Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015 (II.25.) önkormányzati rendelete
a települési támogatásról
Hatályos: 2015. 03. 01- 2016. 02. 17Rákócziújfalu Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015 (II.25..) önkormányzati RENDELETE
Települési támogatásról
2015-03-01-tól 2016-02-17-ig
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati RENDELETE
Települési támogatásról
Rákócziújfalu Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (2) bekezdésében foglalt hatáskörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. §. (2) bekezdésében, 10. §. (1) bekezdésében, 25. §. (3) b) pontjában, a 26. §-ában, a 32. §. (3) bekezdésében, 45. §-ában, 48. §. (4) bekezdésében, 58/B. §. (2) bekezdésében és a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. §. (2) bekezdésében és a 131. §. (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a következő rendeletet alkotja.
I. Fejezet
Általános rendelkezések
A rendelet célja
1. §
(1) A rendelet célja a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény alapján a helyi sajátosságoknak megfelelően szabályozza a szociális ellátások formáit, a szociális ellátásokra való jogosultság feltételeit, szervezeti kereteit továbbá a folyósítás és ellenőrzés rendszerét.
(2) A Képviselő-testület a meghatározott ellátási formákhoz az e rendeletben szabályozott feltételek szerint a szociális rászorultságuk esetén a jogosultak hozzá tudjanak jutni.
A rendelet hatálya
2. §
(1) A rendelet hatálya kiterjed a Rákócziújfalu Község illetékességi területén, lakóhellyel vagy életvitelszerűen tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárokra.
(2) a Rákócziújfalu Község illetékességi területén tartózkodó hajléktalan személyekre, amennyiben a hajléktalan személyek az ellátás igénylésekor Rákócziújfaluban települési szintű lakóhellyel rendelkeznek.
(3) a Rákócziújfalu illetékességi területén élő:
b) bevándoroltakra és letelepedettekre,
c) hontalanokra,
d) a magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre.
(4) A rendelet hatálya a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 7. § (1) bekezdésében meghatározott ellátások tekintetében az (1) bekezdésben foglaltakon túlmenően kiterjed az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak a Magyarország területén jogszerűen tartózkodó állampolgáraira is.
(5) az Sztv. 3. §. (2) bekezdésében foglalt személyekre.
(6) A rendelet hatálya kiterjed a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik.
(7) E rendelet hatálya kiterjed a gyermekek védelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 4. §-ában foglalt személyekre.
Hatásköri szabályok
3.§
Az önkormányzat képviselő-testülete az e rendeletben meghatározott feladat és hatáskörök gyakorlását a polgármesterre ruházza át.
Eljárási szabályok
4. §
(1) A rendeletben szabályozott ellátások kérelemre és hivatalból is megállapíthatóak A kérelmet az igénylésre rendszeresített nyomtatványon - egész évben folyamatosan be lehet nyújtani a Rákócziújfalu Község Polgármesteri Hivatalában. Kezdeményezésre a szociális, egészségügyi, nevelési és oktatási intézmények vezetői is jogosultak.
(2) Indokolt esetben a hatáskörrel rendelkező szerv a kötelező mellékleteken kívül egyéb, a döntéshez szükséges mellékletek benyújtását is elrendelheti.
(3) Az e rendeletben szabályozott ellátások iránti kérelmet – ha e rendelet másként nem rendelkezik – személyesen a Polgármesteri Hivatalában valamint postai úton nyújthatók be.
(4) A szociális igazgatási ügyek- a kérelem benyújtásának kivételével elektronikusúton nem intézhetők.
(5) A támogatást igénylő családjának szociális helyzetéről – a döntést előkészítő az e rendeletben foglaltak szerint, továbbá indokolt esetben a tényállás tisztázása céljából – környezettanulmányt készíthet, szükség esetén az önkormányzati intézmények bevonásával.
(6) A kérelmezőnek minden esetben igazolnia kell saját maga és a vele egy háztartásban élő hozzátartozók személyi adatait, vagyoni és jövedelmi viszonyait, azokat hitelt érdemlő módon.
(7) A pénzbeli ellátások megfizetés a Hivatal házipénztárán keresztül, lakossági folyószámlára vagy közvetlenül a szolgáltatást nyújtó részére történő átutalással kerül sor.
(8)Az e rendeletben szabályozott ellátásokra való jogosultság elbírálása során a jövedelemszámításnál, jövedelemigazolások tartalmára az Szt. 10. § (1) – (5) bekezdéseiben foglaltakat kell alkalmazni.
(9) Az e rendeletben nem szabályozott kérdésekben az Szt. rendelkezései az irányadóak.
(10) A támogatások felhasználásának ellenőrzésére a kérelem elbírálására hatáskörrel rendelkező jogosult.
(11) A települési támogatás felhasználásának ellenőrzése keretében a felhasználást alátámasztó dokumentumok (számla, nyugta stb.) becsatolására hívható fel a jogosult.
Jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítése
5. §
Az Szt. 17. §-ában szabályozottaknak megfelelően a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett ellátást az igénybe vevő köteles visszafizetni.
Adatkezelés
6. §
(1) A jegyző a támogatásra való jogosultság megállapítása, az ellátás biztosítása, fenntartása és megszüntetése céljából az Szt. 18-19. §-ában foglaltaknak megfelelően nyilvántartást vezet.
(2) A támogatásban részesülő a jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozását a változás bekövetkeztétől számított 15 napon belül köteles bejelenti a Rákócziújfalu Polgármesteri Hivatalában.
II. Fejezet
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS
A települési támogatás formái
7. §
A Képviselő-testület szociális rászorultság esetén a jogosult számára
a) települési támogatást
aa) gyógyszertámogatást
ab) újszülött támogatást
b) rendkívüli települési támogatást
ba) temetési támogatást
bb) krízistámogatást
bc) eseti támogatást
c) köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés
állapít meg az Szt. 45. §-ában foglaltak figyelembevételével az e rendeletben szabályozott feltételek szerint.
Gyógyszertámogatás
8. §
(1) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott települési támogatásban részesülhet a szociálisan rászorult személy akinek esetében az alább meghatározott feltételek együttesen fennállnak:
a) az egy főre számított havi családi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetén annak 250 %-át nem haladja meg,
b) havi rendszeres gyógyszer költsége meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50 %-át,
c) közgyógyellátásra nincs jogosult.
(2) A támogatás iránti kérelem félévente nyújtható be.
(3) A támogatás összege a háziorvos által igazolt rendszeres gyógyszerszükséglet költsége, de maximum 6.000.- Ft.
(4) A gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell
a) a családban élő személyek jövedelemigazolását,
b) a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvos igazolást.
(5) E rendelet értemben gyógyszerszedésnek minősül a legalább három hónapot meghaladó gyógyszerszedés.
(6) A háziorvosi igazolást a rendelet 2. melléklete szerinti nyomtatványon kell kiadni.
Újszülött támogatás
9. §
(1) Kérelemre, alanyi jogon egy alkalommal, szociális rászorultság esetén, újszülött támogatás állapítható meg az újszülött gyermek egyik szülőjének.
(2) A gyermek születésének tényére, a szülő személyének megállapítására, a születés időpontjára a gyermek születési anyakönyvi bejegyzésében szereplő adatok az irányadóak.
(3) A kérelmet az újszülött hat hónapos koráig lehet benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő.
(4) Az újszülött támogatás mértéke gyermekenként 25..000.- Ft.
III. Fejezet
RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS
Rendkívüli települési támogatás formái
10. §
A Képviselő-testület a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére e rendeletben meghatározottak szerint rendkívüli települési támogatást nyújt
a) halálesetre tekintettel temetési támogatás,
b) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében, valamint elemi kár esetén krízistámogatás,
c) önhibán kívüli átmeneti létfenntartási gondok enyhítése céljából eseti támogatás
formájában.
Temetési támogatás
11. §
(1) Jövedelemhatárra tekintet nélkül a közeli hozzátartozó eltemettetéséről gondoskodó személy részére hozzájárulásként a számlát, halotti anyakönyvi kivonat másolatának csatolásával 20.000.- Ft összegű temetési támogatásra jogosult.
Krízistámogatás
12. §
(1) Krízistámogatás formájában rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak személynek, akinek esetében az alábbi feltételek legalább egyike fennáll és családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedül élő esetében 200 %-át
a) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében vagy
b) akinek Rákócziújfalu közigazgatási területén lévő ingatlanát elemi kár (tűz, robbanás, belvíz, árvíz) éri, és az ingatlan tulajdonosa, haszonélvezője, használója, önkormányzati lakás esetében bérlője.
(2) A krízistámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell
a) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása és a gyermek fogadásának előkészítése esetében szakorvos vagy védőnő igazolását a várandósság és a terhes-gondozás tényéről.
b) a gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében igényelt támogatás esetében gyámhivatali határozatot,
c) az elemi kár estében az azt igazoló szakhatósági jegyzőkönyvet,
d) a kérelmező és családja jövedelemigazolását,
e) krízishelyzetet tanúsító igazolást.
(3) A folyósított összeg nem lehet kevesebb 5.000.- Ft és nem lehet több 100.000.- Ft-nál.
Eseti támogatás
13. §
(1) Eseti támogatás formájában rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek, aki az önhibáján kívül létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került tartósan vagy időszakosan létfenntartási gonddal küzd.
(2) Eseti támogatás egy családon belül csak egy személynek állapítható meg.
(3) Eseti támogatásban egy naptári éven belül ugyanazon személy vagy család legfeljebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegéig részesíthető.
(4) Az eseti támogatás egy alkalommal folyósított összege nem lehet kevesebb 5.000.- Ft-nál, és nem lehet több az öregségi nyugdíj legkisebb összegénél.
(5) Az eseti támogatás természetbeni ellátásként megállapítható, ha a kérelemben megjelölt cél így hatékonyabban érhető el.
(6) Az eseti támogatás természetbeni juttatás formájában adható (téli tüzelőanyag).
(7) A téli tüzelőanyag nyújtása esetén közvetlen a szolgáltatónál történő utalással teljesül.
IV. fejezet
KÖZTEMETÉS
Köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés
14. §
(1) Az eltemettetésre köteles személyt különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása a köztemetés költségének megtérítési kötelezettsége alól,
a) egészben mentesül, akinek családjában az egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 150 %-a alatt van,
b) 50 %-ban mentesül aki egyedül élő nyugdíjas és a jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át és különös méltánylást érdemlő körülmények állnak fenn.
(2) Különös méltánylást érdemlő körülmények, különösen a kérelmező családjában:
a) fennálló munkanélküliség,
b) fennálló tartós súlyos betegség, vagy
c) ha egyedül neveli kiskorú gyermekét.
(3) A kérelemben szereplő különös méltánylást érdemlő körülményt a kérelmező igazolni köteles.
(4) A köztemetés költsége a helyben szokásos legolcsóbb temetési költség összege 150.000.- Ft.
V. Fejezet
ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
15. §
(1) A rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.
(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti Rákócziújfalu Község Önkormányzata Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 21/2013. (XII.12.) önkormányzati rendelete.
Papp János Fazekas Enikő Diána
polgármester jegyző
Kihirdetési záradék:
Ezen rendeletet hirdetőtáblán való kifüggesztéssel 2015. február 25. napján kihirdetve.
Fazekas Enikő Diána
jegyző
1. sz. melléklet
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján
N Y I L A T K O Z A T
Alulírott……………………………………………………………………………..….(név) (Születési helye, ideje)……...………………………............................................................ (Anyja neve)……...……………………………………………………………………………
(Lakóhelye) ……………………………………………………………………………………
szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbiakról nyilatkozom:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelt:………………………,………év……………..hó…….nap
…………………………………….
aláírás
Előttünk mint tanuk előtt:
………………………………………………. név ……………………………………………………..
………………………………………………..cím ……………………………………………………..
………………………………………………. aláírás …………………………………………………..
2. sz. melléklet
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelet 8. §-a alapján
nyújtható gyógyszertámogatáshoz
HÁZIORVOSI IGAZOLÁS
Kérelmező neve: ……………………………………………………………………………….…………………
Születési neve: ……………………………………………………………………………………………….....
Születési helye, ideje: ………………………………………………………………………………………………....
Anyja neve: …………………………………………………………………………………………………
Állandó lakóhelye: …………………………………………………………………………………………………
Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………
Állampolgársága: …………………………………………………………………………………………………
TAJ száma: ……………………………………………………………………………………………........
Ssz. | diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszerek megnevezése | gyógyszertár általi beárazása |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
Háziorvos aláírása, pecsétje: | gyógyszertár részéről aláírás, pecsét: |
Rákócziújfalu, 2015. ……………………………………………………………
3. számú mellékelt
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján
Kérelem és adatlap
köztemetés engedélyezéséhez
A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 48. §-a alapján kérem a Tisztelt Polgármester urat, hogy elhunyt hozzátartozóm köztemetését engedélyezni szíveskedjen.
Elhunyt személyi adatai:
Név:________________________________________ Születéskori név: ___________________________
Szül.hely, idő:_________________________________ Anyja neve:_______________________________
Lakóhely: _____________________________________________________________________________
Tartózkodási hely:_______________________________________________________________________
Eltemettetést kérő személyi adatai:
Név:________________________________________ Születéskori név: ___________________________
Szül.hely, idő:_________________________________ Anyja neve:_______________________________
Lakóhely: _____________________________________________________________________________
Tartózkodási hely:_______________________________________________________________________
Munkahely:___________________________________________ Havi jövedelem:____________________
Telefon (nem kötelező megadni):________________________________________________________________
Eltemettetésre köteles személyek megnevezése:
Eltemettetésre köteles: aki a temetést szerződésben vállalta, vagy akit arra az elhunyt végrendelete kötelez, vagy végintézkedés hiányában az elhunyt elhalálozása előtt vele együtt élő házastársa vagy élettársa, vagy az elhunyt egyéb közeli hozzátartozója a törvényes öröklés rendje szerint [Ptk. 685.§ b) pontja].
Név | Rokoni | Szül. | Anyja neve | Havi jövedelem | Lakcím |
Kérelem indokolása:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tudomásul veszem, hogy az önkormányzat a költségeket hagyatéki teherként a területileg illetékes közjegyzőnél bejelenti vagy az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezi.
Hozzájárulok, hogy a kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv-ben előírtaknak, valamint az egészségügyi adatkezelésre vonatkozó törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Rákócziújfalu, ____ év _____________ hó ___ nap
_________________________________
kérelmező aláírása
Melléklet:
- halotti anyakönyvi kivonat
4. sz. melléklet
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján
KÉRELEM
Rendkívüli települési támogatáshoz
A támogatás mely formáját kéri:
- cEseti támogatás (létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet, tartós vagy időszakos létfenntartási gondok)
- cKrízistámogatás (ingatlanát elemi kár érte, válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegíts érdekében)
- cHalál esetén nyújtható temetési támogatás
1. Személyi adatok
A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve:.............................................................................................................................
Születési neve:.................................................................................................................
Anyja neve:.....................................................................................................................
Születés helye, ideje (év, hó, nap):...................................................................................
Lakóhelye: .....................................................................................................................
Tartózkodási helye: ........................................................................................................
TAJ száma:.....................................................................................................................
Állampolgársága: ............................................................................................................
Telefonszám(nem kötelező megadni): ..............................................................................
E-mail cím (nem kötelező megadni): ................................................................................
2. A kérelmező
c Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik;
c Családos: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;
Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége
Fenti tényt a Hivatal ügyintézője a lakcímnyilvántartási rendszerből jogosult és köteles ellenőrizni és a nyilvántartásban szereplő adatoktól eltérő nyilatkozatot a kérelem elbírálásában nem áll módunkban figyelembe venni.
3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.
4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:
A | B | C | D | |
Név | Születési helye, ideje | Anyja neve | TAJ | |
7. | ||||
8. |
Kérelmem benyújtásának indokolása:
5. Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:
7. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ...............................................
................................................................... | .................................................................. |
kérelmező aláírása | a háztartás nagykorú tagjainak aláírása |
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. |
5. sz. melléklet
Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének
3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján
Kérelem
GYÓGYSZERTÁMOGATÁS
megállapításához
Kérelmező adatai:
Név: …………………...………………………………………………………………………………….
Születési név: …………………………………………………………………………………………….
Születési hely, idő: ……………………………………..………………………………………………..
Anyja neve: ……………………………………...……………………………………………………….
TAJ száma:
Telefonszáma: 06-___/__________________
Lakóhely: ……………………………………………………………………………………………….
Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………………...
Nyilatkozat: életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó)
Családi állapot: egyedülálló (nőtlen/hajadon, özvegy, elvált) élettársi kapcsolatban él
különélő házas
Munkahelye (GYED esetén is beírandó): ………………………………………………………………..
Kérelmező állampolgársága: ……………………………………………………………………………
A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgár esetén):
□ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
□ EU kék kártyával rendelkező, vagy
□ bevándorolt/letelepedett, vagy
□ menekült/oltalmazott/hontalan
A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők adatai:
A | B | C | D | E | F | |||
Név (ha eltérő, születési neve is) | Anyja neve | Születés helye, ideje (év, hó, nap) | Társadalombiztosítási Azonosító jele | 18. életévét betöltött személy esetén azon oktatási intézmény megnevezése, ahol tanul | Megjegyzés* | |||
1. |
| |||||||
2. |
| |||||||
3. |
| |||||||
4. |
|
| ||||||
5. |
| |||||||
6. |
| |||||||
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha | ||||||||
a) a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, | ||||||||
b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy | ||||||||
c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. | ||||||||
Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa | Kérelmező | Házastársa | Gyermekei | |||
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó | ||||||
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó | ||||||
3. Alkalmi munkavégzésből származó | ||||||
4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások | ||||||
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások | ||||||
6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások | ||||||
7. Egyéb jövedelem | ||||||
8. Összes jövedelem |
A család havi összjövedelme: ……………………………………..Ft/hó
Egy főre jutó jövedelem összege: …………………………………Ft/fő/hó
Havi rendszerességgel szedett gyógyszerek költsége: ……………………………… Ft/hó
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy közgyógyellátásra nem vagyok jogosult.
Rákócziújfalu, ……….........................................................
………………………………………… ………..……………………………………
kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása
A kérelemhez minden esetben csatolni kell:
- a családban élő személyek jövedelemigazolását
- a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvosi igazolást
- nagykorú, nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás