1. Pályázó

1.1. neve:

1.2. természetes személy

1.2.1. lakcíme:

1.2.2. Születési helye, ideje:

1.3. Gazdasági társaság

1.3.1. székhelye:

1.3.2. cégjegyzékszáma:

1.3.3. adószáma:

1.3.4. képviselőjének neve:

1.4. Egyéb szervezet esetén

1.4.1. Székhelye:

1.4.2. Képviselőjének neve:

1.4.3. Nyilvántartási okirat száma:

1.4.4. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

2. Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény

2.1. 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

2.1.1. nem áll fenn vagy

2.1.2. fennáll az .... pont alapján

2.2. 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség

2.2.1. nem áll fenn vagy

2.2.2. fennáll az .... pont alapján.

3. Az összeférhetetlenség vagy érintettség leírása: ..................................................

4. Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedem: ..................

5. Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményezem.”

1. FŐLAP

1.1. A pályázó adatai

1.1.1. A pályázó neve

1.1.2. A pályázó címe/székhelye:

1.1.3. Pályázó szervezet esetén

1.1.3.1. nyilvántartásba vevő szervezet neve:

1.1.3.2. nyilvántartási okirat száma:

1.1.4. A pályázó adószáma/adóazonosító jele:

1.1.5. Természetes személy esetén születési adatai:

1.2. A pályázat megvalósításáért felelős személy(ek) adatai:

1.2.1. Név:

1.2.2. Cím:

1.2.3. Telefonszám:

1.2.4. E-mail cím:

1.3. A pályázatban megvalósítandó cél (a megvalósítandó célokhoz célonként egy-egy 01. jelű adatlapot kell kitölteni). Az alábbi felsorolásból kiválasztandó a pályázati cél betűjele, melyet a 01. jelű adatlapon fel kell tüntetni: a) civil szervezetek közhasznú tevékenységének segítése, b) civil szervezetek működési kiadásainak támogatása, c) pályázati önerő pótlása, d) helyi rendezvények, fesztiválok lebonyolításának, ünnepségek megrendezésének támogatása, e) helyi hagyományok ápolása, f) egészséges életmód propagálása, terjesztése, szabadidős tevékenység támogatása, g) sporttevékenység támogatása, h) gyermekek táboroztatása, közösségi életre nevelés érdekében programok szervezése, i) a település szempontjából jelentős természeti és épített környezet védelme, megóvása, j) a településen élő rászorultak körében végzett szociális, karitatív tevékenység, esélyegyenlőséget elősegítő programok szervezése, lebonyolítása, k) kiadványok készítése, l) közrend- és vagyonvédelem erősítése.

2. 01. JELŰ ADATLAP (pályázati célonként külön-külön töltendő ki)

2.1. Pályázati cél

2.1.1. A pályázati cél 9/2016. (V. 6.) önkormányzati rendelet szerinti betűjele:

2.1.2. Amennyiben nem besorolható, egyéb cél, annak rövid konkrét megjelölése:

2.1.3. A megvalósítani kívánt program elnevezése, megnevezése:

2.2. Részletes leírás

2.2.1. A megvalósításhoz szükséges pénzügyi fedezet

2.2.1.1. Saját forrás

2.2.1.2. Egyéb forrás

2.2.2. Pályázott összeg

2.3. A megvalósítás

2.3.1. kezdő időpontja, tervezett program dátuma:

2.3.2. A megvalósítás befejezésének várható határideje:

2.4. A pályázott összeg részletezése (költségvetés)

2.5. A pályázó / kérelmet benyújtó egyéb közlendője a programmal kapcsolatban:

3. 02. JELŰ ADATLAP

3.1. Támogatás kifizetéséhez szükséges adatok

3.2. Támogatást kérő számlaszáma, melyre a támogatás folyósítását kéri

3.2.1. Név:

3.2.2. Helység, utca, házszám

3.2.3. Telefon/fax:

3.2.4. A számlavezető pénzintézet pénzforgalmi jelzőszáma:

4. Nyilatkozatok - pályázó / kérelmet benyújtó büntetőjogi felelőssége tudatában nyilatkozik, hogy

4.1. a pályázatban foglalt adatok, információi és dokumentumok teljeskörűek, a valóságnak megfelelnek

4.2. a pályázó civil szervezetnek esedékessé vált és meg nem fizetett köztartozása nincs

4.3. a pályázó szervezet nem áll jogerős végzéssel elrendelt végelszámolás, felszámolás alatt, ellene jogerős végzéssel elrendelt csődeljárás vagy egyéb, a megszüntetésre irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás nincs folyamatban

4.4. a civil szervezet, önszerveződő közösség megfelel a rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek

4.5. a támogatás kérő esetében az Áht. 48/B. §-a szerinti összeférhetetlenség nem áll fenn (Áht. 48/B. § (1) Nem lehet a támogatási jogviszonyban kedvezményezett a) az, aki a támogatási döntést meghozta vagy aki a támogatási döntés meghozatalában döntés-előkészítőként részt vett, b) az, aki a támogatási döntés időpontjában a Kormány tagja, a miniszterelnök politikai igazgatója, államtitkár, közigazgatási államtitkár, helyettes államtitkár, főispán, kormánybiztos, miniszterelnöki megbízott, miniszterelnöki biztos, vármegyei közgyűlés elnöke, főpolgármester, polgármester – az 5000 fő vagy ez alatti lakosságszámú település polgármestere kivételével –, regionális fejlesztési ügynökség vezető tisztségviselője, c) az a) és b) pont szerinti személlyel közös háztartásban élő hozzátartozó, d) - a nyilvánosan működő részvénytársaság kivételével - az a) és b) pont szerinti személy tulajdonában álló gazdasági társaság, e) – az állam, a helyi önkormányzat, illetve a köztestület legalább 50%-os közvetlen vagy közvetett tulajdonában lévő gazdasági társaság, valamint a sportegyesület, a sportszövetség, a polgárőr szervezet és az állam által alapított vagyonkezelő alapítvány és közfeladatot ellátó közérdekű vagyonkezelő alapítvány, valamint azon vagyonkezelő alapítvány és közfeladatot ellátó közérdekű vagyonkezelő alapítvány, amelyhez az állam csatlakozott kivételével – az olyan gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező olyan szervezeti egysége, amelyben az a)–c) pont szerinti személy vezető tisztségviselő, az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, az egyesület, az egyházi jogi személy vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja.

4.6. a civil szervezet, önszerveződő közösség megfelel a rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek.

5. A pályázathoz csatolandó:

6. a civil szervezet (kivéve civil társaság) törvényszéki (Megyei Bíróság) nyilvántartásba vételéről szóló okirat másolata; 2. a civil szervezet hatályos alapszabálya, vagy működési egyéb alapdokumentumának a szervezet vezetője által hitelesített másolata; 3. a pályázat benyújtását megelőző évben benyújtott pénzügyi beszámoló letétbe helyezéséről kiadott bírósági igazolás hitelesített másolata, 4. az 5. melléklet szerinti nyilatkozat a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról”