1. A pályázó

1.1. neve: _________________________________

1.2. székhelyének/lakóhelyének címe: ______(irányítószám) _____________________________________(település) ______________________________(közterület megnevezése, jellege, ennek hiányában helyrajzi szám) ______(házszám) _________(emelet, ajtó)

1.3. azonosító adatai (a pályázó jogállására jellemző adatokat kérjük kitölteni.):

1.3.1. adószáma: _____________________________

1.3.2. adóazonosító jele: _______________________

1.3.3. KSH száma: ____________________________

1.3.4. pénzintézeti számlájának száma: _________________________________________

1.3.5. számláját vezető pénzintézet neve: _______________________________________

1.4. elérhetőségi adatai:

1.4.1. telefonszáma: ___________________

1.4.2. telefaxszáma: ___________________

1.4.3. e-mail címe: ____________________

2. A pályázó képviseletére jogosult személy (amennyiben a pályázó nem természetes személy, vagy a képviseletére mást hatalmaz fel):

2.1. neve: _________________________

2.2. beosztása: _____________________

2.3. telefonszáma: ___________________

2.4. telefaxszáma: ___________________

2.5. e-mail címe: ____________________

3. A pályázat műszaki tartalma (A megfelelő sort, vagy sorokat aláhúzással kell jelölni.)

3.1. Nyílászárók energia-megtakarítást eredményező cseréje abban az esetben, ha a beruházással érintett lakóépület, illetve társasházak, lakásszövetkezeti épületek esetében a lakások fűtési rendszere, valamint annak hőleadói elkülönítetten szabályozhatók, és az energiaköltségek fogyasztással arányos módon történő elszámolása megoldott, illetve abban az esetben, ha a beruházás magában foglalja az előző feltételek teljesítését.

3.2. Az épületek nyári hővédelmének javítása, árnyékoló vagy árnyékvető szerkezetek beépítése. Támogatható minden olyan beavatkozás, mely az épület nyári szoláris terhelését megfelelő mértékben csökkenti anélkül, hogy a téli sugárzási nyereség csökkenne.

3.3. Homlokzatok, födémek, falak, lábazatok, tetőteret határoló szerkezetek hőszigetelése abban az esetben, ha a beruházással érintett ingatlan, illetve a társasházak, lakásszövetkezeti épületek esetén a lakások fűtési rendszere, valamint annak hőleadói elkülönítetten szabályozhatók, és az energiaköltségek fogyasztással arányos módon történő elszámolása megoldott.

3.4. Meglévő hagyományos energiaforrással működtetett fűtési és használati melegvíz rendszerek felújítása, korszerűsítése, átalakítása.

3.5. Hővisszanyerős szellőzési rendszer létesítése.

3.6. A megújuló energiafelhasználás növelése, a hagyományos energiahordozók megújuló energiaforrásokkal való helyettesítése.

4. A tervezett program teljes felújítási költségének pénzügyi adatai (Ha megegyezik a támogatás szempontjából elismerhető bekerülési költséggel, akkor csak az 5. pontot kell kitölteni.)

4.1. teljes bekerülési költség:____________________________________________ Ft

4.2. tervezett saját erő összege:__________________________________________ Ft

4.2.1. saját készpénz__________________________________ Ft

4.2.2. tervezett hitelfelvétel_____________________________ Ft

4.3. állami támogatás:______________________________________ Ft

4.4. pályázott önkormányzati támogatás:_______________________ Ft

4.5. az önkormányzati támogatás aránya:___________________________________ %

5. A tervezett program támogatás szempontjából elismerhető bekerülési költségének pénzügyi adatai

5.1. támogatás szempontjából elismerhető bekerülési költség:__________________ Ft

5.2. tervezett saját erő összege:__________________________________________ Ft

5.2.1. saját készpénz__________________________________ Ft

5.2.2. tervezett hitelfelvétel_____________________________ Ft

5.3. állami támogatás:______________________________________ Ft

5.4. pályázott önkormányzati támogatás:___________________________________ Ft

5.5. az önkormányzati támogatás aránya:___________________________________ %

5.6. az önkormányzati támogatás egy lakásra jutó értéke:______________________ Ft

6. A munkák tervezet kezdése és befejezése

6.1. kezdési időpont:________________ év_____________________ hónap_________ nap

6.2. befejezési időpont:______________ év_____________________ hónap_________ nap

7. Alulírott, mint pályázó/pályázó képviseletére jogosult (a megfelelő aláhúzandó)

7.1. kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek.

7.2. kijelentem, hogy a pályázat szerinti beruházás a pályázat benyújtását megelőzően nem kezdődött meg.

7.3. büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázónak a mai napon az államháztartási törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Ávr.) szerinti, az állami és a székhely, valamint a pályázat megvalósítási helye szerinti önkormányzati adóhatósággal, vámhatósággal, illetékhivatallal, illetve az illetékes társadalombiztosítási szervvel (a továbbiakban együtt: adóhatóság), szemben az azok hatáskörébe tartozó, lejárt köztartozása, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozása nincs, vagy arra az illetékes adóhatóság fizetési könnyítést (részletfizetés, fizetési halasztás) engedélyezett.

7.4. tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a pályázót a köztartozás megfizetéséig a támogatás nem illeti meg, az esetleges támogatások folyósítása az Ávr. szerint felfüggesztésre kerül, illetve az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében –a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon –visszatartásra kerülhet.

7.5. hozzájárulok, hogy a köztartozások – az Áht.-ben és az Ávr-ben foglaltak szerint – figyelemmel kísérése céljából a pályázó adószámát, társadalombiztosítási folyószámlaszámát az Államháztartási Hivatal, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez.

7.6. kötelezettséget vállalok arra, hogy bejelentem, ha a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig a pályázó ellen adósságrendezési eljárás indul.

7.7. tudomásul veszem, hogy támogatás kedvezményezettjének megnevezése, a támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye az Ávr-ben szabályozott módon történő nyilvánosságra hozható.

7.8. kötelezettséget vállalok arra, hogy szerződéskötéskor a pályázó képviseletében hozzájárulok a támogatás forrásául szolgáló előirányzat javára történő azonnali beszedési megbízás megadásához.

7.9. kijelentem, hogy a pályázati támogatás elnyerése esetén a pályázati támogatás felhasználására vonatkozó szabályokat a pályázó megismerte és magára nézve kötelezőnek elismeri.

7.10. hozzájárulok a pályázat szabályszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek által történő ellenőrzéséhez.

8. Kelt: __________________________, _____ év. ______________ hó ___ nap __________________________________ a pályázó aláírása vagy ___________________________________ a pályázó képviseletére jogosult személy aláírása és ha van, bélyegzőlenyomata név: _________________________________ beosztás: _____________________________”