1. Személyi adatok

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

1.1.1. Neve: ......................................................................................................................

1.1.2. Születési neve: .......................................................................................................

1.1.3. Anyja neve: .............................................................................................................

1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ........................................................................

1.1.5. □Lakóhelye.................................................................................................................

1.1.6. □Tartózkodási helye:………………………………………………………………

1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...................................................................

1.1.8. Állampolgársága: ....................................................................................................

1.1.9. Telefonszám, e-mail-cím (nem kötelező megadni): ...................................................................

1.1.10. Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):

1.1.11. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:

1.2. A kérelmező családi állapota:

1.2.1. □ egyedülálló,

1.2.2. □ házastársával/élettársával él együtt.

1.3. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén):

1.3.1. □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy

1.3.2. □ EU kék kártyával rendelkező, vagy

1.3.3. □ bevándorolt/letelepedett, vagy

1.3.4. □ menekült/oltalmazott/hontalan.

1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő házastársára/élettársára vonatkozó adatok:

1.4.1. Neve: ....................................................................................................................

1.4.2. Születési neve: ......................................................................................................

1.4.3. Anyja neve: ..........................................................................................................

1.4.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): ......................................................................

1.4.5. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................

1.5. A kérelmezővel azonos lakcímen élő eltartott gyermekek száma összesen: .................. fő.

3. Nyilatkozat

3.1. Tudomásul veszem, hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát.

3.2. Hozzájárulok

3.2.1. a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás, valamint a jogosultság fennállásának ellenőrzése érdekében induló eljárás során történő felhasználásához.

3.2.2. ahhoz, hogy a jogosultság fennállásának ellenőrzéséhez a szociális hatáskört gyakorló szerv megkereséssel forduljon az adóhatósághoz.

3.3. (A kérelmező részéről:)

3.3.1. életvitelszerűen a megadott lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

3.3.2. településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel],

3.3.3. a családomban élő, a jelen kérelemben közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek az enyémmel megegyező lakcímen élnek,

3.3.4. egyedülálló, gyermekét egyedül nevelő törvényes képviselő vagyok (a megfelelő rész aláhúzással jelölendő),

3.3.5. támogatási kérelmet a családban élő másik személy még nem nyújtott be.

3.3.6. ügyfélkapu regisztrációval rendelkezem: □ igen □ nem

3.3.7. hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság az eljárás során elektronikus úton tartson velem kapcsolatot: □ igen □ nem (Csak abban az esetben töltendő, ha a 3.3.6. pontra igen-nel válaszolt)

3.3.8. a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.4. (A kérelmező házastársának/élettársának részéről:) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

3.5. Kelt:

3.6. kérelmező aláírása és nagykorú hozzátartozók aláírása

4. TÁJÉKOZTATÓ

4.1. Évente egy alkalommal élelmiszertámogatás állapítható meg

4.1.1. annak a 65 év feletti kérelmezőnek, akinek a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 130.000 Ft-ot, maximum 80.000 Ft értékig, vagy

4.1.2. annak aki egyedül él, és az egy főre jutó havi jövedelme nem haladja meg a 150.000 Ft-ot, maximum 100.000 Ft értékig,

4.1.3. annak a kérelmezőnek, aki a családjában gyermeket nevel, és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 130.000 Ft-ot, gyermekenként maximum 30.000 Ft értékig, amennyiben gyermekét egyedül neveli és a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a 150.000 Ft-ot, gyermekenként maximum 45.000 Ft értékig.

4.2. A támogatás a tárgyév november hónapjában nyújtható be. E határidő elmulasztása jogvesztő.

4.3. Ugyanazon családban élelmiszertámogatás csak egy jogosultnak állapítható meg.

4.4. A kérelemhez mellékelni kell:

4.4.1. a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét,

4.4.2. a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát (adóbevallással már lezárt időszakot az illetékes NAV által kiadott jövedelemigazolással, a le nem zárt időszakot nyilatkozattal, vagy egyéb hitelt érdemlő módon).”