Sükösd Nagyközségi Önkormányzat Képviselő-testületének

4/2015.(II.27.) önkormányzati rendelete

a pénzben és természetben nyújtható szociális támogatásokról

Sükösd Nagyközségi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 10.§(1) bekezdésben, a 26.§-ban, 25.§(3) bekezdésében, a 32.§(1) és (3) bekezdésében, a 45.§-ban a 132.§(4) g. pontban kapott felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13(1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el.

A rendelet hatálya

1.§ A rendelet Sükösd közigazgatási területén alkalmazható.

Települési támogatás gyógyszerkiadások viseléséhez

2.§ (1) A gyógyszerkiadások viseléséhez az önkormányzat támogatást nyújt (továbbiakban: gyógyszertámogatás). A gyógyszertámogatásra jogosult az,

a) akinek családjában az egy főre számított havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át nem haladhatja meg.

b) rendszeres havi gyógyszerkiadása eléri az egy főre számított havi jövedelem 10 %-át,

c) az igénylő nem jogosult közgyógytámogatásra.   

      (2) A gyógyszertámogatásról első fokon a jegyző dönt. A gyógyszertámogatás a kérelem benyújtását követő hó 1. napjától számított 6 hónapra állapítható meg.  

     (3)  A gyógyszertámogatás a jogosultnak készpénzben biztosítható

1. 6000 Ft/hó, akinek családjában a havi jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 150 %-át nem haladja meg,
2. 4000 Ft/hó, akinek családjában a havi jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 150 %-át meghaladja,

4. A gyógyszertámogatás a Sükösdi Polgármesteri Hivatalban havonta 4-e és 7-e között vehető át a Pénztárból.

     (5) A jogosult –vagy hozzátartozója- 15 napon belül köteles a jegyzőnél bejelenteni, ha megváltozott körülményei miatt a megállapított ellátásra már nem jogosult. A jegyző ez esetben a következő hónaptól az ellátást megszünteti.

       (6) A kérelmező az 1. melléklet szerinti kérelemnyomtatványon nyújtja be igényét, mely a természetes azonosító adatokon kívül tartalmazza a háziorvos igazolását havi rendszeres gyógyszereiről és a gyógyszertár igazolását a gyógyszerek havi kiadásáról. A kérelemhez jövedelemigazolást kell csatolni.

Települési támogatás lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

3.§ (1)A lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez az
önkormányzat települési támogatást nyújt (továbbiakban: lakhatási támogatás) annak a kérelmezőnek, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 250 %-át nem haladja meg, lakásfenntartási támogatásban nem részesül és a háztartás egyik tagjának sincs vagyona. A lakhatási támogatás a kérelem beérkezése hónapjának 1. napjától egy évre állapítható meg. Egy ingatlan kiadásaira csak egy személy nyújthat be kérelmet.

(2)A lakhatási támogatásról első fokon a jegyző dönt.

(3)A lakhatási támogatás a jogosult közüzemi kiadásának kiegészítésére fordítható, melynek összege az öregségi nyugdíjminimum 150%-át meg nem haladó jövedelem esetén 4000 Ft/hó, azt meghaladó esetben 2500 Ft/hó összegben természetbeni támogatásként kerül átutalásra a szolgáltatónak. E rendelet alkalmazásában közüzemi kiadás: villanyáram, gázfogyasztás, szemétszállítás kiadása.

4.§ (1)A Képviselő-testület a lakhatási támogatásra való jogosultság egyéb feltételeként előírja, hogy a kérelem benyújtója, illetve az ellátás jogosultja a lakókörnyezete rendezettségének biztosítására vonatkozó alábbi feltételeket teljesítse:

a) a kérelmező vagy jogosult által életvitelszerűen lakott lakás vagy ház és annak udvara, kertje, a telken kívül kívüli határos terület, járda tisztán tartása,

b) az ingatlan állagának és rendeltetésszerű használhatóságának biztosítása,

c) a kérelmező lakásának tisztaságát biztosítsa.

d) a kérelmező által lakott ingatlan lehatárolt legyen, hogy egyértelműen megállapítható legyen az igénylő által lakott ingatlan lakókörnyezetének tisztasága.

(2) A kérelmező, vagy ellátás jogosultja (1) bekezdés a), b) és d) pontokban meghatározott kötelezettségének teljesítését az önkormányzat Oktatási és szociális bizottságának két tagja szemle megtartásával a megállapítást megelőzően ellenőrzi. Az ellenőrzésről jegyzőkönyvet kell készíteni, melyet a jegyzőhöz haladéktalanul meg kell küldeni.

Az ellátás folyósítása alatt a védőnő és családgondozó jelzése alapján a szemle bármikor megismételhető.

 (3) A szemlén tapasztaltakat a rendelet 2. melléklete szerinti jegyzőkönyvi formanyomtatványban kell rögzíteni. A nem megfelelő körülmények elhárítására az ellátást igénybe vevőnek legalább 5 napos határidőt, a telek lehatárolásával kapcsolatban 90 napos határidőt kell a szemlén meghatározni, s a második szemlén tapasztalt állapotokat újabb jegyzőkönyvben kell rögzíteni.

(4) Amennyiben a második szemlén készült jegyzőkönyvben megállapításra kerül, hogy a hiányosságok továbbra is fennállnak, a támogatás a jegyzőkönyv kelte hónapjának utolsó napjával megszüntetésre kerül.

5.§(1) A jogosult –vagy hozzátartozója- 15 napon belül köteles a jegyzőnél bejelenteni, ha megváltozott körülményei miatt a megállapított ellátásra már nem jogosult. A jegyző ez esetben a következő hónaptól az ellátást megszünteti.

 (2)A kérelmező 3. melléklet szerinti kérelemnyomtatványon nyújtja be igényét, mely a természetes azonosító adatokat tartalmazza, mellékelni a kell az 1993. évi III. törvényben szabályozottak szerinti vagyon- és jövedelemnyilatkozatot valamint csatolni szükséges a közüzemi szolgáltató számlarészletezőjét. A kérelemhez kapcsolódó tájékoztató a Sükösdi Polgármesteri Hivatalban vehető át.                    

(3)E § alkalmazásában fogyasztási egység:
a háztartás tagjainak a háztartáson belüli fogyasztási szerkezetet kifejező arányszáma, ahol

a) a háztartás első nagykorú tagjának arányszáma 1,0,

b) a háztartás második nagykorú tagjának arányszáma 0,9,

c) a háztartás minden további nagykorú tagjának arányszáma 0,8,

d) a háztartás első és második kiskorú tagjának arányszáma személyenként 0,8,

e) a háztartás minden további kiskorú tagjának arányszáma tagonként 0,7.

Ha a háztartás

a (6) bekezdés a)-c) pontja szerinti tagja magasabb összegű családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül, vagy

b) (6) bekezdés d) vagy e) pontja szerinti tagjára tekintettel magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak,

a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.

(4) Ha a háztartásban gyermekét egyedülállóként nevelő szülő - ideértve a gyámot és a nevelőszülőt - él, a rá tekintettel figyelembe vett arányszám 0,2-del növekszik.

Rendkívüli települési támogatás

6. § (1) Az önkormányzat kérelemre, vagy hivatalból az 1993.évi III. törvény 45.§(4) –ben szabályozott rászorultsági esetekben természetben és pénzben is nyújtható rendkívüli támogatást biztosít. Rendkívüli települési támogatás pénzügyi szolgáltatási tevékenységnek nem minősülő kamatmentes kölcsön formájában is nyújtható.

(2) A rendkívüli települési támogatás akkor nyújtható, ha a kérelmező háztartásában az egy főre számított havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 130 %-át, egyedülálló esetén annak 150 %-át nem haladja meg.

(3) Az (2) bekezdésben rögzített feltételektől eltérően súlyos betegség és elemi kár esetén az anyagi terhek enyhítésére rendkívüli települési támogatás állapítható meg annak az igénylőnek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíjminimum két-és félszeresét nem haladja meg.

(4) A (2) bekezdésben rögzített feltételektől eltérően rendkívüli települési támogatás kamatmentes kölcsön formájában is nyújtható annak a személynek, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum két és félszeresét nem haladja meg és súlyos betegség, haláleset, vagy elemi kár körülmény veszélyezteti a családban élők megélhetését, közszolgáltatások igénybevételét. A kamatmentes kölcsön egy éven belül a hatáskör gyakorlója által meghatározott rendszerességgel, és időszakonként térítendő vissza, a kölcsön összege a 60.000 Ft-ot nem haladhatja meg. Amely igénylő a kamatmentes kölcsön visszafizetésével hátralékos lesz, további rendkívüli települési támogatásra nem jogosult.

 (5) A (2) bekezdésben rögzített feltételektől eltérően hozzátartozó eltemettetése miatt temetési rendkívüli települési támogatást a temetést követő 15 napon belül az igényelhet, akinek háztartásában az egy főre jutó jövedelem a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 300 %-át nem haladja meg és akinek a temetéssel összefüggő kiadásai a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségének másfélszeresét nem haladja meg. A helyben szokásos legolcsóbb temetés költségét a Képviselő-testület

a) koporsós temetés esetén 146 068 Ft-ban,

b) hamvasztásos temetés esetén 122 490-ban,

c) házi halott elszállításának költségét 14.000 Ft-ban

 állapítja meg.

(6) A temetési rendkívüli temetési támogatás összege kérelmenként 25 000 Ft, mely a Sükösdi Polgármesteri Hivatal Pénztárából vehető fel.

7. § (1) A rendkívüli települési támogatási kérelmeket a Sükösdi Polgármesteri Hivatalhoz kell a 4. sz melléklet szerinti formanyomtatványon benyújtani. A kérelemhez csatolni kell:

a/ az igénylő és a vele egy háztartásban élők rendszeres havi jövedelméről szóló igazolást, vagy jövedelemmel nem rendelkező kérelmező esetén a család jövedelmi viszonyait tartalmazó nyilatkozatot,

b/ rendkívüli helyzetre (elemi kár, válsághelyzet), súlyos betegségre való hivatkozás esetén az erre utaló bizonyítékokat

c/ haláleset miatt igényelt rendkívüli települési támogatás esetén a haláleset és a temetési kiadások igazolása

(2) A kérelmet, annak beérkezését követő 15 napon belül az első fokon eljáró szerv bírálja el. A rendkívüli települési támogatás az abban részesülő akadályoztatása esetén kivételesen átutalással is folyósítható.

(3) A rendkívüli települési támogatás megállapítása a kamatmentes kölcsön kivételével első fokon az önkormányzat Oktatási és szociális bizottságának hatásköre (továbbiakban: bizottság). A rendkívüli települési támogatás kamatmentes kölcsön formájában történő megállapításáról első fokon a polgármester dönt. A hatáskör gyakorlója fenntartja magának a jogot, hogy a rendkívüli települési támogatás  felhasználását bármikor ellenőrizze.

A pénzbeli családi szociális segély

8.§ (1) A Képviselő-testület hivatalból pénzbeli családi szociális segélyben részesíti december 1-től következő év március 31-ig (továbbiakban: támogatási időszak) tartó időszakban a téli többletkiadások enyhítésére azt a családot, melyben 0 évestől legfeljebb 25 éves korú, önálló jövedelemmel nem rendelkező gyermeket nevelnek, ha az aktuális támogatási időszakban a kérelem benyújtásáig a család nem részesült szociális tűzifa segélyben.

(2) A pénzbeli családi szociális segély első fokú elbírálása az Oktatási és szociális bizottság hatásköre. 

(3) Ha a pénzbeli családi szociális segélyt olyan család részére nyújtja az önkormányzat, melyben 17. életévét elérő gyermeket nevelnek, a 17 és 18 év közötti gyermek esetén a törvényes képviselő, 18 év és 25 év közötti gyermek esetén a gyermek nyilatkozatát be kell csatolni arról, hogy önálló jövedelemmel nem rendelkezik.

(4) Az Oktatási és szociális bizottság a pénzbeli családi szociális segély elbírálásakor hivatalból győződik meg arról, hogy a család a támogatási időszakban a pénzbeli családi szociális segély megállapításáig szociális tűzifa segélyben nem részesült.

(5) E § alkalmazásában nem minősül önálló jövedelemnek a családi pótlék, nevelési ellátás, iskoláztatási támogatás, ösztöndíj és az árvaellátás.

(6) A pénzbeli családi szociális segély a határozatban meghatározott időpontokban vehető át, annak elmulasztása jogvesztő, a fel nem vett összeg további felhasználásáról az Oktatási és szociális bizottság dönt.

Iskolakezdési támogatás

9.§ (1) Az önkormányzat iskolakezdési támogatásban részesíti a 6- 15 év közötti általános iskolás tanulókat, ha a családjukban az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum három és félszeresét.

(2) A támogatás tanszerekre fordítható, melyet első fokon az önkormányzat Oktatási és szociális bizottsága állapít meg.  A támogatás összegét a támogatott gyermek nevének feltüntetése mellett az önkormányzat a tanszereket biztosító kereskedőnek utalja át. A tanszerek a Sükösdi Általános Iskolában vehetők át.

(3) Az iskolakezdési támogatási kérelmeket a tanuló törvényes képviselőjének az 5. sz. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani augusztus 1. és szeptember 30. között. A kérelemhez csatolni kell a kérelmező családja jövedelmének igazolását, és az intézmény igazolását a tanulói jogviszonyról.

(4) Az iskolakezdési támogatás értéke tanulónként

a) az első évfolyamon az 5000 Ft-ot,

b) 2-8 évfolyamon a 2500 Ft-ot

nem haladhatja meg.

10. § Záró rendelkezések

1. E rendelet kihirdetését követő napon lép hatályba, rendelkezései 2015. március 1-étől alkalmazandók. Hatályát veszti a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló, 2/2007. (I. 31.) Kt. sz. rendelettel, a 19/2007. (X. 18.) Kt. sz. rendelettel, a 3/2009.(III.10.) Kt. sz. rendelettel, a 8/2009. (IV.23.) Kt. sz. rendelettel, a 2/2010. (I.21.) Kt. sz. rendelettel, az 5/2010.(X.28.) önkormányzati rendelettel, a 9/2010.(VI.17.) önkormányzati rendelettel, a 19/2010.(XII.16.) önkormányzati rendelettel, a 1/2011. (II.01.) önkormányzati rendelettel, a 6/2011. (II.17.) önkormányzati rendelettel, a 16/2011. (IX.15.) önkormányzati rendelettel, a 24/2011. (XII.19.) önkormányzati rendelettel, a 2/2012. (I.20.) önkormányzati rendelettel, a 15/2012. (XII.19.) önkormányzati rendelettel, a 18/2012. (XII.27.) önkormányzati rendelettel, az 5/2013. (II.28.) önkormányzati rendelettel, a 12/2013. (XI.11.) önkormányzati rendelettel, a 14/2013. (XII.03.) önkormányzati rendelettel, a 19/2013. (XII.13.) önkormányzati rendelettel az 5/2014.(II.24.) önkormányzati rendelettel, a 9/2014. (III.26.) önkormányzati rendelettel módosított 22/2006. (XII.21.) Kt. sz. rendelet.
2.  Az e rendeletben szabályozott eljárásokban azokra az eljárási kérdésekre, amelyeket ez a rendelet nem szabályoz, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény szabályait kell alkalmazni.

Sükösd, 2015. február 25.

Tamás Márta                                                              Bánné dr. Raffai Gyöngyi

polgármester                                                                          jegyző

A rendelet kihirdetve:  2015. február 27.                   Bánné dr. Raffai Gyöngyi

                                                                                                jegyző

………önkormányzati rendelet 1. melléklete

Települési támogatás kérelem gyógyszerkiadások viseléséhez

Az ellátást igénylő:

neve:   …………………………………..     leánykori neve: ……………………………..

lakcíme, irányítószáma: ……………………………………………………………………

anyja neve: …………………………………………………………………………………

születési helye, ideje: ………………………………………………………………………

családi állapota: ……………………..          TAJ száma: …………………………………

állampolgársága:………………………

A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

 □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

 □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

 □ bevándorolt/letelepedett, vagy

 □ menekült/oltalmazott/hontalan.

Kérelmezővel egy családban élők (a lakásban állandó bejelentéssel rendelkező közeli hozzátartozók):

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény (továbbiakban Szt.) 4.§-a értelmében:

Család

Az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

Közeli hozzátartozó:

5.  házastárs, élettárs,
5. A húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek,
5. Korhatárra való tekintet nélkül a tartós beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd-vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek ( a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
5. A 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbefogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa."

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. Törvény 10.§ (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv- a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Gyógyszer-támogatási segély azon személyek részére adható, akik közgyógyellátási igazolványra nem jogosultak, de betegségük miatt rendszeres gyógyszeres kezelés alatt állnak és családjukban az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 250 %-át (2015-ben ez 71.250-Ft)  nem haladja meg, és a rendszeres havi gyógyszerköltségük meghaladja a családban egy főre jutó jövedelem 10 %-át.

Ugyanezen jogcímen rendkívüli önkormányzati támogatás nem igényelhető!

KÉRELMÉHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat:

• az Ön, valamint a családjában élő közeli hozzátartozók a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelméről szóló igazolás. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) kell csatolni.

• 18. életévet betöltött tanulói, vagy hallgatói jogviszonyban álló gyermeke iskolalátogatási igazolását,

• tanulóviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló (20 év alatti) családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e vagy sem,

• A mellékelt Igazolás gyógyszerköltségekről nyomtatványt melyet a háziorvossal, vagy szakorvossal kell kitöltetni, majd azt követően gyógyszertárban beáraztatni.

Sükösd, ……………………..                                  ……………………………….                                                                                                        K é r e l m e z ő

…………………………………………………………………………………………………..

IGAZOLÁS RENDSZERES HAVI GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL

(A háziorvos, vagy szakorvos állítja ki!)

Igazolom, hogy (név) …………………………………….. szül. hely: ……………………….

szül. idő: ………………………………………………… anyja neve: ……………………….

TAJ száma: ………………………Sükösd, ……………………………… szám alatti lakos

az alábbi gyógyszereket szedi rendszeresen:

A feltüntetett gyógyszerek árát a gyógyszertár igazolja.

Sükösd, …………….  . ………. hó ……. nap

……………………………………

                                                                       Ph.                                         orvos

                                                                                              ……………………………………

                                                                                                                gyógyszerész

….. önkormányzati rendelet 2. sz. melléklete

Jegyzőkönyv

Készült 20…… év………………. hó …………….. napján Sükösdön a ………………………u. ………sz. lakóházban, melyben életvitelszerűen él ……………………………………, aki települési támogatás keretében lakhatási támogatás kérelmet terjesztett elő..

Jelen vannak:

…………………………………………. Ügyfél (kérelmező, vagy felülvizsgálatra kötelezett)

…………………………………………., …………………………………………. Sükösd Nagyközségi Önkormányzat Oktatási és szociális bizottságának tagjai.(továbbiakban: bizottság)

A jelenlévő bizottság ismerteti az ügyféllel, hogy a mai szemlére Sükösd Nagyközség Jegyzőjének értesítése alapján kerül sor a Sükösdi Nagyközségi Önkormányzat Képviselő-testületének  ………/ 2015. (…) önkormányzati rendelet ...§- ában foglalt kötelezettségeinek ellenőrzésére. A bizottság megszemléli a lakás és környezetének állapotát, s erről az alábbiakat állapítja meg:

1. Lakás belső helyiségeinek tisztasága, higiénikus állapota: megfelelő/nem megfelelő
2. Padozat tisztasága: megfelelő/nem megfelelő
3. Falak tisztasága: megfelelő/nem megfelelő
4. Textíliák (szőnyeg, függöny, ruházat) tisztasága: megfelelő/ nem megfelelő
5. Ablakok, ajtók tisztasága: megfelelő/nem megfelelő
6. Udvar, kert rendezett, gazmentes: megfelelő/nem megfelelő
7. Felhalmozott szemét eltakarítva: megfelelő/nem megfelelő
8. Járda síkosság-mentesített: megfelelő/ nem megfelelő
9. Udvari WC zárható, tiszta: megfelelő/nem megfelelő
10. Kommunális hulladékgyűjtésre használt kuka van: megfelelő/nem megfelelő
11. Szükséges rágcsálóirtás megtörténik: megfelelő/nem megfelelő
12. Háznál tartott eb zártan, udvaron tartva: megfelelő/ nem megfelelő
13. Az ingatlan telekhatárjelöléssel rendelkezik/nem rendelkezik.

A bizottság megállapítja, hogy a helyi rendeletben előírtak teljesítve vannak/ nincsenek teljesítve.

A követelmények teljesítésére felhívták az ügyfél figyelmét: az állapot rendezésére ….... nap áll rendelkezésre, melyet követően a bizottság újabb szemlét tart, erről most szóban értesíti az ügyfelet, aki ezt tudomásul veszi. (ha nem releváns, áthúzni)

………………………………           …………………………….  …………………………….

Bizottság                                            Bizottság                                Ügyfél

………önkormányzati rendelet 3. melléklet

KÉRELEM
települési támogatás lakhatással kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ........................................................................................................................................

       1.1.2. Születési neve: .........................................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: ..............................................................................................................................

1.1.4. Születés helye, ideje (év, hó, nap): ..........................................................................................

1.1.5. Lakóhelye:                 irányítószám ............................................................................. település

............................... ..utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó

1.1.6. Tartózkodási helye:                irányítószám .............................................................. település

................................ utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ..... .......... emelet, ajtó

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele :………………………………………………………..

 1.1.8. Állampolgársága: .....................................................................................................................

1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ....................................................................................

1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni): ....................................................................................

1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.2.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.2.2.□ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.2.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.2.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: ............ fő.

1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai:

  1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma ............ fő,

b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő ,

c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma .......... fő.

 2. Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

3. A lakásban tartózkodás jogcíme: .................................................................

      4.2. A lakhatással kapcsolatos támogatást : DÉMÁSZ*    (áram) - GDF SUEZ* (gáz)-   Hulladékszállítási díjjal* kapcsolatos közüzemi számlámra kérem utalni. (megfelelő aláhúzandó)

4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó),

b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: ...............................................

A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat:

-   az Ön, valamint az Önnek közös háztartásában élő személyek a kérelem benyújtását megelőző hónap   nettó jövedelméről szóló igazolás. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (év elején kiküldött nyugdíjösszesítő, valamint az utolsó havi nyugdíjszelvény, munkáltatói kereseti igazolás, tartásdíj összegét igazoló csekkszelvény vagy bankszámlakivonat stb.) kérjük csatolni,

-   amennyiben nyugellátását, jövedelmét letiltás terheli, a letiltás jogcímét, és összegét igazolni kell,

-   vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló könyvelői igazolást,

• 18. életévet betöltött tanulói, vagy hallgatói jogviszonyban álló gyermeke iskolalátogatási igazolását, és jövedelemnyilatkozatát
• tanulói jogviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e vagy sem,
• házasság felbontása esetén a válóperi és gyermek elhelyezési bírósági határozatot,
• az albérlet esetén az albérleti szerződést csatolni kell,
• a lakás nagyságának hitelt érdemlő módon történő igazolása tulajdoni lap (nem hiteles), vagy adás-vételi szerződés bemutatásával történhet, amennyiben nem áll rendelkezésre a kérelmező nyilatkozata is elfogadható
• azon szolgáltató által kiadott közüzemi számlarészletezőjének másolatát, ahová a megállapított támogatás folyósítását kéri
• amennyiben a lakott lakáson kívül egyéb ingatlantulajdonnal rendelkezik, amely haszonélvezeti joggal terhelt, akkor annak igazolása tulajdoni lappal
• amennyiben gépjárművel rendelkezik, de azt mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn, akkor a mozgáskorlátozottságról szóló igazolást

-   A kérelmező és a vele közös háztartásban lakók közül a vagyonnal rendelkező személyek vagyonnyilatkozatát.

Felhívjuk a figyelmüket, hogy a lakcímen bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezőkről a szociális osztály a személyi adat- és lakcímnyilvántartásban adategyeztetést végez, ezért kérjük, hogy a lakcímen bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező összes személyt tüntessék fel.

……………………………………………………………………………………………………..

Vagyonnyilatkozat

/kérelmező részéről kötelező, a többieknél csak abban az esetben, ha rendelkeznek vagyonnal/

Neve: ………………………………………………………………………………………… Születési neve:   ……………………………………………………………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………………… Születési hely, év, hó, nap:          ………………………………………………………………… Lakóhely:…………………………………………………………………………………… Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:  ………………………………………………………

A. Ingatlanok

1.Lakástulajdon   és   lakótelek-tulajdon   (vagy   állandó,   illetve   tartós   használat):   címe:

........................................város/község........................................................ út/utca .............. hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft

Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó)

2.  Üdülőtulajdon  és  üdülőtelek-tulajdon  (vagy  állandó,  illetve  tartós  használat):  címe:

....................... város/község  ..................................  út/utca  ....................  hsz.  alapterülete:

........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat):

megnevezése    (zártkerti    építmény,    műhely,    üzlet,    műterem,    rendelő,    garázs    stb.):

............................   címe:    ......................................    város/község    ...........................   út/utca

.................... hsz.  alapterülete:  ...........  m2, tulajdoni  hányad:  .................,  a  szerzés  ideje:

................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

4.  Termőföldtulajdon   (vagy   állandó   használat):   megnevezése:   ..........................   címe:

........................................    város/község     ..............................     út/utca    ....................     hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év

Becsült forgalmi érték:* .............................................. Ft

II. Egyéb vagyontárgyak

Gépjármű:

a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: .............................................................

Becsült forgalmi érték:** ...................................... Ft

b) tehergépjármű, autóbusz: ................................ típus ..................... rendszám a szerzés ideje: .................................................................

Becsült forgalmi érték:** ............................................ Ft

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.

Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap

........................................ aláírás

* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

………………………………………………………………………………………………….

Jövedelemmel nem rendelkező kérelmező, hozzátartozó, vagy nagykorú nappali tagozaton tanulmányokat folytató családtag tölti ki.

JÖVEDELMENYILATKOZAT

Név: ………………………………………………..., születési név:…………………………………………..

Szül. hely, idő: …………………………………….  Anyja neve:……………………………………………

Sükösd, ……………………………………….. sz. alatti lakos kijelentem, hogy rendszeres jövedelemmel (munkaviszonyból, vállakozói jogviszonyból, mezőgazdasági őstermelői tevékenységből, megbízási tevékenységből származó bevétel) nem rendelkezem.

Rendszeres pénzellátásban (táppénz, GYED,GYES, öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, özvegyi nyugdíj,  árvaellátás, baleseti táppénz, rendszeres szociális járadék (50%), …………………stb.)

                               nem részesülök*

                               részesülök*,  megnevezése:………………………………………….

                                                    összege:…………………………………..Ft

Sükösd, 20………………………………………

                                                                                                                                                           ……………………………………………..

                                                                                                                                 aláírás

* a megfelelő rész aláhúzandó

…….önkormányzati rendelet 4. sz. melléklete

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapításához

I. Az igénylő adatai:

1./ Kérelmező neve /születési név is /_____________________________________________ _

__________________________________________________________________________________

/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: __________________________________________

Születési helye:_________________________ Anyja neve:_______________________________

Születési idő: 19_____ év________________ hónap_______ nap

Nyugdíjas esetén nyugdíjas törzsszáma:___________________________________

2. / Állampolgársága : magyar, …………………….(bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert Státuszt elismerő határozat száma:_______________________________                    

( a megfelelő rész aláhúzandó)

3. / Családi állapota:

egyedülálló (hajadon, nőtlen), - házastársával / élettársával lakik együtt, - házastársától külön élő, -

elvált, - özvegy

(a megfelelő rész aláhúzandó)

4. / Lakóhely:___________________________________ helység

_________________________________ utca________ sz_________ em.______ ajtó

Tartózkodási hely:____________________________________ helység

_________________________________ utca________ sz.________ em.______ ajtó

Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek

( a megfelelő rész aláhúzandó)

5./A kérelem benyújtásának időpontjában a rendkívüli települési támogatást kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai:

A kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása

   Név                           anyja                     rokonsági                           születési           TAJ szám

a)………….......................................................................................................................................

b)..................................................................................................................................................

c)..................................................................................................................................................

d)…………………………………………………………………………………………………………………….

 család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

közeli hozzátartozó:

1. a házastárs, az élettárs,
2. a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek,
3. korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek),
4. a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;

háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)

II. A rendkívüli települési támogatás megállapítását (megfelelő aláhúzandó. Egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg. )

1. eseti gyógyszer kiadás mérsékléséhez, ( betegséghez…..)
2. közeli hozzátartozó haláleseténél temetési támogatás
3. elemi kár elhárításához
4. a gyermek hátrányos helyzete miatt anyagi segítség, iskoláztatás, nevelésbe vett gyermekkel kapcsolattartás a családba való visszakerülés elősegítése, válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, a gyermek fogadásának előkészítéséhez^[1]
5. Kamatmentes kölcsön
6. Élelmiszer

A rendkívüli települési támogatás igénylésének indoka:

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

III. Jövedelmi adatok*

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki).________________ Ft/hó.

(* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.)