározott havi összege 1000 forinttal emelkedik, ha a jogosultság megállapítását gyermekét egyedül nevelő szülő kérelmezi.
(5) A lakhatási támogatást 6 hónap időtartamra kell megállapítani úgy, hogy a jogosultat a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg.
(6) Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.
9. §
(1) A lakhatási támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni ha:
a) a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, vagy jogosultságot kizáró körülmény következett be,
b) a jogosult kérelmére,
c) a jogosult meghal.
(2) A megszüntetés időpontja a megszüntetésre okot adó körülmény bekövetkezése hónapjának utolsó napja.
10. §
(1) A lakhatási támogatásra való jogosultság megállapítását kérelmező személy köteles az általa életvitelszerűen lakott lakóház
a.) udvarának, kertjének, az utcafronti kerítésen vagy telekhatáron kívül a közút határáig terjedő közterületen a járda és a közterület rendszeres kaszálásáról vagy fűnyírásáról és tisztántartásáról,
b.) lakó részeinek rendszeres takarításáról, fertőtlenítéséről és egészségügyi meszeléséről
gondoskodni.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott feltételek teljesítésére a kérelmezőt legalább 8 napos határidő tűzésével fel kell szólítani az elvégzendő tevékenység pontos megjelölése mellett.
(3) Amennyiben a kérelmező a feltételeknek felszólítás ellenére sem tesz eleget, a kérelmet el kell utasítani.
Gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatás
11. §
(1) A gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatás, a szociálisan rászorult részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított támogatás.
A gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a (3) bekezdésben meghatározott összeget és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott támogatás összege
a. ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét 4500 Ft/hó,
b. ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 125 %-t 3750 Ft/hó,
c. ha a jogosult háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-t 3000 Ft/hó.
(3) A gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatást 6 hónap időtartamra kell megállapítani úgy, hogy a jogosultat a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg.
(4) A kérelemhez csatolni kell az Szt. 50/A. § (3) bekezdésében meghatározott háziorvosi igazolást.
Rendkívüli települési támogatás
12. §
(1) Rendkívüli települési támogatást kell nyújtani annak a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személynek, akinek a családjában az 1 főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-t és az Szt. 4. § (1) bekezdés b) pontja szerinti vagyonnal nem rendelkezik.
(2) Az (1) bekezdés alkalmazásában rendkívüli települési támogatást kell nyújtani különösen
- a család által életvitelszerűen lakott lakást ért elemi kár bekövetkezése esetén,
- ha a kérelmező tartós, legalább 3 hónapot meghaladó kórházi kezelésben részesült,
- a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartása vagy a gyermek családba való visszakerülése érdekében,
- a válsághelyzetben lévő várandós anya részére gyermekének megtartása céljából,
- a gyermek iskoláztatásával kapcsolatos egyszeri kiadásokra,
- elhunyt személy eltemettetésének költségeihez.
(3) Nem állapítható meg az önkormányzati segély
- ha a kérelmező lakásfenntartási, illetve lakhatási támogatásban részesül,
- ha a kérelmező gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatásban részesül,
- ha az a személy, aki az elhunyt személy eltemettetéséről gondoskodott, az elhunyt személlyel tartási-, életjáradéki-, öröklési szerződést kötött.
(4) Egy jogosultnak, illetve családnak egy naptári éven belül nyújtott rendkívüli települési támogatás összege nem haladhatja meg az évi 20.000,- Ft-ot, kivéve az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési támogatás összegét.
(5) A rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell a 63/2006. (III.27.) Kormányrendelet 1. számú melléklet szerinti vagyonnyilatkozatot, valamint
- a kórházi kezelést igazoló kórházi zárójelentés másolatát,
- a nevelésbe vételt vagy annak megszűnését elrendelő gyámhivatali határozat másolatát,
- a várandósság tényét igazoló orvosi igazolás vagy terhességi kiskönyv másolatát,
- a tanulói jogviszony fennállást igazoló iskolalátogatási igazolást,
- az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatának másolatát.
(6) A (2) bekezdés a.) pontjában meghatározott elemi kár bekövetkeztének tényét a Polgármesteri Hivatal környezettanulmány útján állapítja meg, az iskoláztatással kapcsolatos eseti kiadás összegéről a kérelmező írásban nyilatkozik.
(7) A helyben szokásos legolcsóbb temetés költsége évente az önkormányzat költségvetési rendeletében kerül meghatározásra.
Szociális ösztöndíj
13. §
(1) A felsőoktatásban részt vevő hallgatók juttatásairól és az általuk fizetendő egyes térítésekről szóló 51/2007.(III.26.)Korm. rendelet alapján önkormányzati szociális ösztöndíjban részesíthető az a nappali tagozaton tanulmányokat folytató felsőoktatási hallgató, illetve nappali tagozaton felsőoktatási intézményben tanulmányokat kezdeni kívánó fiatal, aki az önkormányzat által kiírt pályázati feltételeknek megfelel.
(2) Az ösztöndíj pályázathoz való következő évi csatlakozásról illetve a részvétel és a jogosultság feltételeiről évente a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázat általános szerződési feltételei ( ÁSZF ) alapján a képviselő-testület dönt.
(3) A szociális ösztöndíjra való jogosultság megállapítása iránti kérelmeket az ÁSZF-ben előírt adatlapon az abban meghatározott igazolásokkal együtt a Polgármesteri Hivatalban lehet benyújtani.
Köztemetés
14. §
A polgármester kérelemre az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítési kötelezettsége alól részben vagy egészben különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása esetén mentesítheti, számára részletfizetést engedélyezhet. Különös méltánylást érdemlő körülmény, ha az eltemettetésre köteles személy családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150 %-át és az Szt. 4. §. (1) bekezdés b) pontja szerinti vagyonnal nem rendelkezik.
Személyes gondoskodást nyújtó alapellátások
Étkeztetés
15. §
(1) Az önkormányzat étkeztetés keretében azoknak a szociálisan rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkezéséről gondoskodik, akik azt önmaguk, illetve eltartottjaik részére tartósan vagy átmeneti jelleggel nem képesek biztosítani, különösen aki
a) 65 életévét betöltötte,
b) mozgásában korlátozott
c) akut vagy krónikus betegségben szenved,
d) fogyatékos,
e) szenvedély vagy pszichiátriai beteg,
f) hajléktalan.
(2) A kérelmező a jogosultságát az (1) bekezdés b.) c.) d.) és e) pontjaiban meghatározott esetekben orvosi igazolással is köteles igazolni.
(3) Meg kell szüntetni az étkeztetést, ha a jogosult:
a.) bejelenti, hogy nem tart rá igényt,
b.) a jogosultsági feltételeknek már nem felel meg,
c.) meghal,
d.) a személyi térítési díjfizetési kötelezettségének ismételt felszólításra sem tesz eleget.
Házi segítségnyújtás
16. §
(1) Az önkormányzat a házi segítségnyújtás keretében a jogosult fizikai, mentális és szociális szükségleteinek biztosításához, saját környezetében, életkorának és egészségi állapotának megfelelően, a meglévő képességeinek fenntartásával, felhasználásával, fejlesztésével nyújt segítséget.
(2) Meg kell szüntetni a házi segítségnyújtást, ha a gondozott:
a.) az ellátásról lemond,
b.) az igénybevétel feltételei már nem állnak fenn,
c.) meghal,
d.) a személyi térítési díjfizetési kötelezettségének felszólításra sem tesz eleget.
Térítési díj
17.§
- A személyes gondoskodás körébe tartozó szociális ellátások intézményi térítési díját a képviselő-testület évente március 31-ig állapítja meg ezen rendelet 1. számú melléklete szerint.
(2) A személyi térítési díjat az Szt. 114. §. (2) bekezdésében meghatározott személyek kötelesek megfizetni.
(3) Ha a jogosult a személyi térítési díj összegét vitatja vagy annak csökkentését, illetve elengedését kéri, az értesítés kézhezvételétől számított nyolc napon belül a fenntartóhoz fordulhat. Ilyen esetben a képviselő-testület határozattal dönt a személyi térítési díj összegéről.
Szociálpolitikai kerekasztal
18. §
A szociálpolitikai kerekasztal tagjai:
- Fülöpszállás Község Polgármestere
- Mozgáskorlátozottak BKM-i Egyesülete Fülöpszállási Csoport képviselője
- Magyar Vöröskereszt Fülöpszállási Alapszervezete képviselője
- Fülöpszállás Községi Önkormányzat Gyermekjóléti Szolgálata önálló családgondozója
- KT Általános- és Középiskola Herpai Vilmos Általános Iskolája és a Fülöpszállási Mesevár Óvoda gyermek- és ifjúságvédelmi felelősei.
Záró rendelkezések
19. §
Ez a rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba, és hatályba lépésével egyidejűleg hatályát veszti Fülöpszállás Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 17/2013.(XII.30.) számú, és az azt módosító 6/2014.(II.24.) számú önkormányzati rendelete az önkormányzat által nyújtott szociális ellátásokról.
Fülöpszállás, 2015. február 20.
Gubacsi Gyula Szabóné dr. Somogyi Szilvia
polgármester jegyző
Záradék:
A rendeletet a képviselő-testület a 2015. február 16-án tartott ülésén fogadta el.
A Polgármesteri Hivatal hirdetőtábláján történő kifüggesztéssel kihirdetve 2015. február 20-án.
Szabóné dr. Somogyi Szilvia
jegyző
1. számú melléklet a 2/2015.(II.20.) számú önkormányzati rendelethez
Az önkormányzat által nyújtott személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások intézményi térítési díjai:
I. Házi segítségnyújtás óradíja: 795,- Ft/óra
II. Szociális étkeztetés 390,- Ft/nap
III. Ebéd kiszállítás 145,- Ft/nap
( az intézményi térítési díjak az általános forgalmi adót nem tartalmazzák )
2. számú melléklet a 2/2015.(II.20.) számú önkormányzati rendelethez
Polgármesteri Hivatal Érkezett: ____________________
6085 Fülöpszállás, Kossuth L. u. 2. Ikt. szám: ___________________
Kérelem és nyilatkozat
az önkormányzat által folyósított
pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igényléséhez
A kérelmező neve: | |
Anyja neve: | |
Születési hely, idő: | |
Lakcím (tartózkodási hely) |
A kérelmező törvényes képviselőjének neve: | |
Anyja neve: | |
Születési hely, idő: | |
Lakcím (tartózkodási hely) |
A megállapítani kért támogatás:
Lakhatási támogatás | |
Gyógyszer kiadások viseléséhez nyújtott támogatás | |
Rendkívüli települési támogatás | |
Köztemetés |
A benyújtás időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók felsorolása:
A családban (közös háztartásban élők) száma: ______ fő, felsorolása:
Név | Születési év | Minősége |
A kérelemhez becsatolt igazolások, nyilatkozatok száma: ________ db, felsorolása:
Megnevezése | Száma |
- jövedelemigazolások, nyilatkozatok | |
- iskolalátogatás igazolás(ok) | |
- egyéb (közműszámlák, orvosi és egyéb igazolások, stb.) | |
- | |
- |
A kérelem részletes indoklása:
Figyelem!
A kérelmezőnek kötelessége nyilatkozni jövedelmi viszonyairól, illetve ezek valódiságát, hitelt érdemlően igazolni köteles. Amennyiben a szükséges nyilatkozatokat nem teszi meg, vagy azokat felszólításra sem igazolja, a kérelem a rendelkezésre álló adatok alapján kerül elbírálásra, illetve az eljárás megszüntetésére kerül sor.
Az előkészítő eljárás során, illetve meghatározott esetekben a döntést követően a közölt adatok valódiságát, az ellátást megállapító, illetve folyósító szerv ellenőrizheti a NAV, illetve más szervek megkeresésével, továbbá a kérelmező és családja körülményeit a helyszínen környezettanulmány keretében ellenőrizheti.
Amennyiben a jogosultság megállapítását követően az ellátást folyósító megállapítja, hogy az az Sztv. illetve az önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek hiányában, vagy e szabályok megsértésével került sor a támogatás folyósítására, az ellátást meg kell szüntetni, és az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt megtérítésre kell kötelezni!
A mezőgazdasági őstermelői igazolvány birtokában végzett tevékenység jövedelemhatártól függetlenül kereső tevékenységnek minősül.
A jövedelemszámításnál a kérelem benyújtását megelőző időszakra vonatkozóan
- havonta rendszeresen mérhető jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap,
- egyéb jövedelmeknél 1 évi
jövedelmet kell igazolni, illetve szerepeltetni.
A jövedelemnyilatkozatokhoz a munkáltatói igazolást (igazolásokat) illetve egyéb igazolásokat be kell csatolni.
I. Jövedelemnyilatkozat
Jövedelem típusa | Kérelmező jövedelme | Közeli hozzátartozó jövedelme | Közeli hozzátartozó jövedelme | Közeli hozzátartozó jövedelme | Összesen |
1. Munkaviszonyból származó jövedelem, táppénz | |||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem | |||||
3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás | |||||
4. Gyermekellátáshoz kapcsolódó jöv. (GYED, GYES, GYET, CSP) | |||||
5. Önkormányzat és Munkaügyi Központ által folyósított ellátások | |||||
6. Egyéb jövedelem (ösztöndíj, kisösszegű kifizetés, megbízási díj, stb.) | |||||
7. Egyéb, fel nem sorolt rendszeres jövedelem | |||||
Összes bruttó jövedelem | |||||
8. SZJA vagy előleg összege | |||||
9. Egészségbiztosítás és nyugdíjbiztosítás összege | |||||
10. Munkavállalói járulék | |||||
11. Egyéb kötelezettségen alapuló | |||||
Összes levonás | |||||
12. Összes havi nettó jövedelem |
Egy főre eső havi rendszeres jövedelem: |
Alulírott kérelmező büntetőjogi felelősségem és megtérítési kötelezettségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben és a jövedelemnyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv, illetve a jegyző a jogosultság megállapításához, a folyósításhoz és ellenőrzéshez szükséges személyes adataimat az Sztv. 18-24.§-aiban foglaltak alapján kezelje.
Az ügy iktatási számáról, az eljárás megindítása napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőről és hivatali elérhetőségéről a 2004.évi CXL. Tv.( Ket.) 29.§ (9) bekezdése szerinti értesítést kérek/nem kérek.*
Kérésem teljesítése esetén fellebbezési jogomról lemondok, egyben tudomásul veszem, hogy ez esetben a 2004.évi CXL. Tv. 128.§ (1) bekezdés b) és (2) bek. a) pontja szerint a határozat az elsőfokú döntés közlésével ( részemre történő kézbesítésével ) jogerőssé válik.
Kijelentem, hogy az ügyintéző a vonatkozó jogszabályi rendelkezésekről, valamint a jogaimról és kötelességeimről a Ket. 4-6.§-ai továbbá az Sztv. és a helyi önkormányzati rendelet alapján tájékoztatott.
Fülöpszállás, ________ év ______________ hó _____ nap
____________________________
kérelmező, vagy tv. képviselő aláírása
_________________________ _________________________
kérelmezővel közös háztartásban élők sk. aláírása
(akikre nézve a jövedelemnyilatkozat adatokat tartalmaz)