Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015 (II.25.) önkormányzati rendelete

a települési támogatásról

Hatályos: 2015. 03. 01- 2016. 02. 17


Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati RENDELETE

Települési támogatásról


Rákócziújfalu Község Önkormányzatának Képviselő-testülete Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (2) bekezdésében foglalt hatáskörében eljárva, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. §.  (2) bekezdésében, 10. §. (1) bekezdésében, 25. §. (3) b) pontjában, a 26. §-ában, a 32. §. (3) bekezdésében, 45. §-ában, 48. §. (4) bekezdésében, 58/B. §. (2) bekezdésében  és a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 18. §. (2) bekezdésében és a 131. §. (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a következő rendeletet alkotja.


I. Fejezet

Általános rendelkezések


A rendelet célja

1. §

(1) A rendelet célja a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény alapján a helyi sajátosságoknak megfelelően szabályozza a szociális ellátások formáit, a szociális ellátásokra való jogosultság feltételeit, szervezeti kereteit továbbá a  folyósítás és ellenőrzés rendszerét.

 (2) A Képviselő-testület a meghatározott ellátási formákhoz az e rendeletben szabályozott feltételek szerint a szociális rászorultságuk esetén a jogosultak hozzá tudjanak jutni.


 A rendelet hatálya

2. §

(1) A rendelet hatálya kiterjed a Rákócziújfalu Község illetékességi területén, lakóhellyel vagy életvitelszerűen tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárokra.

(2) a Rákócziújfalu Község illetékességi területén tartózkodó hajléktalan személyekre, amennyiben a hajléktalan személyek az ellátás igénylésekor Rákócziújfaluban települési szintű lakóhellyel rendelkeznek.

(3) a Rákócziújfalu illetékességi területén élő:

b) bevándoroltakra és letelepedettekre,

c) hontalanokra,

d) a magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre.

(4) A rendelet hatálya a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 7. § (1) bekezdésében meghatározott ellátások tekintetében az (1) bekezdésben foglaltakon túlmenően kiterjed az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak a Magyarország területén jogszerűen tartózkodó állampolgáraira is.

(5) az Sztv. 3. §. (2) bekezdésében foglalt személyekre.

(6) A rendelet hatálya kiterjed a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát a Magyar Köztársaság területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik.

(7) E rendelet hatálya kiterjed a gyermekek védelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 4. §-ában foglalt személyekre.

Hatásköri szabályok

3.§

Az önkormányzat képviselő-testülete az e rendeletben meghatározott feladat és hatáskörök gyakorlását a polgármesterre ruházza át.


Eljárási szabályok

4. §

(1) A rendeletben szabályozott ellátások kérelemre és hivatalból is megállapíthatóak A kérelmet az igénylésre rendszeresített nyomtatványon - egész évben folyamatosan be lehet nyújtani a Rákócziújfalu Község Polgármesteri Hivatalában. Kezdeményezésre a szociális, egészségügyi, nevelési és oktatási intézmények vezetői is jogosultak.

(2) Indokolt esetben a hatáskörrel rendelkező szerv a kötelező mellékleteken kívül egyéb, a döntéshez szükséges mellékletek benyújtását is elrendelheti.

(3) Az e rendeletben szabályozott ellátások iránti kérelmet – ha e rendelet másként nem rendelkezik – személyesen a Polgármesteri Hivatalában valamint postai úton nyújthatók be.

(4) A szociális igazgatási ügyek- a kérelem benyújtásának kivételével elektronikusúton nem intézhetők.

(5) A támogatást igénylő családjának szociális helyzetéről – a döntést előkészítő az e rendeletben foglaltak szerint, továbbá indokolt esetben a tényállás tisztázása céljából – környezettanulmányt készíthet, szükség esetén az önkormányzati intézmények bevonásával.

(6) A kérelmezőnek minden esetben igazolnia kell saját maga és a vele egy háztartásban élő hozzátartozók személyi adatait, vagyoni és jövedelmi viszonyait, azokat hitelt érdemlő módon.

(7) A pénzbeli ellátások megfizetés a Hivatal házipénztárán keresztül, lakossági folyószámlára vagy közvetlenül a szolgáltatást nyújtó részére történő átutalással kerül sor.

(8)Az e rendeletben szabályozott ellátásokra való jogosultság elbírálása során a jövedelemszámításnál, jövedelemigazolások tartalmára az Szt. 10. § (1) – (5) bekezdéseiben foglaltakat kell alkalmazni.

(9) Az e rendeletben nem szabályozott kérdésekben az Szt. rendelkezései az irányadóak.

(10) A támogatások felhasználásának ellenőrzésére a kérelem elbírálására hatáskörrel rendelkező jogosult.

(11) A települési támogatás felhasználásának ellenőrzése keretében a felhasználást alátámasztó dokumentumok (számla, nyugta stb.) becsatolására hívható fel a jogosult.


Jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítése

5. §

Az Szt. 17. §-ában szabályozottaknak megfelelően a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett ellátást az igénybe vevő köteles visszafizetni.


Adatkezelés

6. §

(1) A jegyző a támogatásra való jogosultság megállapítása, az ellátás biztosítása, fenntartása és megszüntetése céljából az Szt. 18-19. §-ában foglaltaknak megfelelően nyilvántartást vezet.

(2) A támogatásban részesülő a jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozását a változás bekövetkeztétől számított 15 napon belül köteles bejelenti a Rákócziújfalu Polgármesteri Hivatalában.


II. Fejezet

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

A települési támogatás formái

7. §

A Képviselő-testület szociális rászorultság esetén a jogosult számára

            a) települési támogatást

                        aa) gyógyszertámogatást

                        ab) újszülött támogatást

            b) rendkívüli települési támogatást

                        ba) temetési támogatást

                        bb) krízistámogatást

                        bc) eseti támogatást

            c) köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés

állapít meg az Szt. 45. §-ában foglaltak figyelembevételével az e rendeletben szabályozott feltételek szerint.


Gyógyszertámogatás

8. §

(1) A gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott települési támogatásban részesülhet a szociálisan rászorult személy akinek esetében az alább meghatározott feltételek együttesen fennállnak:

a) az egy főre számított havi családi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetén annak 250 %-át nem haladja meg,

b) havi rendszeres gyógyszer költsége meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 50 %-át,

c) közgyógyellátásra nincs jogosult.

(2) A támogatás iránti kérelem félévente nyújtható be.

(3) A támogatás összege a háziorvos által igazolt rendszeres gyógyszerszükséglet költsége, de maximum 6.000.- Ft.

(4) A gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell

a) a családban élő személyek jövedelemigazolását,

b) a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvos igazolást.

(5) E rendelet értemben gyógyszerszedésnek minősül a legalább három hónapot meghaladó gyógyszerszedés.

(6) A háziorvosi igazolást a rendelet 2. melléklete szerinti nyomtatványon kell kiadni.


Újszülött támogatás

9. §

(1) Kérelemre, alanyi jogon egy alkalommal, szociális rászorultság esetén, újszülött támogatás állapítható meg az újszülött gyermek egyik szülőjének.

(2) A gyermek születésének tényére, a szülő személyének megállapítására, a születés időpontjára a gyermek születési anyakönyvi bejegyzésében szereplő adatok az irányadóak.

(3) A kérelmet az újszülött hat hónapos koráig lehet benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő.

(4) Az újszülött támogatás mértéke gyermekenként 25..000.- Ft.


III. Fejezet

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Rendkívüli települési támogatás formái

10. §

A Képviselő-testület a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint az időszakosan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére e rendeletben meghatározottak szerint rendkívüli települési támogatást nyújt

a) halálesetre tekintettel temetési támogatás,

b) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében, valamint elemi kár esetén krízistámogatás,

c) önhibán kívüli átmeneti létfenntartási gondok enyhítése céljából eseti támogatás

formájában.

Temetési támogatás

11. §

(1) Jövedelemhatárra tekintet nélkül a közeli hozzátartozó eltemettetéséről gondoskodó személy részére hozzájárulásként a számlát, halotti anyakönyvi kivonat másolatának csatolásával 20.000.- Ft összegű temetési támogatásra jogosult.


Krízistámogatás

12. §

(1) Krízistámogatás formájában rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak  személynek, akinek esetében az alábbi feltételek legalább egyike fennáll és családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át, egyedül élő esetében 200 %-át

a) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében vagy

b) akinek Rákócziújfalu közigazgatási területén lévő ingatlanát elemi kár (tűz, robbanás, belvíz, árvíz) éri, és az ingatlan tulajdonosa, haszonélvezője, használója, önkormányzati lakás esetében bérlője.

(2) A krízistámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell

a) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása és a gyermek fogadásának előkészítése esetében szakorvos vagy védőnő igazolását a várandósság és a terhes-gondozás tényéről.

b) a gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítése érdekében igényelt támogatás esetében gyámhivatali határozatot,

c) az elemi kár estében az azt igazoló szakhatósági jegyzőkönyvet,

d) a kérelmező és családja jövedelemigazolását,

e) krízishelyzetet tanúsító igazolást.

(3) A folyósított összeg nem lehet kevesebb 5.000.- Ft és nem lehet több 100.000.- Ft-nál.


Eseti támogatás

13. §

(1) Eseti támogatás formájában rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak a személynek, aki az önhibáján kívül létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került tartósan vagy időszakosan létfenntartási gonddal küzd.           

(2) Eseti támogatás egy családon belül csak egy személynek állapítható meg.

(3) Eseti támogatásban egy naptári éven belül ugyanazon személy vagy család legfeljebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegéig részesíthető.

(4) Az eseti támogatás egy alkalommal folyósított összege nem lehet kevesebb 5.000.- Ft-nál, és nem lehet több az öregségi nyugdíj legkisebb összegénél.

(5) Az eseti támogatás természetbeni ellátásként megállapítható, ha a kérelemben megjelölt cél így hatékonyabban érhető el.

(6) Az eseti támogatás természetbeni juttatás formájában adható (téli tüzelőanyag).

(7) A téli tüzelőanyag nyújtása esetén közvetlen a szolgáltatónál történő utalással teljesül.

IV. fejezet

KÖZTEMETÉS

Köztemetés költségeinek megtérítése alóli mentesítés

14. §

(1) Az eltemettetésre köteles személyt különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása a köztemetés költségének megtérítési kötelezettsége alól,

a) egészben mentesül, akinek családjában az egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 150 %-a alatt van,

b) 50 %-ban mentesül aki egyedül élő nyugdíjas és a jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át és különös méltánylást érdemlő körülmények állnak fenn.

(2) Különös méltánylást érdemlő körülmények, különösen a kérelmező családjában:

a) fennálló munkanélküliség,

b) fennálló tartós súlyos betegség, vagy

c) ha egyedül neveli kiskorú gyermekét.

(3) A kérelemben szereplő különös méltánylást érdemlő körülményt a kérelmező igazolni köteles.

(4) A köztemetés költsége a helyben szokásos legolcsóbb temetési költség összege 150.000.- Ft.

V. Fejezet

ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK

15. §

(1) A rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti Rákócziújfalu Község Önkormányzata Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 21/2013. (XII.12.) önkormányzati rendelete.


          Papp János                                                                           Fazekas Enikő Diána

      polgármester                                                                                         jegyző


Kihirdetési záradék:

Ezen rendeletet hirdetőtáblán való kifüggesztéssel 2015. február 25. napján kihirdetve.



                                                                                                          Fazekas Enikő Diána

                                                                                                                      jegyző



1. sz. melléklet

Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján


N Y I L A T K O Z A T


Alulírott……………………………………………………………………………..….(név) (Születési helye, ideje)……...………………………............................................................ (Anyja neve)……...……………………………………………………………………………

(Lakóhelye) ……………………………………………………………………………………

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában az alábbiakról nyilatkozom:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Kelt:………………………,………év……………..hó…….nap

                                                                                                                                                                                                                                …………………………………….

                                                                                                          aláírás

Előttünk mint tanuk előtt:


………………………………………………. név ……………………………………………………..

………………………………………………..cím ……………………………………………………..

………………………………………………. aláírás …………………………………………………..




2. sz. melléklet

Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelet 8. §-a alapján

nyújtható gyógyszertámogatáshoz

HÁZIORVOSI IGAZOLÁS

Kérelmező neve: ……………………………………………………………………………….…………………

Születési neve: ……………………………………………………………………………………………….....

Születési helye, ideje: ………………………………………………………………………………………………....

Anyja neve: …………………………………………………………………………………………………

Állandó lakóhelye: …………………………………………………………………………………………………

Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………………………………

Állampolgársága: …………………………………………………………………………………………………

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………………........


Ssz.

diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszerek megnevezése

gyógyszertár általi beárazása

1.




2.




3.




4.




5.




6.




7.




8.




9.





Háziorvos aláírása, pecsétje:

gyógyszertár részéről aláírás, pecsét:


Rákócziújfalu, 2015. ……………………………………………………………



3. számú mellékelt

Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján

Kérelem és adatlap

köztemetés engedélyezéséhez


A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 48. §-a alapján kérem a Tisztelt Polgármester urat, hogy elhunyt hozzátartozóm köztemetését engedélyezni szíveskedjen.


Elhunyt személyi adatai:


Név:________________________________________   Születéskori név: ___________________________

Szül.hely, idő:_________________________________   Anyja neve:_______________________________

Lakóhely: _____________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:_______________________________________________________________________

Eltemettetést kérő személyi adatai:


Név:________________________________________   Születéskori név: ___________________________

Szül.hely, idő:_________________________________   Anyja neve:_______________________________

Lakóhely: _____________________________________________________________________________

Tartózkodási hely:_______________________________________________________________________

Munkahely:___________________________________________   Havi jövedelem:____________________

Telefon (nem kötelező megadni):________________________________________________________________


Eltemettetésre köteles személyek megnevezése:

Eltemettetésre köteles: aki a temetést szerződésben vállalta, vagy akit arra az elhunyt végrendelete kötelez, vagy végintézkedés hiányában az elhunyt elhalálozása előtt vele együtt élő házastársa vagy élettársa, vagy az elhunyt egyéb közeli hozzátartozója a törvényes öröklés rendje szerint [Ptk. 685.§ b) pontja].


Név

Rokoni
kapcsolat

Szül.
(év,hó,nap)

Anyja neve

Havi jövedelem

Lakcím



























Kérelem indokolása:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


Tudomásul veszem, hogy az önkormányzat a költségeket hagyatéki teherként a területileg illetékes közjegyzőnél bejelenti vagy az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezi.


Hozzájárulok, hogy a kérelemben feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. tv-ben előírtaknak, valamint az egészségügyi adatkezelésre vonatkozó törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék.


Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.


Rákócziújfalu, ____ év _____________ hó ___ nap


                                                                                               _________________________________

                                                                                                                  kérelmező aláírása


Melléklet:

  • halotti anyakönyvi kivonat



4. sz. melléklet

Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján


KÉRELEM

Rendkívüli települési támogatáshoz

A támogatás mely formáját kéri:

  • cEseti támogatás (létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet, tartós vagy időszakos létfenntartási gondok)
  • cKrízistámogatás (ingatlanát elemi kár érte, válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás biztosítása, a gyermek családba való visszakerülésének elősegíts érdekében)
  • cHalál esetén nyújtható temetési támogatás

1. Személyi adatok

A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Neve:.............................................................................................................................

Születési neve:.................................................................................................................

Anyja neve:.....................................................................................................................

Születés helye, ideje (év, hó, nap):...................................................................................

Lakóhelye: .....................................................................................................................

Tartózkodási helye: ........................................................................................................

TAJ száma:.....................................................................................................................

Állampolgársága: ............................................................................................................

Telefonszám(nem kötelező megadni): ..............................................................................

E-mail cím (nem kötelező megadni): ................................................................................


2. A kérelmező

c Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik;

c Családosegy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége;


Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége

Fenti tényt a Hivatal ügyintézője a lakcímnyilvántartási rendszerből jogosult és köteles ellenőrizni és a nyilvántartásban szereplő adatoktól eltérő nyilatkozatot a kérelem elbírálásában nem áll módunkban figyelembe venni.

3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.

4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:


A

B

C

D


Név
(születési név)

Születési helye, ideje
(év, hó, nap)

Anyja neve

TAJ

1.





2.





3.





4.





5.





6.





7.





8.





Kérelmem benyújtásának indokolása:

                                                                                                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

5. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:


A jövedelem típusa

Kérelmező

A kérelmezővel közös háztartásban élő további 
személyek

1.

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó






2.

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó






3.

Táppénz, gyermekgondozási támogatások






4.

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások






5.

Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások






6.

Egyéb jövedelem






7.

Összes jövedelem






 

7. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.


Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

 

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ...............................................

 

...................................................................

..................................................................

 

kérelmező aláírása



a háztartás nagykorú tagjainak aláírása



 

* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.



5. sz. melléklet

Rákócziújfalu Községi Önkormányzat Képviselő-testületének

3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete alapján


Kérelem

GYÓGYSZERTÁMOGATÁS

megállapításához


Kérelmező adatai:


Név: …………………...………………………………………………………………………………….

Születési név: …………………………………………………………………………………………….

Születési hely, idő: ……………………………………..………………………………………………..

Anyja neve: ……………………………………...……………………………………………………….

TAJ száma:                      

Telefonszáma: 06-___/__________________


Lakóhely: ……………………………………………………………………………………………….

Tartózkodási hely: ……………………………………………………………………………………...


Nyilatkozat: életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó)


Családi állapot:   egyedülálló (nőtlen/hajadon, özvegy, elvált)        élettársi kapcsolatban él 

                                  különélő                házas  



Munkahelye (GYED esetén is beírandó): ………………………………………………………………..



Kérelmező állampolgársága:  ……………………………………………………………………………


A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgár esetén):

□ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

□ EU kék kártyával rendelkező, vagy

□ bevándorolt/letelepedett, vagy

□ menekült/oltalmazott/hontalan






A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők adatai:




A

B

C

D

E

F


Név (ha eltérő, születési neve is)

Anyja neve

Születés helye, ideje (év, hó, nap)


Társadalombiztosítási Azonosító jele

18. életévét betöltött személy esetén azon oktatási intézmény megnevezése, ahol tanul

Megjegyzés*


1.






        




2.






        





3.







        





4.





  

        





5.






        





6.






        












* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha



 a) a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt  folyósítanak,



 b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de  önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy



 c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.












Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

Házastársa
(élettársa)

Gyermekei

 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó







 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó







 3. Alkalmi munkavégzésből származó







 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások







 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások







 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások







 7. Egyéb jövedelem







 8. Összes jövedelem








A család havi összjövedelme: ……………………………………..Ft/hó


Egy főre jutó jövedelem összege: …………………………………Ft/fő/hó


Havi rendszerességgel szedett gyógyszerek költsége: ……………………………… Ft/hó


Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy közgyógyellátásra nem vagyok jogosult.


Rákócziújfalu, ……….........................................................


…………………………………………                 ………..……………………………………

                kérelmező aláírása                                                            nagykorú hozzátartozók aláírása

 

A kérelemhez minden esetben csatolni kell:

  • a családban élő személyek jövedelemigazolását
  • a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvosi igazolást
  • nagykorú, nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás