Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelete
a települési támogatások helyi szabályairól szóló 6/2015. (II. 26.) önkormányzati rendelet módosításáról
Hatályos: 2023. 01. 01- 2023. 01. 01
Debrecen Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelete
2023.01.01.
a következőket rendeli el:
(E rendelet alkalmazásában:
5. Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet különösen:)
„n) kiskorút, vagy 18. életévét betöltött, nappali rendszerű oktatás keretében iskolában, szakképző intézményben tanuló gyermekét egyedül nevelő személynek, vagy annak, aki a családok támogatásról szóló törvény szerint legalább három gyermek után, illetve figyelembevételével részesül családi pótlékban (nagycsaládos) rendkívüli kiadása jelentkezik az iskolához kapcsolódóan (szalagtűző, ballagás).”
(E rendelet alkalmazásában:
6. Időszakosan bekövetkező, vagy tartósan fennálló létfenntartást veszélyeztető helyzet különösen:)
„b) krónikus betegség miatt bekövetkezett, a kérelem benyújtását megelőző két hónapon belüli gyógyintézeti (kórházi, szanatóriumi ápolás), vagy szakorvosi kezelés,”
(A lakásfenntartási támogatás iránti kérelemhez csatolni kell:)
„e) a kérelmező (mint szerződő) nevén szereplő és az általa lakott ingatlan címére kiállított, 3 hónapnál nem régebbi azon közszolgáltatói számlát, amelynek megfizetéséhez igénylik a támogatást,”
„(1) A
18. § (1) bekezdésében foglalt feltételeknek megfelelő jogosultaknak iskolakezdési támogatás állapítható meg, feltéve, hogy a család legalább egy nappali oktatás rendje szerint tanulmányokat folytató 18. életévét be nem töltött gyermeket nevel. Az iskolakezdési támogatás összege minden, a nappali oktatás rendje szerint tanulmányokat folytató kiskorú gyermek után 9.600 Ft.”
„(1) A jegyző a hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj megfizetéséhez támogatást állapít meg annak a kérelmezőnek, aki egyedül, vagy kizárólag házastársával, élettársával, bejegyzett élettársával, szülőjével, 70. életévét betöltött gyermekével, kiskorú gyermekével, fogyatékossági támogatásban vagy emelt összegű családi pótlékban részesülő egyenesági hozzátartozójával, vagy testvérével él közös háztartásban és a lakást kizárólag az előzőekben felsorolt személyek használják, valamint közszolgáltatási díj tartozásuk a közszolgáltatónál nincs feltéve, hogy a kérelmező
a) a 70. életévét betöltötte és a háztartásában élők egy főre számított havi jövedelme nem haladja meg a 112.500.- Ft-ot,
b) a 70. életévet betöltötte, egyedülélő vagy egyedülálló és a havi jövedelme nem haladja meg a 149.500.- Ft-ot,
c) a 75. életévét betöltötte,
és a kérelmező életvitelszerűen abban a lakásban él, amelyre a támogatást kérelmezte.”
5. § Az R. 25. §‑a a következő (4) bekezdéssel egészül ki:
„(4) A fürdőbelépő pótlására a határozat kézhezvételétől számított 15 napon belül van lehetőség, amennyiben igénybevételre még egyetlen alkalommal sem került sor. Pótlás esetén a korábban kiadott fürdőbelépő a szolgáltatónál letiltásra kerül. „
1. 1. §‑ában az „által a” szövegrész helyébe az „által nyújtott” szöveg,
2. 4. § (2) bekezdésében a „48. § (1) bekezdésében” szövegrész helyébe a „48. §‑ában” szöveg,
3. 7. § (1) bekezdésében az „a 88.800 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 106.600 Ft-ot” szöveg, az „egyedülélő vagy egyedülálló” szövegrész helyébe az „egyedülélő” szöveg, az „a 100.200 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 120.200 Ft-ot” szöveg,
4. 7. § (3) bekezdésében a „9.000 Ft/hó,” szövegrész helyébe a „10.800 Ft/hó,” szöveg, a „10.000 Ft/hó.” szövegrész helyébe a „12.000 Ft/hó.” szöveg,
5. 7. § (5) bekezdésében a „(szén, tűzifa, olaj)” szövegrész helyébe a „(tűzifa)” szöveg, a „(20q tűzifa)” szövegrész helyébe a „(25q tűzifa)” szöveg, a „10q–10q” szövegrész helyébe a „15q és 10q” szöveg,
6. 12. § (3) bekezdésében az „a 62.900 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 75.500 Ft-ot” szöveg, az „a 71.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 85.600 Ft-ot” szöveg, az „a 84.500 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 101.400 Ft-ot” szöveg, az „a 75.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 90.400 Ft-ot” szöveg, az „a 82.900 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 99.500 Ft-ot” szöveg, az „a 95.000 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 114.000 Ft-ot” szöveg,
7. 1
8. 18. § (1) bekezdésében a „az 56.100 Ft-ot” szövegrész helyébe a 67.300 Ft-ot” szöveg, az „a 74.300 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 89.200 Ft-ot” szöveg,
9. 20. § (1) bekezdésében az „a 68.900 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 82.700 Ft-ot” szöveg, az „a 88.800 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 106.600 Ft-ot” szöveg,
10. 20. § (2) bekezdésében a „100.000 Ft” szövegrész helyébe a „120.000 Ft” szöveg, az „a 100.200 Ft-ot” szövegrész helyébe az „a 120.200 Ft-ot” szöveg,
11. 2
14. 21. § (1) bekezdésében az „a 80.300 Ft-ot,” szövegrész helyébe az „a 96.400 Ft-ot” szöveg, az „a 88.800 Ft-ot.” szövegrész helyébe az „a 106.600 Ft-ot.” szöveg
lép.
9. § Ez a rendelet 2023. január 1. napján lép hatályba
1. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Háztartás:
egyszemélyes háztartásban lakik
többszemélyes háztartásban lakik
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Háztartás: Az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Kérelem indokolása: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Jogosultság esetén, a támogatást az alábbi szolgáltatóhoz kérem megállapítani:
_______________________________________________________________________________________________
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
A háztartásban az egy főre számított havi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
...............................................
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együtt élő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
2. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név is/: ________________________________________________
(Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): 
Születési helye: ___________________________ Anyja neve:______________________________
Születési idő: _________ év ____________________ hónap _______ nap
Korábban viselt neve: ____________________________________________________
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________________________
3./ Lakcímkártyán szereplő
____________________________________utca________sz.________em.________ajtó
____________________________________utca________sz.________em.________ajtó
*Értesítést és utalást lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszám: _______________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
*A megfelelő rész aláhúzandó
A KÉRELMEZŐ HÁZTARTÁSÁBAN LAKÓK ADATAI
Háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Lakás vagy lakásként használt nem lakáscélú helyiség nagysága _______m2
FENNÁLLÓ TARTOZÁS TÍPUSAI
(Kérjük azokat a tartozás típusokat megjelölni, amelyekre az adósságcsökkentési támogatást kéri)
áramdíjtartozás _________________Ft
távhő-szolgáltatási díjtartozás _________________Ft
víz- és csatornahasználati díjtartozás _________________Ft
szemétszállítási díjtartozás _________________Ft AKSD Kft. / DHK Kft. / NHKV Zrt.
lakbérhátralék _________________Ft
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Táppénz, gyermekgondozási támogatások (pl. családi pótlék, GYES, GYET) |
|
|
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
Kormányhivatal által folyósított ellátások (pl. aktív korúak ellátása, ápolási díj, álláskeresési ellátás) |
|
|
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi jövedelem a háztartásban: ……….……………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Vállalom
az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének, az önrésznek a megfizetését, valamint
az adósságcsökkentési támogatás ideje alatt – DMJV Család- és Gyermekjóléti Központjának területileg illetékes telephelyénél – nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
______________________________
kérelmező aláírása
I. A kérelmező személyes adatai
Neve: ............................................................................................................................
Születési neve: .............................................................................................................
Anyja neve: ..................................................................................................................
Születési hely, év, hó, nap: ..........................................................................................
Lakóhely: .....................................................................................................................
Tartózkodási hely: .......................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................
II. A kérelmező és a háztartásában lakók vagyona
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca .......... hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat):
- címe: ........................................ város/község ........................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- vagy épületrész-tulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése .................................... (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs),
- címe: ........................................... város/község ......................... út/utca ............. hsz.,
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat):
- megnevezése: ......................................................................................................................
- címe: ........................................... város/község ....................... út/utca ............ hsz., (pontos cím hiányában: ...................... helyrajzi szám),
- alapterülete: ........... m2,
- tulajdoni hányad: ...........................,
- a szerzés ideje: ................ év.
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények:
................................ (pl. haszonélvezet, jelzálogjog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom).
Gépjármű adatai:
a) személygépkocsi: ................................................................ típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn:
igen nem
(a megfelelő aláhúzandó).
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:
................................................................................................. típus .................. rendszám
a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ..............................................................................
Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok:
................................................................................. (pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog).
1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy
a) fizetési számlával nem rendelkezem vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együttélő közeli hozzátartozóm
a) fizetési számlával nem rendelkezik vagy
b) az alábbi fizetési számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: ................................................................................................
fizetési számla száma: ..............................................................................................................
fizetési számlán kezelt összeg ..................................................................................................
3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a fizetési számlán kezelt összeg tekintetében.
4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: 20........ év .............................. hó ......... nap
_____________________________
aláírás
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy vele együttélő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
** Becsült forgalmi értékként a gépjármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.”
3. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA*
- pénzbeli időszaki támogatás,
- pénzbeli eseti támogatás.
* A megfelelő rész aláhúzandó
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em.______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………..
6./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN: (a megfelelő aláhúzandó)
- hármas vagy többes ikrek születése
- betegség
Egyéb ok: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell minden olyan okirat másolatot (elemi kár esetén tűzoltóság vagy katasztrófavédelem által kiadott jegyzőkönyv, 3-as vagy többes iker születése esetén születési anyakönyvi kivonat, kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat, stb.), amely igazolja a kérelem okaként megjelölt létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
4. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
TEMETÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………..
6./ A temetést szerződésben vállalta végrendelet kötelezi
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
Az elhunyt neve / születési név / ________________________________________________
Születési helye: _________________________ Anyja neve: ___________________________
Születési idő: __________ év _________________ hónap _________ nap
Lakóhely: __________________________________________________ helység
________________________________ utca ___________ sz. __________ em. ________ ajtó
Elhalálozás helye, ideje: ______________________, _______ év ________ hónap ____ nap
Halotti anyakönyvi kivonat egyedi elektronikus anyakönyvi azonosítója:
Rokoni kapcsolat: ________________________________________________
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell
- az eredeti temetési számlát, amely a temetési kellékeket és a temetési szolgáltatást tartalmazza,
- halotti anyakönyvi kivonat fénymásolatát.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
_____________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
5. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
GYÓGYSZERTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
(A gyorsabb ügyintézés érdekében szíveskedjen megadni!)
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A kérelemhez csatolni kell a gyógyszertárban beárazott eredeti recepte(ke)t.
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
A kérelemhez csatolni kell a kérelmező, valamint a családban lakó hozzátartozók jövedelem igazolását, erről szóló nyilatkozatát, a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozóan.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell :
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
6. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
KELENGYETÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………..
6./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - főbérlő - bérlő -
családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A szülést közvetlenül megelőzően rendelkezett-e munkaviszonnyal, vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonnyal*: igen nem
Ha rendelkezett, az utolsó munkáltatójának neve:___________________________________________________________________________
Az utolsó munkáltatója kifizető hely-e*: igen nem
* A megfelelő rész aláhúzandó
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
g. |
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell:
Az anya részéről:
- a szülés napjától folyósított terhességi gyermekágyi segélyj havi nettó összegéről szóló igazolást,
- amennyiben a munkáltató társadalombiztosítási kifizetőhely is az igazolást a munkáltató adja ki,
- amennyiben a munkáltató nem kifizetőhely úgy az igazolást a Hajdú-Bihar Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől kell kérni.
Házastárs, élettárs, bejegyzett élettárs részéről:
- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni az anya részére a szülést megelőzően folyósított havi rendszeres jövedelmet (munkaviszonyból, vállalkozásból származó jövedelem, táppénz, önkormányzat vagy állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások).
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
7. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
HULLADÉKGAZDÁLKODÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ/FELÜLVIZSGÁLATI ADATLAP
1./ Kérelmező neve (születési név is)_____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíj havi összege: ___________________________Ft
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
Lakóhelye: ______________________________________________helység
________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
________________________________utca________sz.________em.________ajtó
4. Házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs neve (születési név is) _________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/:
Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
Nyugdíj havi összege: ___________________________Ft
Lakóhelye: ___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Telefonszám:____________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
Kérelmem benyújtása előtt korábban, más lakcímen hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjtámogatásban
* - részesültem Debrecen,_____________________________________lakcímen
- nem részesültem.
* megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI
Név, és születési név is |
Családi állapota
rokoni kapcsolat |
Születési idő
TAJ szám |
Anyja neve |
1. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
2. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
3. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
4. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
5. |
|
....év..............hó.....nap
|
|
Közös háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20_____év_______hó_______nap________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa kérelmező aláírása bejegyzett élettársa aláírása
A kérelemhez csatolni kell:
- Amennyiben fogyatékkal élő egyenes ági hozzátartozó is él a háztartásban, fogyatékossági támogatásra vagy emelt összegű családi pótlékra való jogosultságról szóló igazolást.
- Közös képviselő igazolása a gyűjtőedényt közösen használók esetében az adott ingatlanra eső közszolgáltatási díj összegéről.
- Egyéni gyűjtőedényt használó kérelmezők esetében a közszolgáltató által, a kérelem benyújtását megelőző utolsó negyedévben kibocsátott számla, valamint a számla kiegyenlítését igazoló bizonylat (csekk, folyószámla kivonat) másolatát.
Az ügyfelet – amennyiben kéri – tájékoztatni kell az eljárás megindításáról.
Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges.
(közös képviselő tölti ki)
Hivatalosan igazolom, hogy kérelmezőt/házastársát a ____________________________________
társasház/lakásszövetkezet döntése alapján 20___________ évben az alábbi mértékű hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díjfizetés terheli:
1.
GYŰJTŐEDÉNY MÉRETE |
GYŰJTŐEDÉNY MENNYISÉGE (darab) |
120 liter |
|
240 liter |
|
770 liter |
|
1100 liter |
|
4300 liter |
|
2. Heti ürítési gyakoriság: heti egyszeri
heti kétszeri
(A megfelelő rész aláhúzandó)
3. A társasház teljes: m2: _____
lakásszáma: _____
lakók száma: _____
(Kizárólag az a kategória töltendő ki, amely a társasház/szövetkezet döntésének megfelelően a közös költség fizetésének alapja.)
4. Kérelmező lakására eső m2 aránya: _____
(Akkor szükséges kitölteni, ha a társasház/szövetkezet tulajdoni hányad arányosan határozta meg a közös költség fizetésének módját.)
5. Kérelmező lakására eső hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj összege: 20____évi___________Ft.
20 …évben, havonta: Ft.
6. Nevezettnek hulladékgazdálkodási közszolgáltatási díj tartozása
van nincs
(A megfelelő rész aláhúzandó)
Debrecen, 20_____év___________hó_____nap.
_______________________________ Aláírás
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK JÖVEDELMÉRE VONATKOZÓ ADATLAP
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások |
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
6. |
Egyéb jövedelem |
|
|
7. |
Összes jövedelem |
|
|
A háztartásban az egy főre számított havi jövedelem: …………………………..Ft/hó.*
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell a háztartás valamennyi tagjára vonatkozóan:
- a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított nyugdíj havi összegéről szóló igazolást (nyugdíjszelvényt vagy folyószámla kivonat másolatát) valamint a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött nyugdíjas összesítő másolatát.
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
__________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
8. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
A NAGYERDEI GYÓGYFÜRDŐ VAGY A KEREKESTELEPI STRANDFÜRDŐ
(65. életévüket betöltött személyek részére)
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
* A szolgáltatást a Nagyerdei Gyógyfürdőben vagy
a Kerekestelepi Strandfürdőben
kívánom igénybe venni. ( A fürdőbelépő csak az egyik helyszínen használható fel!)
* A megfelelő rész aláhúzandó
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___év_________hó____nap.
_________________________________ kérelmező aláírása”
9. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP
(A kérelem előterjeszthető július 1. napjától október 31. napjáig!)
1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________
/Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/
Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________
Születési idő: _____év ________________hónap _______ nap
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező
hontalan, menekültként, oltalmazottként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt
4./ Lakcímkártyán szereplő
_________________________________utca________sz.________em.______ajtó
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó
*Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
*A megfelelő rész aláhúzandó
Telefonszám:___________________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
5./ Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlára kéri): ……………………..……………………………………………………………………………
A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:…………………………………………………………..
6./ Oktatási intézmény neve, címe, ahol a gyermek tanul (több gyermek esetén valamennyit fel kell tüntetni).
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK OKA KÜLÖNÖSEN:
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
A háztartás tagjainak jövedelme
|
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
g. |
1. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Táppénz, gyermekgondozási támogatások |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Egyéb jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Összes jövedelem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
A kérelemhez csatolni kell 16. életévét betöltött gyermek/ek esetén nappali tagozatos tanulói jogviszonyról szóló igazolást.
A kérelemhez csatolni kell:
- a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást,
- a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, a NAV által kiadott jövedelemigazolást,
- ösztöndíjra vonatkozóan a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló igazolást.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap
___________________________________ ______________________________
kérelmező házastársa/élettársa/ kérelmező aláírása”
bejegyzett élettársa aláírása
10. melléklet a 34/2022. (XI. 17.) önkormányzati rendelethez
Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750
SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP / FELÜLVIZSGÁLATI LAP
önkormányzati lakás bérleti jogára pályázó / önkormányzati lakás bérleti jogával rendelkező bérlő részére
1./ Kérelmező neve /születési név is/: ____________________________________________________
(Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):
Születési helye: ______________________ Anyja neve: _______________________________
Születési idő: ___________ év ____________________ hónap _______ nap
Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:
2./ * Állampolgársága: magyar
bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert
Státuszt elismerő határozat száma: ____________________________
3./ Családi állapota:
egyedülálló
házastársával / élettársával él együtt*
4./ A kérelem beadásának oka:
önkormányzati tulajdonú lakás bérleti jogára pályázik (pályázó)
önkormányzati tulajdonú lakás bérleti jogával rendelkezik (bérlő)
5./ Együtt költöző (együtt lakó) személyek száma: ______ fő
6./ Lakóhelye: ____________________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
Tartózkodási helye: ____________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em.________ajtó
* Értesítést lakóhelyemre tartózkodási helyemre kérem.
Telefonszáma: _________________________
Az eljárás során keletkezett döntést személyesen kívánom átvenni: igen nem
Az átvétel lehetőségéről SMS-ben történik értesítés, mely alapján 3 munkanapon belül a Szociális Osztály ügyfélszolgálatán ügyfélfogadási időben vehető át a döntés.
7./ * Az ingatlanban tartózkodás jogcíme: tulajdonos - haszonélvező - bérlő - családtag -
szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb: ____________________
* A megfelelő rész aláhúzandó
8./ * A kérelmező és a vele együtt költöző (együtt lakó) személy(ek) lakható ingatlan
tulajdonjogával / haszonélvezeti jogával / bérleti jogával
rendelkezik nem rendelkezik.
Amennyiben rendelkezik/rendelkeznek, az ingatlan(ok) helye, címe, helyrajzi száma:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
* Az ingatlan(ok) haszonélvezeti joggal terhelt(ek): igen nem
* A megfelelő rész aláhúzandó
AZ EGYÜTT KÖLTÖZŐ (EGYÜTT LAKÓ) SZEMÉLYEK ADATAI
A jövedelem típusai |
Kérelmező jövedelme |
Az együtt költözők / együtt lakók jövedelme |
|
|
a. |
b. |
c. |
d. |
e. |
f. |
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Táppénz, gyermekgondozási támogatások (pl. családi pótlék, GYES, GYET) |
|
|
|
|
|
|
|
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások |
|
|
|
|
|
|
|
Kormányhivatal által folyósított ellátások (pl. aktív korúak ellátása, ápolási díj, álláskeresési ellátás) |
|
|
|
|
|
|
|
Egyéb jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Összes jövedelem |
|
|
|
|
|
|
|
Egy főre jutó havi jövedelem: ………………..…………..Ft/hó.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló
1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül.
Debrecen, __________ év ______________________ hó _____ nap
________________________________ ________________________________
kérelmező aláírása házastárs / élettárs aláírása
___________________________ ___________________________
együtt költöző / együtt lakó személy aláírása együtt költöző / együtt lakó személy aláírása
___________________________ ___________________________
együtt költöző / együtt lakó személy aláírása együtt költöző / együtt lakó személy aláírása”
__________________________________helység
___________________________________helység
____________________________________________helység
____________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
__________________________________helység
___________________________________helység
