munkaviszonyból, foglalkoztatási jogviszonyból származó

társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

alkalmi munkavégzésből származó

táppénz, gyed, gyes, gyet, családi pótlék

nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

egyéb

Összesen

munkaviszonyból, foglalkoztatási jogviszonyból származó

társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

alkalmi munkavégzésből származó

táppénz, gyed, gyes, gyet, családi pótlék

nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

egyéb

Összesen

munkaviszonyból, foglalkoztatási jogviszonyból származó

társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

alkalmi munkavégzésből származó

táppénz, gyed, gyes, gyet, családi pótlék

nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

egyéb

Összesen

munkaviszonyból, foglalkoztatási jogviszonyból származó

társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

alkalmi munkavégzésből származó

táppénz, gyed, gyes, gyet, családi pótlék

nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

egyéb

Összesen

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési helye, időpontja:

Lakóhelye:

Tartózkodási helye:

Állampolgársága:

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Tartására köteles személy

a) neve:

b) lakóhelye:

Telefonszáma:

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

a) neve:

b) lakóhelye:

c) telefonszáma:

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:

2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri

2.1. alapszolgáltatás

étkeztetés

□

házi segítségnyújtás

□

jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

□

támogató szolgáltatás

□

2.2. nappali ellátás

idősek nappali ellátása

□

fogyatékosok nappali ellátása

□

demens személyek nappali ellátása

□

2.3. átmeneti ellátás

időskorúak gondozóháza

□

fogyatékos személyek gondozóháza

□

pszichiátriai betegek átmeneti otthona

□

szenvedélybetegek átmeneti otthona

□

hajléktalan személyek átmeneti szállása

□

2.4. ápolást-gondozást nyújtó intézmény

pszichiátriai betegek otthona

□

fogyatékos személyek otthona

□

hajléktalan személyek otthona

□

szenvedélybetegek otthona

□

idősek otthona

□

a) az elhelyezést az általános szabályok szerint [nem a b) pontban felsorolt körülmények alapján] kéri

□

b) az elhelyezést a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények alapján kéri

□

ba) demencia kórkép legalább középsúlyos fokozata

□

bb) az ellátást igénylő egyedül él, nyolcvanadik életévét betöltötte és a települési önkormányzat a gondozási szükséglete ellenére részére házi segítségnyújtást nem biztosít

□

bc) az ellátást igénylő egyedül él, hetvenedik életévét betöltötte és lakóhelye közműves vízellátás vagy közműves villamosenergia-ellátás nélküli ingatlan

□

bd) az ellátást igénylő egyedül él, és vakok személyi járadékában vagy hallási fogyatékosként fogyatékossági támogatásban részesül

□

be) az ellátást igénylő egyedül él, a hallási fogyatékosságon kívüli okból fogyatékossági támogatásban részesül, és az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (a továbbiakban: ORSZI), illetve jogelődje szakértői bizottságának szakvéleménye, szakhatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg

□

bf) az ellátást igénylő egyedül él és I. rokkantsági csoportba tartozó rokkantsági
nyugdíjban, baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve rokkantsági járadékban részesül

□

bg) az ellátást igénylő egyedül él, munkaképességét 100%-ban elvesztette, illetve legalább 80%-os mértékű egészségkárosodást szenvedett és az ORSZI, illetve jogelődje szakértői bizottságának szak véleménye, szakhatósági állásfoglalása az önkiszolgálási képességének hiányát állapította meg

□

2.5. rehabilitációs intézmény

pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye

□

szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye

□

fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye

□

hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye

□

2.6. lakóotthon

fogyatékos személyek lakóotthona

□

ápoló-gondozó célú

□

rehabilitációs célú

□

pszichiátriai betegek lakóotthona

□

szenvedélybetegek lakóotthona

□

3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

3.1. Étkeztetés

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:

az étkeztetés módja:

helyben fogyasztás

□

elvitellel

□

kiszállítással

□

diétás étkeztetés

□

3.2. Házi segítségnyújtás

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen típusú segítséget igényel:

segítség a napi tevékenységek ellátásában

□

bevásárlás, gyógyszerbeszerzés

□

személyes gondozás

□

egyéb, éspedig ........................

□

3.3. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen típusú segítséget igényel:

szállító szolgáltatás

□

személyi segítő szolgáltatás

□

3.5. Nappali ellátás

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

étkeztetést igényel-e: igen □ (normál □ diétás □) nem □

milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést:

egyéb szolgáltatás igénylése:

3.6. Átmeneti elhelyezés

□

milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

milyen időtartamra kéri az elhelyezést:

milyen okból kéri az elhelyezést:

3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény

milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását:

határozott (annak ideje) ......................

□

határozatlan

□

soron kívüli elhelyezést kér-e:

□

ha igen, annak oka:

3.8. Megjegyzések

3.8.1. Házi segítségnyújtás és idősek otthona igénybevételére irányuló kérelem esetén - ha az elhelyezést az általános szabályok szerint kérik - a gondozási szükséglet vizsgálata során be kell mutatni a gondozási szükséglet megítélését szolgáló, rendelkezésre álló leletek és szakvélemények másolatát.

3.8.2. Amennyiben az idősotthoni ellátást a gondozási szükségletet megalapozó egyéb körülmények alapján kérik, a 2.4. pontban megjelölt körülmények igazolásához a gondozási szükséglet vizsgálata során az alábbi dokumentumokat kell bemutatni:

ba) alpont esetén: befogadott demencia centrum szakvéleménye,

bb) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a házi segítségnyújtás hiányáról,

bc) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a települési önkormányzat jegyzőjének igazolása a közművesítés hiányáról,

bd) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ellátást megállapító jogerős határozat vagy az ellátás folyósítását igazoló irat másolata,

be) és bg) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és az ORSZI, illetve jogelődje érvényes és hatályos szakvéleményének, szakhatósági állásfoglalásának másolata az önkiszolgálási képesség hiányáról,

bf) alpont esetén: személyazonosításra alkalmas igazolvány másolata és a nyugdíjat, járadékot megállapító jogerős határozat, vagy a kérelem benyújtását megelőző havi nyugdíj-folyósítási, járadékfolyósítási csekkszelvény vagy bankszámlakivonat másolata.

Dátum:

Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: