Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona:
Ingatlanok

Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat)

címe: (település neve)

út/utca:

házszám:

alapterülete: (m2)

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje: (év)

becsült forgalmi érték: (Ft)
becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

haszonélvezeti joggal terhelt (a megfelelő aláhúzandó)

IGEN NEM

Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat)

címe: (település neve)

út/utca:

házszám:

alapterülete: (m2)

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje: (év)

becsült forgalmi érték: (Ft)
becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat):

megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):

címe: (település neve)

út/utca:

házszám:

alapterülete: (m2)

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje: (év)

becsült forgalmi érték: (Ft)
becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.

Termőföldtulajdon (vagy állandó használat)

megnevezése:

címe: (település neve)

út/utca:

házszám:

alapterülete: (m2)

tulajdoni hányad:

a szerzés ideje: (év)

becsült forgalmi érték: (Ft)
becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni

Egyéb vagyontárgyak

Személygépkocsi

típus:

rendszám:

szerzés ideje:

becsült forgalmi érték: (Ft.)
becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni

Tehergépjármű, autóbusz

típus:

rendszám:

szerzés ideje:

becsült forgalmi érték: (Ft.)
becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni

Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez

Kelt: Csajág, 20 év, hó, nap

…………………………………….

aláírás

Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Telefonszám:

E-mail:

Állampolgársága:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt /letelepedett, vagy
- menekült, oltalmazott, hontalan.

Kérelmezővel közös háztartásban élők száma: (fő)

Név:

Születési hely, idő

Anyja neve:

TAJ

Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma (fő)

aki után fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma (fő):

Jövedelmi adatok
a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa:

Kérelmező:

A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem:

Összes jövedelem:

Lakásviszonyok

A támogatással érintett lakás nagysága: (m2)

A lakásban tartózkodás jogcíme:

Nyilatkozatok

A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre:
(a megfelelő rész aláhúzandó)

IGEN NEM

Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:

Tájékoztatás:
A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
-életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó-és tartózkodási hellyel is rendelkezik)


-a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Csajág, 20 év, hó, nap

kérelmező aláírása

a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.

Csajág, 20 év, hó, nap

kérelmező aláírása

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Állampolgársága:

Telefonszám:

Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodási jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt/letelepedett, vagy
- menekült/oltalmazott/hontalan

A megállapítás jogcímére vonatkozó adatok (kérjük X-el jelölje be, melyik jogcímre kéri)

- a 18. életévet betöltött tartósan beteg hozzátartozó ápolásához, gondozásához

- a gyógyszerkiadások viseléséhez

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

A kérelmező családi körülménye:
(megfelelő válasz aláhúzandó)

- egyedül élő
- nem egyedül élő

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
A kérelmező családjában, a kérelmező azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma (fő):

Közeli hozzátartozó neve (születési neve)

Anyja neve

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

Társadalombiztosítási Azonosító Jele

Családi kapcsolat megnevezése

Jövedelmi adatok
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa

Kérelmező

A családban élő közeli hozzátartozók

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

ebből közfoglalkoztatásból származó

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

Járási hivatal által folyósított ellátások

Egyéb jövedelem

Összes jövedelem

Kijelentem, hogy

- életvitelszerűen a lakóhelyemen/ a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik)

- a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdés e alapján a szociális hatásköri gyakorló szerv – A Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességével rendelkező adóigazgatása útján – ellenőrizheti.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

A személye és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kelt: Csajág, 20 év, hó, nap

Kérelmező aláírása:

Nagykorú hozzátartozó aláírása:

A 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozó ápolásához, gondozásához kijelentem, hogy

- kereső tevékenységet nem folytatok.

- nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok.

- rendszeres pénzellátásban nem részesülök.

- az ápolási tevékenységet lakóhelyemen/tartózkodási helyemen, az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem (megfelelő rész aláhúzandó)

- köztem és az ápolt között nem áll fenn/fennáll tartási, életjáradéki vagy öröklési szerződés (megfelelő rész aláhúzandó)

Az ápolást végző személy adóazonosító jele:

Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:

Az ápolt személyre vonatkozó adatok:
Személyes adatok

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, idő (év, hó, nap):

Lakóhelye:

Tartózkodási helye:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve:

A törvényes képviselő lakcíme:

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat

- Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze.

- Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Kelt:

Az ápoló aláírása:

Az ápolt vagy törvényes képviselőjének aláírása:

Nyilatkozat

Kijelentem, hogy kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.

Csajág, év hó nap

Kérelmező aláírása:

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Telefonszám:

E-mail:

Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

Fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

Állampolgársága:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt /letelepedett, vagy
- menekült, oltalmazott, hontalan.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

A kérelmező családi körülménye
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- egyedül élő
- nem egyedül élő

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

Kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma (fő)

Közeli hozzátartozó neve (születési neve)

Anyja neve:

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

TAJ száma:

Családi kapcsolat megnevezése:

Jövedelmi adatok
a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa:

Kérelmező:

A családban élő közeli hozzátartozók

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem:

Összes jövedelem:

A megállapítás jogcímére vonatkozó adatok (jelölje, milyen jogcímre kéri a támogatást):

Tájékoztatás:
A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
-életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó-és tartózkodási hellyel is rendelkezik)

-a családban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,


-a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Csajág, 20 év, hó, nap

kérelmező aláírása

a háztartás nagykorú tagjainak aláírása

Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.

Csajág, 20 év, hó, nap

kérelmező aláírása

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési helye, időpontja:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Állampolgársága:

Telefonszám:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodási jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt/letelepedett, vagy
- menekült/oltalmazott/hontalan

Tartásra kötelezett személy:

- Neve:

- Lakóhelye:

- Telefonszáma:

Legközelebbi hozzátartozója (törvényes képviselőjének):

- Neve:

- Lakóhelye:

- Telefonszáma:

Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: (megfelelő rész aláhúzandó)

- alapszolgáltatás
- étkeztetés

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatozó adatok:

Étkeztetés:

Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:

Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:

Az étkezés módja:
(megfelelő rész aláhúzandó)

- elvitellel
- kiszállítással

Dátum:

Ellátást igénybevevő aláírása:

Jövedelemigazolás

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési helye, időpontja:

Lakóhelye:

Tartózkodási helye:

(itt azt a lakcímet kell megadni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám:

Az 1993. évi törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetéséig az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető személy vállalja-e (a rovat kitöltési nem minősül tényleges vállalásnak)

igen –ebben az esetben a jövedelem nyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni

nem

Az ellátási kérelmező személyére vonatkozó jövedelmi adatok:

A jövedelem típusa

Nettó összege

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi tevékenységből származó:

Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem:

ÖSSZES JÖVEDELEM:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam..

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdés e alapján a szociális hatásköri gyakorló szerv – A Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességével rendelkező adóigazgatása útján – ellenőrizheti.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

A személye és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Dátum:

Az ellátást igénybevevő (törvényes képviselő) aláírása:

NYILATKOAZT ALAPSZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRŐL

Alulírott …………………………. (ellátást kérelmező vagy törvényes képviselője) nyilatkozom, hogy a Kérelem benyújtásának időpontjában más szociális ellátást
igénybe veszek/nem veszek igénybe
(megfelelő rész aláhúzandó)

Szolgáltatás típusa

Szolgáltató megnevezése

Igénybevétel kezdete

Szociális étkezés

Házi segítségnyújtás

Jelzőrendszeri házi segítségnyújtás

Közösségi ellátások

Támogató szolgáltatások

Nappali ellátás

Az alábbi szociális alapszolgáltatást veszem igénybe (csak a fentiekben bejelölt „igénybe veszek” válasz esetén kitöltendő

Felhívom figyelmét arra, hogy amennyiben népkonyha, családsegítés, utcai szociális munka, nappali melegedő, falu és tanyagondnoki szolgáltatást, valamint szenvedélybetegek részére nyújtott alacsony küszöbű szolgáltatást vesz igénybe, arról nem kell nyilatkoznia.

Dátum:

Ellátást kérelmező/Törvényes képviselő aláírása:

Étkezési norma (Ft)

Csomagolási költség (Ft)

Rezsiköltség az étkezési norma %-ában

Rezsiköltség (Ft)

Nettó térítési díj (Ft)

Állami támogatás (Ft)

Csökkentett nettó térítési díj (Ft)

ÁFA (27%)

Bruttó térítési díj (Ft)

Kerekítés

Fizetendő Bruttó térítési díj (Ft)

Szociális étkezés ( a nyugdíjmin.250%-a alatt)

650

0

15%

98

748

270

478

129

607

3

610

Szociális étkezés ( a nyugdíjmin.250%-a felett)

650

0

30%

195

845

270

575

155

730

0

730”

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Telefonszám:

E-mail:

Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

Fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

Állampolgársága:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt /letelepedett, vagy
- menekült, oltalmazott, hontalan.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

A kérelmező családi körülménye
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- egyedül élő
- nem egyedül élő

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai

Kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma (fő)

Közeli hozzátartozó neve (születési neve)

Anyja neve:

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

TAJ száma:

Családi kapcsolat megnevezése:

Jövedelmi adatok
a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa:

Kérelmező:

A családban élő közeli hozzátartozók

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem:

Összes jövedelem:

Tájékoztatás:
A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
-életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó-és tartózkodási hellyel is rendelkezik)

-a családban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,


-a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Csajág, 20 év, hó, nap

aláírás

Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.

Csajág, 20 év, hó, nap

……………………………………………..

kérelmező aláírása

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Telefonszám:

E-mail:

Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

Fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

Állampolgársága:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt /letelepedett, vagy
- menekült, oltalmazott, hontalan.

A kérelmező családi körülménye
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- egyedül élő
- nem egyedül élő

Kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma (fő)

Gyermek(ek) adatai, aki(k) után a karácsonyi támogatást kéri:

Név:

Anyja neve:

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

TAJ száma:

Lakóhelye:

Jövedelmi adatok
a kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa:

Kérelmező:

A családban élő közeli hozzátartozók

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
ebből: közfoglalkoztatásból származó:

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem:

Összes jövedelem:

Tájékoztatás:
A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
-életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó-és tartózkodási hellyel is rendelkezik)

-a családban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,


-a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

Csajág, 20 év, hó, nap

aláírás

Nyilatkozat:
Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogáról lemondok.

Csajág, 20 év, hó, nap

……………………………………………..

kérelmező aláírása

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Lakcíme, ahol életvitelszerűen lakik:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

Telefonszám:

E-mail:

Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri:

Fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

Állampolgársága:

A kérelmező idegenrendészeti státusza
(nem magyar állampolgár esetén):
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy
- EU kék kártyával rendelkező, vagy
- bevándorolt /letelepedett, vagy
- menekült, oltalmazott, hontalan.

A kérelmező családi körülménye
(a megfelelő válasz aláhúzandó)

- gyermekét egyedülálló szülőként nevelő
- gyermekét NEM egyedülálló szülőként nevelő

Kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársra/ élettársra vonatkozó adatok:

Neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési hely, év, hó, nap:

Lakóhely:

Tartózkodási hely:

Lakcíme, ahol életvitelszerűen lakik:

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:

A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok:

Név:
(ha eltérő, akkor a születési név is)

Anyja neve:

Születési helye, ideje (év, hó, nap)

TAJ száma:

18. életévét betöltött személy esetén oktatási intézmény neve

Jövedelmi adatok
a kérelmező, valamint házastársa / élettársa és a velük egy háztartásban élő gyermekek havi jövedelme forintban:

A jövedelem típusa:

Kérelmező jövedelme

Házastárs/élettárs
jövedelme

Gyermekek

Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

Egyéb jövedelem különösen a kapott tartásdíj, ösztöndíj…):

A család összes nettó jövedelme:

A család összes nettó jövedelmét csökkentő, fizetett tartásdíj összege:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki): Forint

A beiskolázási támogatást az alábbi gyermekekre tekintettel kérem:

Gyermek neve:

Nevelési-oktatási intézmény neve:

Tájékoztatás:
A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
-életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) (Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó-és tartózkodási hellyel is rendelkezik)

-a családban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek,


-a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító szervet.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a nyilvántartásban szereplő adatoknak az informatikai rendszerben történő felhasználásához.

A kérelemhez csatolandó az iskolalátogatási és a jövedelem igazolás!

Csajág, 20 év, hó, nap

aláírás