Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének 8/2021. (VI. 25.) önkormányzati rendelete

a települési támogatások, egyes szociális ellátásokról, valamint a gyermekvédelem helyi rendszeréről

Hatályos: 2021. 07. 01- 2021. 09. 26

a települési támogatások, egyes szociális ellátásokról, valamint a gyermekvédelem helyi rendszeréről

Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, 45. § (1) bekezdésében, 48. § (4) bekezdésében, az 58/B. § (2) bekezdésben, és a 132. § (4) bekezdés g) pontjában, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 29. § (2) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (2) bekezdésében és Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. §. (1) bekezdés 8. és 10. pontjaiban meghatározott feladatkörében eljárva az alábbi rendeletet alkotja:

I. FEJEZET

1. Általános rendelkezések

1. § A rendelet célja, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.), a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.), valamint a végrehajtásukra kiadott jogszabályok alapján meghatározza a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni települési támogatást, annak kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználásának szabályait – a helyi sajátosságoknak megfelelően, Dorog Város Önkormányzatának teherbíró képességének figyelembe vételével – továbbá szabályozza a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti ellátások formáit, azok igénybevételének módját.

2. A rendelet hatálya

2. § (1) A rendelet hatálya kiterjed Dorog Város közigazgatási területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező az Szt. 3. §-ában, valamint a Gyvt. 4. §-ában meghatározott személyekre.

3. Az ellátások formái

3. § (1) Pénzbeli és természetbeni támogatások:

a) települési támogatás
b) köztemetés
c) kamatmentes kölcsön
d) hulladékszállítási díj átvállalása
e) újszülöttek támogatása
f) idősek karácsonyi támogatása

(2) Személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások:

a) gyermekjóléti szolgálatatás
b) gyermekek napközbeni ellátása
- ba) bölcsőde

4. Eljárási szabályok

4. § (1) A települési támogatás, köztemetés és kamatmentes kölcsön igénylésekor a kérelmező köteles saját, illetve családja (vele egy háztartásban élők) vagyoni, jövedelmi viszonyairól nyilatkozni, azokat igazolni.

(2) A jogosultság megállapításakor

a) a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,
b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.
c) 30 napnál nem régebbi igazolást a 16. életévét beöltött, önálló jövedelemmel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató fiatal tanulói vagy hallgatói jogviszonyáról
d) a gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezése és a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot.

(3) Kérelemre adható támogatások:

- települési támogatás,

- köztemetés,

- kamatmentes kölcsön

- hulladékszállítási díjmentesség.

(4) Ezen ellátások formanyomtatványon igényelhetők, melyek e rendelet mellékleteit képezik.

1. sz. melléklet: Települési támogatás

2. sz. melléklet: Köztemetés

3. sz. melléklet: Kamatmentes kölcsön

4. sz. melléklet: Hulladékszállítási díjmentesség

A formanyomtatvány a Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztályán (2510 Dorog, Bécsi út 79-81.) kérhető és letölthető Dorog Város Önkormányzat honlapjáról www.dorog.hu.

(5) A kérelmet az Szt. 32. § (1) bekezdés b) pontját figyelembe véve a Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztályára kell döntés-előkészítésre benyújtani.

(6) Indokolt esetben a szociális és hatósági ügyéntéző, valamint a Dorogi Szociális Szolgáltató Központ Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálata környezettanulmányt készít a Polgármester felkérésére.

II. FEJEZET Pénzbeli és természetbeni támogatások részletes szabályai

1. Települési támogatás

5. § (1) Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete az Szt. 25. § (3) bekezdés b) pontjában foglalt, települési támogatás megállapításával kapcsolatos feladatok ellátását a Polgármester hatáskörébe ruházza át. Jövedelemhatártól függetlenül a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került személyek részére, pénzbeli vagy természetbeni rendkívüli települési támogatást nyújt.

(2) Az időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére az e rendeletben meghatározott jövedelmi viszonytól függően, pénzbeli vagy természetbeni települési támogatást nyújthat.

(3) Települési támogatás az alábbi létfenntartási veszély, vagy létfenntartási gond esetén igényelhető:

a) Egészségi állapot megromlása miatt kialakult létfenntartási nehézség,
b) Lakhatási feltételek veszélybe kerülése miatt kialakult létfenntartási nehézség,
c) Foglalkozási helyzet megrendüléséből fakadó létfenntartási nehézség

(4) Polgármesteri Hivatal szociális ügyeket ellátó osztálya a települési támogatási kérelem esetén támogatási javaslatot a Polgármester elé terjeszti.

a) A kérelemben és mellékleteiben részletezett adatok, valamint az – esetleges – környezettanulmány alapján komplex egzisztencia analízis készül. Az abban megállapított tények összegzését követően a támogatásról és annak mértékéről a Polgármester dönt.
b) Az életvezetési gondok kezelésére benyújtott kérelem elutasításra kerül, amennyiben az egy főre jutó jövedelem meghaladja a mindenkori saját jogú öregségi nyugdíjminimum 150 %-át.

(5) A települési támogatás készpénzben, vásárlási utalványban, hátralék, számlák, kifizetésében, valamint használati eszköz vásárlásában állapítható meg.

a) A készpénz és vásárlási utalvány a Polgármesteri Hivatal Pénztárában vehető át ügyfélfogadási időben.

(6) A települési támogatásra felhasználható összegről a Képviselő-testület minden évben a költségvetési rendeletében dönt.

2. Köztemetés

6. § (1) Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete az Szt. 48. §-ában foglalt, köztemetéssel kapcsolatos feladatok ellátását a Polgármester hatáskörébe ruházza át.

(2) A polgármester a köztemetés költségeinek visszafizetésére az eltemettetésre köteles személy részére maximum tizenkét havi részletfizetési lehetőséget biztosíthat.

(3) A polgármester az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségének megtérítési kötelezettsége alól 50%-ban mentesítheti, amennyiben az eltemettetésre köteles személy családjában az egy főre jutó nettó havi jövedelem összege nem éri el:

a) az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-át és
b) nem rendelkezik az Szt. 4 §-ában meghatározott mértékű vagyonnal.

(4) A polgármester az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségének megtérítési kötelezettsége alól egészben mentesítheti ha az egy főre jutó nettó havi jövedelem összege nem éri el az öregségi nyugdíj legkisebb összegét.

3. Kamatmentes kölcsön

7. § (1) Kamatmentes kölcsön adható:

a) Egészségi állapot megromlása miatt kialakult létfenntartási nehézség,
b) Lakhatási feltételek veszélybe kerülése miatt kialakult létfenntartási nehézség,
c) Foglalkozási helyzet megrendüléséből fakadó létfenntartási nehézség
d) Temetési költség fedezésére.

(2) A kamatmentes kölcsön maximum összege: 240.000.- Ft.

(3) A kamatmentes kölcsön havi részletekben történő visszafizetése legfeljebb egy évig terjedő időpontra határozható meg.

(4) A kamatmentes kölcsön megállapításáról, annak összegéről a Polgármester dönt.

(5) A kamatmentes kölcsön visszafizetésének feltételeit – egyedi elbírálás alapján – a Polgármester határozza meg, melyet külön szerződésbe kell foglalni.

A szerződésben rögzíteni kell:

a) kifizetés módját,

b) a visszafizetés módjára vonatkozó szabályokat, a visszafizetés kezdő időpontját,

c) a visszafizetés elmulasztásának jogkövetkezményeit,

d) a visszafizetés garanciájaként, két kezes nevesítésének kötelezettségét,

e) azt a kikötést, hogy a kölcsön összege a támogatott és a kezes – bármely önkormányzat által nyújtott – támogatásból levonható.

(6) A kamatmentes kölcsön iránti igény elutasításra kerül, amennyiben az egy főre jutó jövedelem meghaladja a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 250 %-át.

(7) A kamatmentes kölcsön az igénylő által megadott bankszámlára történő utalással valósul meg.

4. Hulladékszállítási díj átvállalása

8. § (1) Hulladékszállítási díjkedvezmény adható:

a) az egy és két fős háztartásban élő dorogi lakosoknak, akik beöltötték a 70. életévüket.
b) a kedvezmény mértéke 60 liter/fő/hét

(2) A hulladékszállítási díjkedvezmény megállapításáról a Polgármester dönt.

(3) A kérelem elutasításra kerül amennyiben 70 év alatti személy is él a háztartásban.

5. Újszülöttek támogatása

9. § (1) Az újszülött részére, annak törvényes képviselője útján, a gyermek születésétől számított 4 hónapon belül, egyszeri támogatást kap Baba-mama csomag formájában, ha a törvényes képviselő dorogi lakóhellyel rendelkezik és a Védőnői Szolgálattal együttműködik.

(2) A gyermek törvényes képviselője a védőnők által kiállított igazolással igazolja jogosultságát.

(3) A baba-mama csomag értékéről a Képviselő-testület minden évben a költségvetési rendeletében dönt.

6. Idősek karácsonyi támogatása

10. § (1) Minden év december 10. napjáig 5.000,- Ft értékű vásárlási utalványban részesülnek a Dorog területén lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező 75 év feletti idősek.

(2) A vásárlási utalványok átadása személyesen történik az idősek felkeresésével, illetve a 10. § (1) bekezdésében megadott határidő után személyesen vehető át a Polgármesteri Hivatalban előre megadott időpontokban.

III. FEJEZET Személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások részletes szabályai

1. Gyermekjóléti szolgáltatás

11. § (1) A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a Gyvt. 39. §-ában foglaltakon felül:

a) az ellátásokról való folyamatos tájékoztatás,
b) támogatások célszerű felhasználásában való közreműködés,
c) szünidei gyermekétkeztetésben való közreműködés,
d) prevenciós programok szervezése,

Dorog Város Önkormányzata a fentiekben megjelölt a gyermekjóléti szolgáltatás feladatát a Dorogi Szociális Szolgáltató Központhoz tartozó Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálaton keresztül látja el.

2. Gyermekek napközbeni ellátása

2.1. Bölcsőde

12. § (1) A bölcsőde a gyermekjóléti alapellátás részeként a gyermekek napközbeni ellátásának egyik formája. A bölcsőde olyan, családban nevelkedő - 20 hetestől 3 éves korú – gyermekek szakszerű nevelését-gondozását biztosítja, akiknek felügyeletét, nevelését-gondozását a szülők különböző okok miatt nem tudják megoldani.

(2) Bölcsődébe a gyermek húszhetes korától harmadik életévének, sajátos nevelési igényű gyermek az ötödik életévének betöltéséig, illetve annak az évnek a december 31-éig vehető fel, amelyben a gyermek a harmadik életévét, a sajátos nevelési igényű gyermek az ötödik életévét betölti. A bölcsőde csak abban az esetben vállalhatja hat éven aluli sajátos nevelési igényű gyermek nevelését, gondozását, amennyiben az ellátáshoz szükséges tárgyi feltételekkel rendelkezik (15/1998. NM rend.35. § (3)).

(2) Dorog Város Önkormányzata a családban nevelkedő 3 éven aluli gyermekek napközbeni ellátását, szakszerű gondozását és nevelését a Dr. Magyar Károly Városi Bölcsödén - székhelye: 2510 Dorog, Schmidt villa kert 2. - (a továbbiakban: bölcsőde) keresztül biztosítja, amely az alapellátás keretében alaptevékenységként napközbeni ellátást nyújt a gyermekek számára.

(3) A bölcsőde fenntartó által meghatározott nyitvatartási ideje: hétfőtől – péntekig, 5³º-17ºº között.

(3) A bölcsőde működésének részletes szabályait az intézmény szervezeti és működési szabályzata tartalmazza.

13. § (1) A bölcsődei ellátás igénybevétele önkéntes, a jelentkezés egész évben folyamatos, az ellátást igénylő törvényes képviselője (továbbiakban: kérelmező) írásbeli kérelmére történik. A bölcsődei nevelési év szeptember 1. napjától a következő év augusztus 31. napjáig tart.

(2) A bölcsődevezető igény esetén időszakos gyermekfelügyeletet biztosít saját hatáskörben külön eljárás nélkül.

(3) A Bölcsődei felvételi eljárás során előnyt élveznek a Dorogon bejelentett állandó lakóhellyel rendelkező szülők/törvényes képviselők gyermekei.

(4) A felvételi eljárás részleteit, valamint a jelentkezési lapot a Dr. Magyar Károly Városi Bölcsőde a bölcsődei felvételi szabályzata tartalmazza, melynek tartalmát a hatályban lévő jogszabályok figyelembevételével az intézményvezető határozza meg.

(5) A bölcsődei ellátás igénybevételére irányuló kérelmet az adott nevelési évre az intézmény vezetőjéhez személyesen kell benyújtani az arra rendszeresített formanyomtatványon (5. sz. melléklet).

(6) Az intézményvezető az ellátás igénybevételének megkezdésekor az ellátást igénybe vevő törvényes képviselőjével/szülőjével megállapodást köt, melynek tartalmaznia kell a vonatkozó jogszabályi előírásokat.

(7) Az intézményvezető döntése ellen annak kézhezvételétől számított 8 napon belül a szülő jogorvoslati kérelemmel fordulhat Dorog Város Jegyzőjéhez. A fellebbezést a Jegyzőnek címezve a bölcsőde intézményvezetőjének kell benyújtani.

(8) A fenntartó minden évben megállapítja a bölcsődei ellátás személyi térítési díj összegét. Dorog Város Önkormányzata külön helyi rendeletben határozza meg a személyi térítési díj fizetési kötelezettséget és annak összegét.

IV. FEJEZET Szociálpolitikai kerekasztal

14. § (1) Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testülete az Szt. 58/B. § (2) bekezdésére figyelemmel Szociálpolitikai Kerekasztalt működtet.

(2) A Szociálpolitikai Kerekasztal tagjai:

a) Dorogi Szociális Szolgáltató Központ vezetője,
b) Dorog és Térsége Szociális Alapellátó Szolgálat vezetője,
c) Dorogi Rendőrkapitányság képviselője,
d) Evangélikus, katolikus és református egyházak dorogi illetékességű képviselői,
e) Emberi Erőforrás Bizottság képviselője,
f) A város illetékességi területén működő
- ga) nyugdíjas érdekképviseleti szervezetek képviselői,
- gb) munkavállalói érdekképviseleti szervezetek képviselői,
- gc) munkaadói érdekvédelmi szervezetek képviselői,
- gd) karitatív szervezetek képviselői.

Záró rendelkezések

15. § (1) E rendelet 2021. július 1-én lép hatályba.

(2) Hatályát veszti Dorog Város Önkormányzat Képviselő-testületének a települési támogatások rendjéről szóló 6/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete.

1. melléklet 1.melléklet

Települési támogatásra kérelem

Dorog Város Polgármesteri Hivatala
Érk.szám:	Érk. napja:
Ügyint.:	db.mell.

KÉRELEM

Települési támogatásra

Kérem, hogy részemre a kérelemben leírtak és a csatolt igazolások alapján támogatást megállapítani szíveskedjenek.

A) Kérelmező adatai: Kérem olvashatóan kitölteni !

Név (leánykori is):…...........................................................................................................

Anyja neve:….....................................................................................................................

Születési hely, idő:…........................................................................................................

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………

Állampolgársága: ……………………………………………………………………………

Családi állapota: nős, férjezett, hajadon, nőtlen , elvált, özvegy

Állandó lakcíme:….................................................................................................................

Tartózkodási helye:…............................................................................................................

Munkahelye, foglalkozása:…................................................................................................

Havi rendszeres jövedelme:…..............................................................................................

KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI*:

	N é v	Szül. hely, idő	Munkahely, Iskola	rokoni kapcs.	jöv.	TAJ
1.null
2.null
3.
4.
5.
6.

*Közeli hozzátartozó: A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folyatató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermek.

- 2 -

LAKÁSHELYZET:

A lakás típusa: albérlet, szolgálati lakás, önkormányzati lakás,

személyi tulajdonban lévő lakás,

Komfortfokozata: komfortnélküli, félkomfortos, komfortos, összkomfortos

Lakáshasználat jogcíme: albérlő, bérlő, tulajdonos, haszonélvező, családtag, jogcím nélküli lakáshasználó, szívességi lakáshasználó

A lakás alapterülete: ………m2 Szobák száma: ……….

A kérelem oka – mire kéri a támogatást:

a) Egészségi állapot hirtelen megromlása,

……………………………………………………………………………………………………………….

b) Lakhatási feltételek veszélybe kerülése,

……………………………………………………………………………………………………………….

c) Foglalkozási helyzet megrendülése,

………………………………………………………………………………………….……………………

d) Tartós létfenntartási nehézség esetén,

………………………………………………………………………………………………………………

Egyéb támogatásban részesül-e a kérelmező, ill. családja? igen - nem

Ha igen milyen támogatásban:…………………………..

Települési támogatásban az adott évben részesültem: igen - nem

Ha igen hány alkalommal: ……………………..

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy nem nyújtható szociális ellátás annak a személynek, aki körülményeivel kapcsolatban valótlan tényt közöl. A jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett segélyt a mindenkori banki kamattal megemelt összegben kell visszafizetni.

Hozzájárulok, hogy személyi adataimban Dorog Város Képviselő-testületének tagjai, valamint nem képviselő bizottsági tagok feldolgozás céljából beletekinthetnek.

D o r o g, 20….......................................

…..............................................

Kérelmező aláírása

A jövedelmek típusai	A kérelmező jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem
4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)
6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
7. Föld bérbeadásából származó jövedelem
8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)
9. Összes bruttó jövedelem
10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege
11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege
12. Munkavállalói járulék összege
13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)]
14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)

15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]

Csatolandó: - a jövedelemnyilatkozat 1-14 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat

- a segélykérelemben megjelölt indok(ok) alapján a szükséges igazolások (pld. orvosi igazolás, munkanélküli igazolások, rezsiköltség igazolása)

B) Jövedelmi adatok

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

C) Vagyoni adatok

(a kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók vagyona)

SZEMÉLYI ADATOK

Kérelmező neve: .......................................................................................................................

születési helye és ideje: ............................................................................................................

anyja neve: ..............................................................................................................................

lakcíme: ....................................................................................................................................

NYILATKOZAT A JÖVEDELEMRŐL^[1]

A kérelmező utolsó havi összes jövedelme: ........................... Ft

A nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga …………………. Ft

jövedelem típusa	összege
	Ft
	Ft
	Ft
	Ft
	Ft

VAGYONI NYILATKOZAT

A) Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):
alapterülete:.............................................m2,tulajdoni hányad: ................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ...........................................................................................................
alapterülete.............................................................m2, tulajdoni hányad: ...........................
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

a) címe: .......................................város/község ........................................út/utca ...............hsz.
b) címe: ...................................... város/község .........................................út/utca ........... hsz.

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):
alapterülete: ....................................m2, tulajdoni hányad:.. .................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................

a) címe: .............................................város/község ....................................út/utca ........... hsz.

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):
címe: ....................................város/község ................................................ út/utca ........... hsz.
alapterülete: ............................ m2, tulajdoni hányad: ...................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................

a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):................................................

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):
címe: ................................város/község ................................ hrsz., alapterülete: ..........m2
művelési ága: ............................. tulajdoni hányad: .........................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ....................................................................................................
aranykorona-értéke: ..........................................................................................................
B) Nagy értékű ingóságok (ideértve a lízingelt vagyontárgyakat is)

a) megnevezése:......................................................................................................................

1. Járművek:
a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................
....................................................................típus .................................................rendszám
a szerzés ideje, jogcíme: ........................................................................................................
....................................................................típus .................................................rendszám
a szerzés ideje, jogcíme: ...................................................................................................

a) személygépkocsi: ...............................................típus ........................................rendszám
b) egyéb jármű: .....................................................................................................................

2. Védett műalkotás, védett gyűjtemény:
egyedi alkotások……………..........alkotó ............................................. cím ......................... nyilvántartási szám
a szerzés ideje, jogcíme: ................................................................................................

3. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó értékű ingóság:
a szerzés ideje, jogcíme: .......................................................................................................
a szerzés ideje, jogcíme: ..................................................................................................

a) .........................................................megnevezés ....................................... azonosító adat
b) ........................................................megnevezés ....................................... azonosító adat
c) ........................................................megnevezés ........................................ azonosító adat

4. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás (részvény, kötvény, részjegy, kincstárjegy, vagyonjegy stb.):
......................................... megnevezés ..........................szám .......................... névérték
..........................................megnevezés ..........................szám .......................... névérték
..........................................megnevezés ..........................szám ………………… névérték

5. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
.....................................pénzintézet .....................betétkönyv száma ......................... összeg

6. A hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó készpénz:
.....................................................................................................................................Ft

7. Az összességében a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:
................................pénzintézet ....................................számlaszám ....................... összeg

			A szerződés (követelés)
A pénzkövetelés jogcíme	A kötelezett neve, lakcíme	A követelés összege	kelte	lejárati ideje

GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT

Gazdasági társaságban (ideértve az állami tulajdoni részesedéssel működő gazdálkodó szervezetet is) fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:

1. cégbejegyzés száma:
....................................................................................................................................................

2. gazdasági társaság neve:
....................................................................................................................................................

3. székhelye:
....................................................................................................................................................

4. az érdekeltség formája^[2]:
...................................................................................................................................................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezéskori aránya: ………………………………………………%

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ...........................................................................%

7. nyereségből való részesedése: ………………………………………………………………%

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége:
....................................................................................................................................................
Dátum: …………………………………….
................................................
aláírás
Megjegyzés:

2. melléklet 2.melléklet

Köztemetés megállapítása iránti kérelem

K É R E L E M

KÖZTEMETÉS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

A KÉRELMEZŐ ADATAI:

Neve: .......................…………………………………….…………..………….…………….……

Születési neve:.......................……………………………………................................................

Születési helye:………………………………...……, ideje:….…év ……………….hó………nap

Anyja neve:……………………………………………TAJ száma:: ............................................

Adószáma:: ......………................……... ……………Állampolgársága:………….....……….….

Lakóhelye:……... ................……………………….………………………..….............................

Tartózkodási helye:………....………………………………………………..……….…………….

Elhunyttal való rokoni kapcsolata: …………………………………………………….…………..

Családi állapota: nős, férjezett, hajadon, nőtlen, elvált, özvegy, élettárs

Telefonszáma (nem kötelező megadni):………………………………………………………...

Jogosult tartására köteles személy alapvető személyazonossági adatai:

(ha a kérelmező kiskorú vagy gondnokolt abban az esetben kell a törvényes képviselőnek kitöltenie)

Név………………………………………………………………………………………………

Anyja neve………………………………………………………………………………………

Születési helye, ideje:……………………………………………………………………………

KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI*:

	N é v	Szül. hely, idő	Munkahely, Iskola	rokoni kapcs.	jöv.	TAJ
1.null
2.null
3.
4.
5.
6.

AZ ELHUNYT ADATAI:

Neve: ................................................................. Születési neve:......................................……

Születési helye…………………………………, ideje:….….....év………………..hó……….nap

Anyja neve:……………………………………..TAJ száma:: ..................................................

Családi állapota:……………………..………… Állampolgársága:………………………….…..

Utolsó bejelentett lakóhelye:……………................……………………………….…………….

Tartózkodási helye:……………………………………………………………………..…………

Elhalálozás időpontja: …………………………………………………………………………….

Közeli hozzátartozók neve, lakóhelye:

1.) ……………………………… ……………………………………………………

2.) ……………………………… ……………………………………………………

3.) ………………………………. ……………………………………………………

4.) ………………………………. ……………………………………………………

A KÉRELEM RÖVID INDOKOLÁSA

(A megfelelő indokolást kérjük aláhúzni!)

…………………………….………..helységben 20……...év………………..hó…………. napján elhunyt ………………………………….………………………..…….………………………..(név)

- hozzátartozóm eltemettetéséről nem tudok gondoskodni, mivel a temetési költségek viselése a magam, illetve a családom megélhetését veszélyezteti;

- az elhunytnak nincs vagy nem lelhető fel eltemettetésére köteles hozzátartozója,

- nincs hagyatékba tartozó vagyon,

- egyéb ok miatt:………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

ezért kérem az elhunyt személy közköltségen történő eltemettetését.

Tudomásul veszem, hogy az önkormányzat:

a) a költségeket hagyatéki teherként a területileg illetékes közjegyzőnél bejelenti, vagy
b) az eltemettetésre köteles személyt a köztemetés költségeinek megtérítésére kötelezi.

- A köztemetés költségét egy összegben fizetem vissza az önkormányzat részére.

- Kérem a köztemetés költségét a hagyatékra terhelni.

- A köztemetés költségét részletekben fizetem vissza.

- Tekintettel körülményeimre kérem a köztemetés költségének elengedését.

………………………………

kérelmező aláírása

JÖVEDELEMI ADATOK

A kérelmező, valamint a vele egy családban élő személyeknek a havi nettó jövedelme:

A jövedelem típusa	Kérelmező jövedelme	Házastárs/élettárs jövedelme	A családban élő további közeli hozzátartozó(k) jövedelme
1.) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem
2.) Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem
3.) Táppénz, gyermekgondozási támogatások
4.) Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátás
5.) Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátás
6.) Egyéb jövedelem
7.) Összes jövedelem

EGY HÓNAPRA JUTÓ NETTÓ JÖVEDELEM: ..................................................................Ft.

EGY FŐRE JUTÓ NETTÓ HAVI JÖVEDELEM: ................................................................ Ft.

II) VAGYONI ADATOK

Ingatlanok

1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ..................................................város/község ..........................................................út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m², tulajdoni hányad ..............................., a szerzés ideje: ...................... év.
Becsült forgalmi érték: ................... Ft.

2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ......................................................város/község ......................................................út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m², tulajdoni hányad ..........................................., a szerzés ideje: ............ év.
Becsült forgalmi érték: ......................... Ft.

3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................címe:…………….............................város/község .................................. út/utca ........ hsz., alapterülete: ............... m², tulajdoni hányad ..............., a szerzés ideje: ........... év.
Becsült forgalmi érték: ............................ Ft.

4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ........................................címe:............................................város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ......... m², tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év.
Becsült forgalmi érték: ............................. Ft.
Egyéb vagyontárgyak

5. Gépjármű
Becsült forgalmi érték: ............................... Ft.
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft.
Összes vagyontárgy
(Ügyintéző tölti ki!)

a) személygépkocsi: ............................................ típus: ..............., rendszám: ...................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ............................ év.
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ....................... típus: ..................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): ................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év.

6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ................ Ft.
Egy főre jutó forgalmi érték: .................... Ft.
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Ingatlan becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban foglalt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dorog, 20…………………………….
……………………………………
aláírás
N Y I L A T K O Z A T O K
A KÖZTEMETÉS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNTI KÉRELEMHEZ
Alulírott:................................................……………...............,,…………………………………………..…………………………………………………………………………………….. szám alatti lakos,
büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmemben megjelölt adatok a valóságnak mindenben megfelelnek, egyben az alábbi nyilatkozatokat teszem
Hozzájárulok, néhai………………………………………………………………………………. volt
……………………………………………….………………………………………………….. szám alatti lakos hamvasztással/ koporsósan történő köztemetéséhez. (aláhúzandó)
Sírhellyel: rendelkezem - nem rendelkezem (megfelelő rész aláhúzandó)
Sírhely a ............................................... temetőben van.
Tudomásul veszem, hogy amennyiben sírhellyel rendelkezem - és oda szeretném az elhunyt hozzátartozóm temetését – annak megváltási (hosszabbítási) költsége engem terhel.
Egyéb nyilatkozatok:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Hozzájárulok, hogy személyi adataimat a Polgármesteri Hivatal számítógépes adatbázisában rögzítsék és azokat a köztemetés megállapításával összefüggően más - az ügyben hatáskörrel rendelkező - igazgatási szervek, illetve a határozatban megjelölendő gazdálkodó szervezet tudomására hozzák.
D o r o g, 20….. év ........…………........hó ………….. napján
.................…………….............
kérelmező aláírása
T Á J É K O Z T A T Ó
köztemetés megállapítása iránt benyújtott kérelemhez csatolandó dokumentumokról
Kérjük szíveskedjen pontosan és olvashatóan kitölteni a kérelemlapot! Továbbá kérjük, hogy ezen a tájékoztatón felsorolt igazolásokat – az Ön(ök) helyzetére vonatkozóan – maradéktalanul csatolja a kérelméhez, mert csak a hiánytalanul felszerelt kérelmek alapján tudunk ügyében érdemben döntést hozni! Tájékoztatjuk, - ha kéri -, hogy más hatóságtól szerezzük be az Ön által megjelölt adatra vonatkozó igazolást, ezt írásba kell foglalnia, mely az Ön személyes adata tekintetében adatkezeléshez, illetve továbbításhoz való hozzájárulásnak minősül. Ügyének elbírálása ezáltal hosszabb időt vesz igénybe.
Kérjük, hogy a pontos adategyeztetés érdekében a kérelmező személyi igazolványát/lakcímkártyáját/TAJ kártyáját (vagy annak másolatát) bemutatni szíveskedjenek!
.
Kérelemlaphoz kérjük csatolni!
A kérelmező és vele egy lakásban élő közeli hozzátartozó(k) részéről a kérelem beadását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló igazolásokat:
- nyugdíjas esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által az év elején küldött nyugdíjösszesítő fénymásolatát.
- munkaviszonnyal rendelkező, illetve GYED-ben részesülő esetében a munkáltató által kiadott igazolást a kérelem beadását megelőző hónap nettó keresetéről
- Járási Hivatal által folyósított ellátás esetén a megállapító határozat fénymásolatát, amennyiben az egy hónapnál régebbi, akkor a Járási Hivataltól igazolást a folyósított ellátásról.
- vállalkozó esetén a kérelem beadását megelőző 12 hónap nettó jövedelméről – tételesen havi bontásban – könyvelő által kiadott igazolást (a vállalkozói tevékenység kezdő időpontjának feltüntetésével) és igazolást a Nemzeti Adó- és Vámhivataltól (NAV) az előző gazdasági évre vonatkozólag;
- őstermelő esetén az őstermelői igazolvány/betétlap fénymásolata, valamint a kérelem beadását megelőző 12 hónap nettó átlagjövedelméről szóló igazolás;
- GYES, GYET, CSP folyósításáról nem kell igazolást hozni.
- árvaellátás folyósítása esetén az előző havi szelvényen kívül a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által küldött év eleji összesítő fénymásolatát (amennyiben özvegyi nyugdíjra/árvaellátásra nem jogosult az elutasító/megszüntető határozat fénymásolata)
- válóperes végzés, gyermekelhelyezésről szóló bírói egyezség fénymásolatát, a megállapított/fizetendő gyermektartásdíj összegéről 1 hónapra visszamenőleg szelvényt vagy igazolást (amennyiben válófélben vannak, a házasság felbontására irányuló kereset fénymásolatát)
- tartós jövedelemcsökkenés esetén a rendszeres pénzellátás megszűnéséről szóló dokumentum fénymásolatát; vállalkozói vagy őstermelői tevékenység megszűnése esetén az engedély/igazolvány visszavonásáról, társas vállalkozás esetén cégjegyzékből való törlésről szóló dokumentum fénymásolatát;
- tankötelezett korhatárt már betöltött gyermek(ek) esetén a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról szóló dokumentum – a tagozat jelölésével –fénymásolatát;
- a félév ösztöndíjának összegéről szóló igazolást, amennyiben nem részesül ösztöndíjban az erről szóló dokumentum fénymásolatát;
- gyámkirendelő és/vagy gondnokság alá helyezésről szóló határozat fénymásolatát;
- rokkantsági járadék esetén a folyósítást igazoló irat másolatát;
- amennyiben nem magyar állampolgár, a Magyarországon való tartózkodás jogcímét igazoló irat fénymásolatát;

3. melléklet 3.melléklet

Kamatmentes kölcsönt igénylő nyomtatvány

Kamatmentes kölcsönt igénylő nyomtatvány

A) Kérelmező adatai: Kérem olvashatóan kitölteni !

Név:….................................................................................................................................

Születési név:…………………………………………………………………………………….

Anyja neve:….....................................................................................................................

Születési hely, idő:…..........................................................................................................

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………….

Adószáma:…………………………………………………………………………………………

Állampolgársága: …………………………………………………………………………..……

Állandó lakcíme:….................................................................................................................

Tartózkodási helye:…............................................................................................................

Munkahelye, foglalkozása:…................................................................................................

Havi rendszeres jövedelme:…..............................................................................................

B) Házastárs (élettárs) adatai:

Név:….................................................................................................................................

Születési név:…………………………………………………………………………………….

Anyja neve:….....................................................................................................................

Születési hely, idő:…..........................................................................................................

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………….

Adószáma:…………………………………………………………………………………………

Állampolgársága: …………………………………………………………………………..……

Állandó lakcíme:….................................................................................................................

Tartózkodási helye:…............................................................................................................

Munkahelye, foglalkozása:…................................................................................................

Havi rendszeres jövedelme:…..............................................................................................

- 2 -

KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI*:

	N é v	Szül. hely, idő	Munkahely, Iskola	rokoni kapcs.	jöv.	TAJ
1.null
2.null
3.
4.
5.
6.

*Közeli hozzátartozó: A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos gyermek.

LAKÁSHELYZET:

A lakás típusa: albérlet, szolgálati lakás, önkormányzati lakás,

személyi tulajdonban lévő lakás,

Komfortfokozata: komfortnélküli, félkomfortos, komfortos, összkomfortos

Lakáshasználat jogcíme: albérlő, bérlő, tulajdonos, haszonélvező, családtag, jogcím nélküli lakáshasználó, szívességi lakáshasználó

A lakás alapterülete: ………m2 Szobák száma: ……….

Mióta van Dorogon bejelentett lakcíme:…………………………………

Van-e az igénylővel együtt lakó családtagoknak valamilyen lakáson használati joga?

(tulajdonjog, vagyoni értékű jog, stb.) igen - nem

Ha igen az ingatlan címe:………………………………………………………………………………

Kapott-e pénzintézettől, vagy munkáltatótól lakáscélú támogatást, hitelt stb.?

Pénzintézettől igényelt hitel összege: …………………………… Ft.

Lakáscélú állami támogatás összege: …………………………… Ft.

Munkáltatói kölcsön összege: …………………………… Ft.

Saját megtakarítás összege: …………………………… Ft.

Igényelt önkormányzati támogatás összege: …………………………… Ft.

A kérelem indokolása:

(olyan szempontok felsorolása, amelyet az igény elbírálása kapcsán fontosnak tart.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nyilatkozat:

Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Hozzájárulunk, hogy személyi adatainkban Dorog Város Képviselő-testületének tagjai, valamint nem képviselő bizottsági tagok és az ügyintéző feldolgozás céljából beletekinthetnek.

D o r o g, 20….......................................

…………………………………………… …………………………………………

igénylő házastársa (élettársa)

NYILATKOZAT

Alulírottak a kölcsönigénlyő(k) részére folyósított önkormányzati kamatmentes kölcsön erejéig készfizető kezességet vállalunk:

1.)

Név :…................................................................................................................................

Születési név:…………………………………………………………………………………….

Anyja neve:….....................................................................................................................

Születési hely, idő:….........................................................................................................

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………….

Adóazonosító jele:……………………………………………………………………………….

Állampolgársága: …………………………………………………………………………..……

2.)

Név :…................................................................................................................................

Születési név:…………………………………………………………………………………….

Anyja neve:….....................................................................................................................

Születési hely, idő:….........................................................................................................

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………….

Adóazonosító jele:………………………………………………………………………………

Állampolgársága: …………………………………………………………………………..……

Dorog, 20………………………………………

1.)………………………………………. 2.)………………………………………..

aláírás aláírás

Jövedelmi adatok

A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:

	A	B	C
1.	A jövedelem típusa	Kérelmező	A családban élő közeli hozzátartozók
2.	Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó, ebből közfoglalkoztatásból származó:
2.
3.	Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.	Táppénz, gyermekgondozási támogatások ………………………………………………………
5.	Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.	Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.	Egyéb jövedelem
8.	Összes jövedelem

Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.

A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-8. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.

Vagyoni adatok

(a kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók vagyona)

Rész

SZEMÉLYI ADATOK

Kérelmező neve: .......................................................................................................................

születési helye és ideje: ............................................................................................................

anyja neve: ..............................................................................................................................

lakcíme: ....................................................................................................................................

Rész

NYILATKOZAT A JÖVEDELEMRŐL^[3]

A kérelmező utolsó havi összes jövedelme: ........................... Ft

jövedelem típusa	összege
	Ft
	Ft
	Ft
	Ft
	Ft

Rész

VAGYONI NYILATKOZAT

A) Ingatlanok

a) címe: .......................................város/község ........................................út/utca ...............hsz.
b) címe: ...................................... város/község .........................................út/utca ........... hsz.

a) címe: .............................................város/község ....................................út/utca ........... hsz.

a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):................................................

a) megnevezése:......................................................................................................................

a) személygépkocsi: ...............................................típus ........................................rendszám
b) egyéb jármű: .....................................................................................................................

a) .........................................................megnevezés ....................................... azonosító adat
b) ........................................................megnevezés ....................................... azonosító adat
c) ........................................................megnevezés ........................................ azonosító adat

5. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:
.....................................pénzintézet .....................betétkönyv száma ......................... összeg

			A szerződés (követelés)
A pénzkövetelés jogcíme	A kötelezett neve, lakcíme	A követelés összege	kelte	lejárati ideje

8. Más, a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege kétszeresét meghaladó értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér havi összege tízszeresét meghaladja:
........................................................ megnevezés .......................................azonosító adat
GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT
Gazdasági társaságban (ideértve az állami tulajdoni részesedéssel működő gazdálkodó szervezetet is) fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:

1. cégbejegyzés száma:
....................................................................................................................................................

2. gazdasági társaság neve:
....................................................................................................................................................

3. székhelye:
....................................................................................................................................................

4. az érdekeltség formája^[4]:
...................................................................................................................................................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezéskori aránya: ………………………………………………%

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ...........................................................................%

7. nyereségből való részesedése: ………………………………………………………………%

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége:
....................................................................................................................................................
Dátum: …………………………………….
……………………………………….. ………………………………………..
igénylő házastárs (élettárs)
Megjegyzés:

4. melléklet 4.melléklet

hulladékszállítási díjfizetési kötelezettség alóli kedvezmény iránti kérelem

Dorog Város Polgármesteri Hivatala
Érk.szám:	Érk. napja:
Ügyint.:	db.mell.

KÉRELEM

hulladékszállítási díjfizetési kötelezettség alóli kedvezmény iránt

Kérem, hogy részemre hulladékszállítási díjfizetés alól kedvezményt biztosítani szíveskedjenek.

A) Kérelmező adatai: Kérem olvashatóan kitölteni !

Név (leánykori is):…................................................................................................................

Anyja neve:…...........................................................................................................................

Születési hely, idő:…...............................................................................................................

Családi állapota: nős, férjezett, hajadon, nőtlen, elvált, özvegy

Szolgáltatási címe (lakcím) :…................................................................................................

Szerződésben foglalt hulladékszállítási edény űrtartalma: …............................................

KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI*:

	N é v	Szül. hely, idő	rokoni kapcs.
1.null
2.null
3.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és a fenti lakcímen a jelen kérelemben beírt személyek laknak.

Tudomásul veszem, hogy a közszolgáltatás iránti kedvezmény az egy és kétfős háztartásban élő 70. életévet betöltött személyekre vonatkozik.

Továbbá tudomásul veszem, hogy a háztartásban bejelentettekről – az 1993. évi III. tv. 24. § (3) bek. alapján – a szociális hatáskört gyakorló szerv az ellátásra való jogosultság megállapítása, ill. ellenőrzése céljából adatot kérhet a polgárok személyi adatait és lakcímét nyilvántartó szervtől.

D o r o g, 20….......................................

…..............................................

Kérelmező aláírása

5. melléklet 5.melléklet

bölcsődei ellátás igénybevételére irányuló kérelem

KÉRELEM/ADATLAP BÖLCSŐDEI FELVÉTELHEZ

Személyi adatok:

A gyermek neve:………………………………………………………………………………...

Születési helye, ideje:……………………………………………………………………………

TAJ száma: ………………………………………………………………………………………

Állampolgársága:………………………………………………………………………………..

Bejelentett lakóhelye:……………………………………………………………………………

Tartózkodási helye:……………………………………………………………………………...

Van-e a gyermeknek valamilyen tartós betegsége: igen nem

Jogosultak-e rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre? igen nem

Hány kiskorú gyermeket nevelnek a családban? 1 2 3/vagy több

Anyja neve:……………………………………………………………………………………...

leánykori neve:………………………………………………………………………….

foglalkozása:……………………………………………………………………………..

munkahelye:……………………………………………………………………………...

telefonszáma:…………………………………………………………………………….

Apja neve:……………………………………………………………………………………….

foglalkozása:………………………………………………………………………………

munkahelye:……………………………………………………………………………….

telefonszáma:……………………………………………………………………………...

Törvényes képviselő neve:………………………………………………………………………

bejelentett lakóhelye:……………………………………………………………………...

Milyen okból kéri a bölcsődei elhelyezést? (a megfelelő választ kérjük aláhúzni!)

- a szülők munkavégzése

- a szülők betegsége

- a szülő egyedülállóként neveli a gyermeket, és időszakonként nem tudja biztosítani a gyermek ellátását

- a szülő szociális helyzete miatt nem tudja biztosítani a gyermek napközbeni ellátását (igazolást kérjük mellékelni!)

- az anya GYES-en van, de mellette munkát vállal

- az anya felsőoktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója

- a családban három, vagy több gyermeket nevelnek, és az adott gyermek után más ellátást (GYED, GYES) nem folyósítanak a család számára

- a szülő munkaerőpiaci részvételt elősegítő programban, képzésben vesz részt

- egyéb ok:………………………………………………………………………………...

............................................................................................................................

A bölcsődei felvétel indokát megfelelő igazolásokkal (munkáltatói igazolás, javaslattevő: gyermekjóléti szolgálat, gyermekorvos, pedagógiai szakszolgálat stb.) alátámasztani szíveskedjék!

Mikortól kéri a bölcsődei elhelyezést? .....................................................................................

Szülői nyilatkozat:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a kérelemben szereplő adatokat a bölcsőde nyilvántartásában szerepeltesse.

Dorog, 20……………………………………

……………………………………………………

szülő/törvényes képviselő aláírása

[1] Minden esetben a jövedelem közterhekkel csökkentett összegét kell bevallani.

[2] Tag, kültag, beltag, tulajdonos, részvényes.

[3] Minden esetben a jövedelem közterhekkel csökkentett összegét kell bevallani.

[4] Tag, kültag, beltag, tulajdonos, részvényes.